Лечение окклюзирующих заболеваний брюшной аорты (Ао) до сих пор представляет собой трудную хирургическую задачу. Это связано с часто встречающимся мультифокальным атеросклеротическим поражением сосудистого русла у подобных больных [5, 6]. Учитывая, что средний возраст заболевших составляет 50 лет [6], нередки наблюдения сочетания заболеваний Ао с заболеваниями органов брюшной полости (ОБП) и забрюшинного пространства воспалительного, онкологического и другого генеза. При таком сочетанном поражении в последнее время с успехом выполняют симультанные хирургические операции [1—8]. Однако при анализе отечественной и зарубежной литературы нами не было найдено ни одного сообщения, в котором описано хирургическое лечение больного с окклюзией брюшного отдела Ао в условиях острой кишечной непроходимости.
Приводим наше наблюдение.
Больной Н., 50 лет, в марте 2014 г. был оперирован по месту жительства по поводу окклюзии Ао. Операция закончилась лапаротомией ввиду инфраренального поражения Ао. Ранний послеоперационный период осложнился эвентрацией и незаживающей раной. В дальнейшем выполнена операция — наложение вторичных швов на гранулирующую рану передней брюшной стенки. Больной госпитализирован в отделение хирургии аорты УКБ № 1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
При поступлении предъявлял жалобы на эпизодические боли в обеих нижних конечностях, усиливающиеся при физической нагрузке (ходьба до 200 м), онемение и похолодание стоп, периодические боли в животе.
При осмотре выраженные свежие рубцы передней брюшной стенки. Рана в средней части под струпом без признаков нагноения и воспаления.
22.03 выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) ОБП (см. рисунок), при которой обнаружено, что брюшной отдел Ао имеет нормальный ход. Отмечается неравномерное атероматозное и тромботическое утолщение ее стенки. Тотчас у устьев почечных артерий (ПА) определяется тромбоз брюшной Ао, распространяющийся на общие подвздошные артерии. Выявлен субтотальный стеноз устья чревного ствола (ЧС), тромбоз верхней брыжеечной артерии (ВБА) протяженностью 20 мм, нижней брыжеечной артерии (НБА) протяженностью 35 мм. ПА парные, отходят на соответствующем уровне, обычно разветвляются. Контуры, размеры и ход сосудов почек в норме, без выраженной неравномерности диаметра.
С учетом клинической и рентгенологической картины высокой окклюзии инфраренального отдела Ао, обеих подвздошных артерий, ВБА и НБА, значимый стеноз ЧС больному была запланирована операция — бифуркационное аортобедренное протезирование. Однако за сутки до планируемого хирургического лечения больной стал предъявлять жалобы на выраженные боли в животе, задержку стула и газов, обильную рвоту застойным содержимым. При осмотре живот умеренно вздут, напряжен, выслушивается активная перистальтика. При рентгеноскопии выявлены толсто- и тонкокишечные уровни чаш Клойбера.
Учитывая выраженную отрицательную динамику, связанную с острой кишечной непроходимостью, по экстренным показаниям 18.05 больного оперировали.
Выполнена полная срединная релапаротомия с иссечением старого рубца. В брюшной полости выраженный спаечный процесс. Проведен адгезиолизис. Свободной жидкости, фибрина, кишечного содержимого в полости живота пет. Петли тощей и подвздошной кишки раздуты до 5 см, признаков некроза стенок и нарушения микроциркуляции нет. Брыжейка тонкой кишки при пальпации пульсирует. Причиной непроходимости является конгломерат спаек и петель подвздошной кишки на расстоянии 50 см от баугиниевой заслонки. После мобилизации кишка интубирована, эвакуировано более 2 л содержимого зеленого цвета.
Вторым этапом вскрыт задний листок брюшины. Установлено, что в Ао диаметром 18 мм от уровня ПА и дистальнее имеются мягкие тромботические массы. Левая почечная вена мобилизована и взята на держалку. Выделены инфраренальный отдел Ао, устья правой и левой П.А. Наложены зажимы на Ао между ВБА и П.А. Ао пересечена на расстоянии 2 см ниже П.А. Выполнена тромбэктомия из инфраренального отдела Ао, временно пущен кровоток из ПА и Ао. Наложен зажим на Ао ниже ПА с пуском кровотока по почкам. Сформирован проксимальный анастомоз Ао с синтетическим бифуркационным протезом Perouse по типу конец в конец тотчас под устьями ПА непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 4/0. Зажим переложен на протез. Дистальный конец Ао ушит наглухо полипропиленовой нитью 2/0. В типичных местах выделены правая и левая бедренные артерии с несколько утолщенными стенками. Бранши синтетического протеза Ао выведены в раны на бедрах. Последовательно сформированы анастомозы с правой и левой бедренными артериями по типу конец в бок непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 6/0. После пуска кровотока по реконструированным сосудам отмечена отчетливая пульсация на всех уровнях. Контроль гемостаза. Стандартное ушивание раны брюшной стенки.
Ранний послеоперационный период осложнился эпизодом желудочного кровотечения из участка эрозии стенки, купированным консервативными мероприятиями. В удовлетворительном состоянии больной выписан из клиники на 16-е сутки после операции. Через 3 мес больному произведены эндоваскулярная ангиопластика и стентирование ЧС с удовлетворительным результатом.
При наличии сочетанных заболеваний ОБП и брюшного отдела Ао возможно проведение одномоментного планового хирургического лечения. Подобные операции в последнее время все чаще описываются в литературе [2]. Однако нам не удалось найти сообщений о безопасности и целесообразности протезирования брюшной Ао в условиях острого живота. В нашем наблюдении необходимость симультанной операции была безальтернативной. При наличии острой кишечной непроходимости, выраженного спаечного процесса, связанного с предшествующей эксплоративной лапаротомией и эвентрацией, можно было бы ограничиться адгезиолизисом и интубацией кишки. Однако, понимая, что последующая операция на аорте теоретически может проводиться в условиях более выраженного спаечного процесса (высокий риск перфорации кишки с последующей ее резекцией), мы приняли решение в пользу одномоментной операции. Хотелось бы поделиться некоторыми выводами и пригласить коллег к дискуссии на страницах журнала по этой проблеме.
1. Операции на Ао, особенно в юкста- и супраренальном ее отделе, целесообразно проводить только в специализированном стационаре, где имеется опыт выполнения подобных вмешательств, для исключения возможности эксплоративной лапаротомии.
2. Если при ревизии ОБП нет явных признаков наличия инфекции в брюшной полости, а план операции исключает вскрытие полых органов до протезирования Ао и ушивания заднего листка брюшины, то симультанное хирургическое вмешательство возможно, а в ряде наблюдений безальтернативно.