Карциноидная опухоль легкого — относительно редкое злокачественное новообразование группы нейроэндокринных опухолей. Ее частота составляет 2—5% всех злокачественных новообразований трахеи, бронхов, легкого [4, 9]. Согласно классификации ВОЗ (1999 г.), выделяют два варианта карциноида легких — типичный и атипичный. Основными морфологическими критериями дифференциальной диагностики типичного карциноида являются количество митозов менее 2 в полях зрения, уровень Ki-67 менее 2% и отсутствие некрозов [16]. Типичный карциноид отличается невысокой частотой регионарного метастазирования (не более 3,0%) и хорошим прогнозом [1, 4, 9]. При центральной клинико-анатомической форме опухоли преобладает эндобронхиальный (внутрипросветный) рост, что нередко сопровождается нарушением бронхиальной проходимости, развитием воспалительных явлений в паренхиме легкого, а при длительном существовании приводит к ателектазу и формированию необратимых гнойных и фиброзных изменений в соответствующей доле или во всем легком.

Основным методом лечения больных с карциноидом легкого является хирургический, причем приоритет отдают органосохраняющим оперативным вмешательствам в виде лобэктомии, часто с резекцией и пластикой бронхов. При отсутствии перибронхиального компонента возможно выполнение изолированной резекции бронхов с формированием моно- или полибронхиальных анастомозов и сохранением всего легкого. При наличии ножки эндобронхиального типичного карциноида применяют эндоскопическое удаление опухоли с помощью лазера Nd-YAG или аргоноплазменной коагуляции. Показания к этому методу лечения ограничены (узкое основание опухоли, инвазия в пределах слизистого и подслизистого слоев, функциональная полноценность легочной паренхимы) [3, 6].

Торакальное отделение МНИОИ им. П.А. Герцена располагает опытом лечения 298 больных с карциноидом легкого, в том числе типичный карциноид был у 184, атипичный — у 114. Заслуживает внимания, что у 25 больных с карциноидом бронха удалось выполнить изолированную резекцию бронха (ов) с наложением моно- или полибронхиального анастомоза и сохранением всего легкого. Такие операции мы называем «сверхорганосохраняющими». Возраст больных от 19 до 64 лет (в среднем 32,4 года). Мужчин было 10, женщин — 15. Карциноид локализовался в левом главном бронхе у 5 больных, в правом главном у 7, в промежуточном у 7, в устье верхнедолевого бронха справа у 2, в устье верхнедолевого слева у 2, в нижнедолевом бронхе справа у 1 и напротив устья среднедолевого бронха у 1 больного (рис. 1).

У 12 (48%) больных при компьютерно-томографическом исследовании органов грудной клетки выявлены симптомы нарушения бронхиальной проходимости в виде гиповентиляции или ателектаза соответствующей доли легкого. В соответствии с международной классификацией рака легкого по системе TNM седьмого пересмотра опухоли T1aN0M0, IA стадия была установлена у 8 больных, T2aN0M0, IB стадия — у 16, T3N0M0, IIB стадия — у 1 больного. В анамнезе у 18 (72%) больных имелись указания на перенесенную пневмонию, частые обострения хронического бронхита и бронхиальную астму, по поводу чего они неоднократно обращались за медицинской помощью к терапевтам и пульмонологам.

Первым этапом 20 (80%) больным нами было выполнено бронхоскопическое удаление экзофитного компонента опухоли, включавшее в свою очередь также 2 этапа: 1) лазерную коагуляцию в режиме 20—25 Вт с целью тромбоза кровеносных сосудов и уменьшения кровоточивости тканей; 2) удаление основной массы экзофитного компонента опухоли с помощью лазерной деструкции, испарения или тотальной электроэксцизии петлей.

Цели удаления экзофитного компонента опухоли были следующими:

1) реканализация просвета соответствующего бронха с последующей оценкой жизнеспособности легочной ткани при необходимости проведения противовоспалительного лечения;

2) проведение эндобронхиального УЗИ для оценки глубины инвазии опухоли в стенку бронха и перибронхиального компонента;

3) полноценное морфологическое, в том числе иммуногистохимическое, исследование;

4) уточнение локализации основания и распространения опухоли для планирования варианта бронхопластической операции (рис. 2).

Эндобронхиальная ультрасонография выполнена 9 (36,0%) больным для оценки глубины инвазии карциноидной опухоли в стенку бронха и наличия перибронхиального компонента.

Диагноз карциноидной опухоли с уточнением гистологического подтипа (типичный, атипичный) был установлен у всех больных до основного этапа оперативного вмешательства. Типичный карциноид на основании данных морфологического исследования диагностирован у 23 (92%), атипичный — у 2 (8%) больных. Двое больных были оперированы по поводу рецидива карциноида: один — после окончатой резекции левого главного бронха в больнице по месту жительства, другой — через 18 мес после эндоскопического удаления карциноидной опухоли проксимального отдела левого главного бронха в МНИОИ.

При хирургическом лечении больных (второй этап), как правило, использовали боковую торакотомию, в 2 наблюдениях — заднюю торакотомию справа с поднадкостничной резекцией IV ребра. У 1 из 2 последних больных задняя торакотомия была выбрана для выполнения резекции проксимального отдела левого главного бронха (рис. 3). Циркулярная резекция правого главного бронха выполнена в 7 наблюдениях, левого главного — в 5, промежуточного — в 7, верхнедолевого и главного бронхов справа — в 2, верхнедолевого и главного бронхов слева — в 2, нижнедолевого и промежуточного — в 1, среднедолевого и промежуточного — в 1 наблюдении, причем в 7 (28%) наблюдениях были сформированы полибронхиальные анастомозы (рис. 4). Анастомоз формировали с использованием атравматической иглы рассасывающимся шовным материалом (викрил 3/0 или 4/0) отдельными узловыми швами или непрерывным швом (PDS 3/0). Межбронхиальный анастомоз укрывали плевроперикардиальным лоскутом (23 больных) либо лоскутом межреберной мышцы (при использовании заднего доступа). Всем больным выполняли стандартный объем медиастинальной лимфаденэктомии, т. е. удаляли группы лимфатических узлов: № 3 (пресосудистые), № 4 (паратрахеальные), № 5 (субаортальные), № 6 (парааортальные), № 7 (бифуркационные), № 9 (узлы легочной связки) и № 8 (параэзофагеальные) (IASLS, 2009).

Во время операции выполняли контрольную фибробронхоскопию для санации трахеи и бронхов и контроля сформированного межбронхиального анастомоза. В послеоперационном периоде это исследование проводили по показаниям только при наличии рентгенологических признаков возможного нарушения бронхиальной проходимости, а также накануне выписки для контроля состоятельности межбронхиальных анастомозов (рис. 5).

После окончания лечения контрольное обследование проводили каждые 3 мес. Общую выживаемость определяли как период от даты проведения второго этапа хирургического лечения до даты смерти или даты последнего обследования.

После эндоскопического удаления экзофитного компонента опухоли и восстановления бронхиальной проходимости у всех больных удалось купировать воспалительные явления, ликвидировать ателектаз, тем самым подтвердить жизнеспособность легочной ткани и подготовить больных для второго этапа хирургического лечения. У 9 больных, которым выполняли эндобронхиальную ультрасонографию, выявлена инвазия всей толщи стенки бронха, что послужило основанием для осуществления изолированной резекции бронха (ов). После эндоскопического удаления экзофитного компонента опухоли у одного больного возникло кровотечение из основания опухоли, что потребовало выполнения экстренной операции — циркулярной резекции левого главного бронха. Послеоперационные осложнения второго этапа хирургического лечения (резекции бронха) диагностированы у 6 (33,3%) больных: послеоперационная пневмония — у 4, нарушение сердечного ритма (фибрилляция предсердий)  — у 1 и нагноение раны — у 1. Несостоятельности межбронхиального анастомоза не отмечено. Летального исхода также не было. Метастазы во внутригрудных лимфатических узлах при плановом морфологическом исследовании не были выявлены.

Все больные, за исключением одного, живы в сроки от 8 до 276 мес без признаков рецидива и прогрессирования опухолевого процесса. Медиана наблюдения составила 92 мес. Один больной умер в возрасте 56 лет через 8 лет после операции от инфаркта миокарда. Общая 5- и 10-летняя выживаемость составила 100 и 96% соответственно. При эндоскопическом исследовании области межбронхиального анастомоза признаки рубцового сужения отмечены у одного больного через 10 мес после операции, по поводу чего ему проведены сеансы эндоскопического лечения с хорошим результатом.

Основным методом лечения больных с карциноидом трахеи и бронхов остается хирургический. Прогноз зависит от гистологического типа карциноида. Так, при типичном карциноиде 5- и 10-летняя выживаемость составляет 87—100 и 85—93,0% соответственно, при атипичном карциноиде прогноз значительно хуже: 5-летняя выживаемость составляет от 40 до 77%, 10-летняя — около 50% [1, 2, 4, 5, 7—14]. С учетом преимущественной локализации опухоли в просвете крупных бронхов в большинстве наблюдений возможно удаление пораженной доли с одним из многочисленных вариантов бронхопластики, подробно описанных в литературе [1, 2]. Типичный карциноид отличается низким потенциалом злокачественности и невысокой частотой метастазирования в регионарные лимфатические узлы, что оправдывает выполнение «сверхорганосохраняющих» оперативных вмешательств в виде изолированной резекции бронха (ов) с опухолью при сохранении всей паренхимы легкого, тем более с учетом молодого возраста больных и необходимости их последующей социальной адаптации. Изолированная резекция бронха (ов) — относительно редкая операция в торакальной хирургии. Лишь немногие авторы обладают опытом более 10 операций, что объясняет настороженное отношение к ним торакальных хирургов [2, 4, 15].

Отношение к подобным операциям неоднозначно по нескольким причинам: 1) техническая сложность (особенно при формировании полибронхиальных анастомозов); 2) необходимость тщательного предоперационного обследования и планирования операции; 3) кажущаяся сомнительной онкологическая радикальность.

Мы всегда выполняем изолированную резекцию бронха со стандартным объемом медиастинальной лимфаденэктомии, который без труда осуществим при препаровке элементов корня доли/легкого как этап подготовки к бронхопластике. По нашему мнению, после наложения межбронхиальных анастомозов линию швов целесообразно укрывать плеврожировым или выкроенным из межреберной мышцы лоскутом на сосудистой ножке для профилактики несостоятельности швов и формирования бронхиальной фистулы. Мы не зафиксировали признаков несостоятельности швов межбронхиального анастомоза ни у одного больного.

Важным этапом является тщательная предоперационная подготовка к изолированной резекции бронха (ов) при наличии воспалительных изменений в потенциально сохраняемой легочной ткани. Наш опыт двухэтапного хирургического лечения с эндоскопическим удалением экзофитного компонента опухоли позволил купировать воспалительные изменения у всех больных, уточнить степень дифференцировки и глубину инвазии опухоли, а также тщательно планировать вариант реконструкции бронхов в зависимости от локализации основания опухоли. У всех больных инвазия опухоли в хрящ или за пределы стенки бронха не позволила ограничиться только эндоскопическим удалением опухоли. Тем не менее В.В. Соколов и соавт. [3] обладают опытом эндоскопического лечения при карциноиде бронха у 21 больного с благоприятными отдаленными результатами.

Отдаленные результаты изолированной резекции бронха с сохранением всей легочной паренхимы хорошие. В отдаленном периоде умер только один больной от причин, не связанных с опухолевым процессом. Признаков рецидива заболевания мы также не отметили в сроки наблюдения свыше 10 лет. Наши данные полностью совпадают с результатами, полученными K. Nowak и соавт. [15], которые после изолированной резекции бронха по поводу карциноида у 13 больных отметили 100% 5-летнюю выживаемость со средним сроком наблюдения 6,5 года. Только у одного больного выявлен рецидив (tumourlet — «опухолька») через 5 лет в контралатеральном легком после изолированной резекции бронха с атипичным карциноидом, по поводу чего проведено эндоскопическое лечение.

Таким образом, изолированная резекция бронха (ов) с формированием моно- или полибронхиального анастомоза, особенно при локализации опухоли в главном бронхе, является альтернативой пневмонэктомии и не уступает по эффективности резекционным вариантам операций.

Хирургическое лечение больных с типичным карциноидом бронха (эндоскопическое удаление +изолированная резекция бронха) позволяет при строгом соблюдении показаний сохранить всю паренхиму легкого без ущерба для радикальности оперативного вмешательства.