Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Пикин О.В.

ФГБУ "МНИОИ им. П.А. Герцена" Минздрава России

Трахтенберг А.Х.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий

Соколов В.В.

Военная медицинская часть, Голицыно, Московская область, Россия, Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, Москва, Россия

Рябов А.Б.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, филиал ФГБУ НМИЦ радиологии Минздрава России, Москва, Россия

Телегина Л.В.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий

Колбанов К.И.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий

Амиралиев А.М.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Минздрава России

Глушко В.А.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Минздрава России

Хирургическое лечение при карциноиде бронха с сохранением всего легкого

Авторы:

Пикин О.В., Трахтенберг А.Х., Соколов В.В., Рябов А.Б., Телегина Л.В., Колбанов К.И., Амиралиев А.М., Глушко В.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(3): 19‑25

Просмотров: 1660

Загрузок: 33

Как цитировать:

Пикин О.В., Трахтенберг А.Х., Соколов В.В., Рябов А.Б., Телегина Л.В., Колбанов К.И., Амиралиев А.М., Глушко В.А. Хирургическое лечение при карциноиде бронха с сохранением всего легкого. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(3):19‑25.
Pikin OV, Trakhtenberg AKh, Sokolov VV, Ryabov AB, Telegina LV, Kolbanov KI, Amiraliyev AM, Glushko VA. Lung-preserving surgical treatment of patients with bronchial carcinoid. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2015;(3):19‑25. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2015319-25

?>

Введение

Карциноидная опухоль легкого — относительно редкое злокачественное новообразование группы нейроэндокринных опухолей. Ее частота составляет 2—5% всех злокачественных новообразований трахеи, бронхов, легкого [4, 9]. Согласно классификации ВОЗ (1999 г.), выделяют два варианта карциноида легких — типичный и атипичный. Основными морфологическими критериями дифференциальной диагностики типичного карциноида являются количество митозов менее 2 в полях зрения, уровень Ki-67 менее 2% и отсутствие некрозов [16]. Типичный карциноид отличается невысокой частотой регионарного метастазирования (не более 3,0%) и хорошим прогнозом [1, 4, 9]. При центральной клинико-анатомической форме опухоли преобладает эндобронхиальный (внутрипросветный) рост, что нередко сопровождается нарушением бронхиальной проходимости, развитием воспалительных явлений в паренхиме легкого, а при длительном существовании приводит к ателектазу и формированию необратимых гнойных и фиброзных изменений в соответствующей доле или во всем легком.

Основным методом лечения больных с карциноидом легкого является хирургический, причем приоритет отдают органосохраняющим оперативным вмешательствам в виде лобэктомии, часто с резекцией и пластикой бронхов. При отсутствии перибронхиального компонента возможно выполнение изолированной резекции бронхов с формированием моно- или полибронхиальных анастомозов и сохранением всего легкого. При наличии ножки эндобронхиального типичного карциноида применяют эндоскопическое удаление опухоли с помощью лазера Nd-YAG или аргоноплазменной коагуляции. Показания к этому методу лечения ограничены (узкое основание опухоли, инвазия в пределах слизистого и подслизистого слоев, функциональная полноценность легочной паренхимы) [3, 6].

Материал и методы

Торакальное отделение МНИОИ им. П.А. Герцена располагает опытом лечения 298 больных с карциноидом легкого, в том числе типичный карциноид был у 184, атипичный — у 114. Заслуживает внимания, что у 25 больных с карциноидом бронха удалось выполнить изолированную резекцию бронха (ов) с наложением моно- или полибронхиального анастомоза и сохранением всего легкого. Такие операции мы называем «сверхорганосохраняющими». Возраст больных от 19 до 64 лет (в среднем 32,4 года). Мужчин было 10, женщин — 15. Карциноид локализовался в левом главном бронхе у 5 больных, в правом главном у 7, в промежуточном у 7, в устье верхнедолевого бронха справа у 2, в устье верхнедолевого слева у 2, в нижнедолевом бронхе справа у 1 и напротив устья среднедолевого бронха у 1 больного (рис. 1).

Рис. 1. Схема локализации карциноидов в бронхах. Цифрами указано число больных.

У 12 (48%) больных при компьютерно-томографическом исследовании органов грудной клетки выявлены симптомы нарушения бронхиальной проходимости в виде гиповентиляции или ателектаза соответствующей доли легкого. В соответствии с международной классификацией рака легкого по системе TNM седьмого пересмотра опухоли T1aN0M0, IA стадия была установлена у 8 больных, T2aN0M0, IB стадия — у 16, T3N0M0, IIB стадия — у 1 больного. В анамнезе у 18 (72%) больных имелись указания на перенесенную пневмонию, частые обострения хронического бронхита и бронхиальную астму, по поводу чего они неоднократно обращались за медицинской помощью к терапевтам и пульмонологам.

Первым этапом 20 (80%) больным нами было выполнено бронхоскопическое удаление экзофитного компонента опухоли, включавшее в свою очередь также 2 этапа: 1) лазерную коагуляцию в режиме 20—25 Вт с целью тромбоза кровеносных сосудов и уменьшения кровоточивости тканей; 2) удаление основной массы экзофитного компонента опухоли с помощью лазерной деструкции, испарения или тотальной электроэксцизии петлей.

Цели удаления экзофитного компонента опухоли были следующими:

1) реканализация просвета соответствующего бронха с последующей оценкой жизнеспособности легочной ткани при необходимости проведения противовоспалительного лечения;

2) проведение эндобронхиального УЗИ для оценки глубины инвазии опухоли в стенку бронха и перибронхиального компонента;

3) полноценное морфологическое, в том числе иммуногистохимическое, исследование;

4) уточнение локализации основания и распространения опухоли для планирования варианта бронхопластической операции (рис. 2).

Рис. 2. Этапы эндоскопического удаления экзофитного компонента карциноидной опухоли правого главного бронха. а — экзофитная опухоль правого главного бронха; б — удаление опухоли с помощью аргоноплазменной коагуляции; в — коагуляция основания опухоли; г — вид бронхиальной стенки после удаления экзофитного компонента.

Эндобронхиальная ультрасонография выполнена 9 (36,0%) больным для оценки глубины инвазии карциноидной опухоли в стенку бронха и наличия перибронхиального компонента.

Диагноз карциноидной опухоли с уточнением гистологического подтипа (типичный, атипичный) был установлен у всех больных до основного этапа оперативного вмешательства. Типичный карциноид на основании данных морфологического исследования диагностирован у 23 (92%), атипичный — у 2 (8%) больных. Двое больных были оперированы по поводу рецидива карциноида: один — после окончатой резекции левого главного бронха в больнице по месту жительства, другой — через 18 мес после эндоскопического удаления карциноидной опухоли проксимального отдела левого главного бронха в МНИОИ.

При хирургическом лечении больных (второй этап), как правило, использовали боковую торакотомию, в 2 наблюдениях — заднюю торакотомию справа с поднадкостничной резекцией IV ребра. У 1 из 2 последних больных задняя торакотомия была выбрана для выполнения резекции проксимального отдела левого главного бронха (рис. 3). Циркулярная резекция правого главного бронха выполнена в 7 наблюдениях, левого главного — в 5, промежуточного — в 7, верхнедолевого и главного бронхов справа — в 2, верхнедолевого и главного бронхов слева — в 2, нижнедолевого и промежуточного — в 1, среднедолевого и промежуточного — в 1 наблюдении, причем в 7 (28%) наблюдениях были сформированы полибронхиальные анастомозы (рис. 4). Анастомоз формировали с использованием атравматической иглы рассасывающимся шовным материалом (викрил 3/0 или 4/0) отдельными узловыми швами или непрерывным швом (PDS 3/0). Межбронхиальный анастомоз укрывали плевроперикардиальным лоскутом (23 больных) либо лоскутом межреберной мышцы (при использовании заднего доступа). Всем больным выполняли стандартный объем медиастинальной лимфаденэктомии, т. е. удаляли группы лимфатических узлов: № 3 (пресосудистые), № 4 (паратрахеальные), № 5 (субаортальные), № 6 (парааортальные), № 7 (бифуркационные), № 9 (узлы легочной связки) и № 8 (параэзофагеальные) (IASLS, 2009).

Рис. 3. Изолированная резекция левого главного бронха из правостороннего заднего доступа. а — компьютерная томограмма органов грудной клетки (в проксимальном отделе левого главного бронха экзофитная опухоль); б — правосторонний задний доступ (положение больного на операционном столе); в — задняя торакотомия справа (выделены и взяты на держалки трахея, правый и левый главные бронхи); г — межбронхиальный анастомоз сформирован (линия анастомоза указана стрелкой).

Рис. 4. Изолированная резекция правого главного бронха с формированием полибронхиального анастомоза. а — компьютерная томограмма органов грудной клетки (в правом главном бронхе экзофитная опухоль); б — боковая торакотомия справа (выделены и взяты на держалки правый главный, промежуточный и верхнедолевой бронхи); в — правый главный бронх резецирован (видны просветы правого главного, промежуточного и верхнедолевого бронхов); г — формирование полибронхиального анастомоза между правым главным, промежуточным и верхнедолевым бронхами.

Во время операции выполняли контрольную фибробронхоскопию для санации трахеи и бронхов и контроля сформированного межбронхиального анастомоза. В послеоперационном периоде это исследование проводили по показаниям только при наличии рентгенологических признаков возможного нарушения бронхиальной проходимости, а также накануне выписки для контроля состоятельности межбронхиальных анастомозов (рис. 5).

Рис. 5. Эндофотография межбронхиального анастомоза после циркулярной резекции левого главного бронха (первичное заживление).

После окончания лечения контрольное обследование проводили каждые 3 мес. Общую выживаемость определяли как период от даты проведения второго этапа хирургического лечения до даты смерти или даты последнего обследования.

Результаты

После эндоскопического удаления экзофитного компонента опухоли и восстановления бронхиальной проходимости у всех больных удалось купировать воспалительные явления, ликвидировать ателектаз, тем самым подтвердить жизнеспособность легочной ткани и подготовить больных для второго этапа хирургического лечения. У 9 больных, которым выполняли эндобронхиальную ультрасонографию, выявлена инвазия всей толщи стенки бронха, что послужило основанием для осуществления изолированной резекции бронха (ов). После эндоскопического удаления экзофитного компонента опухоли у одного больного возникло кровотечение из основания опухоли, что потребовало выполнения экстренной операции — циркулярной резекции левого главного бронха. Послеоперационные осложнения второго этапа хирургического лечения (резекции бронха) диагностированы у 6 (33,3%) больных: послеоперационная пневмония — у 4, нарушение сердечного ритма (фибрилляция предсердий)  — у 1 и нагноение раны — у 1. Несостоятельности межбронхиального анастомоза не отмечено. Летального исхода также не было. Метастазы во внутригрудных лимфатических узлах при плановом морфологическом исследовании не были выявлены.

Все больные, за исключением одного, живы в сроки от 8 до 276 мес без признаков рецидива и прогрессирования опухолевого процесса. Медиана наблюдения составила 92 мес. Один больной умер в возрасте 56 лет через 8 лет после операции от инфаркта миокарда. Общая 5- и 10-летняя выживаемость составила 100 и 96% соответственно. При эндоскопическом исследовании области межбронхиального анастомоза признаки рубцового сужения отмечены у одного больного через 10 мес после операции, по поводу чего ему проведены сеансы эндоскопического лечения с хорошим результатом.

Обсуждение

Основным методом лечения больных с карциноидом трахеи и бронхов остается хирургический. Прогноз зависит от гистологического типа карциноида. Так, при типичном карциноиде 5- и 10-летняя выживаемость составляет 87—100 и 85—93,0% соответственно, при атипичном карциноиде прогноз значительно хуже: 5-летняя выживаемость составляет от 40 до 77%, 10-летняя — около 50% [1, 2, 4, 5, 7—14]. С учетом преимущественной локализации опухоли в просвете крупных бронхов в большинстве наблюдений возможно удаление пораженной доли с одним из многочисленных вариантов бронхопластики, подробно описанных в литературе [1, 2]. Типичный карциноид отличается низким потенциалом злокачественности и невысокой частотой метастазирования в регионарные лимфатические узлы, что оправдывает выполнение «сверхорганосохраняющих» оперативных вмешательств в виде изолированной резекции бронха (ов) с опухолью при сохранении всей паренхимы легкого, тем более с учетом молодого возраста больных и необходимости их последующей социальной адаптации. Изолированная резекция бронха (ов) — относительно редкая операция в торакальной хирургии. Лишь немногие авторы обладают опытом более 10 операций, что объясняет настороженное отношение к ним торакальных хирургов [2, 4, 15].

Отношение к подобным операциям неоднозначно по нескольким причинам: 1) техническая сложность (особенно при формировании полибронхиальных анастомозов); 2) необходимость тщательного предоперационного обследования и планирования операции; 3) кажущаяся сомнительной онкологическая радикальность.

Мы всегда выполняем изолированную резекцию бронха со стандартным объемом медиастинальной лимфаденэктомии, который без труда осуществим при препаровке элементов корня доли/легкого как этап подготовки к бронхопластике. По нашему мнению, после наложения межбронхиальных анастомозов линию швов целесообразно укрывать плеврожировым или выкроенным из межреберной мышцы лоскутом на сосудистой ножке для профилактики несостоятельности швов и формирования бронхиальной фистулы. Мы не зафиксировали признаков несостоятельности швов межбронхиального анастомоза ни у одного больного.

Важным этапом является тщательная предоперационная подготовка к изолированной резекции бронха (ов) при наличии воспалительных изменений в потенциально сохраняемой легочной ткани. Наш опыт двухэтапного хирургического лечения с эндоскопическим удалением экзофитного компонента опухоли позволил купировать воспалительные изменения у всех больных, уточнить степень дифференцировки и глубину инвазии опухоли, а также тщательно планировать вариант реконструкции бронхов в зависимости от локализации основания опухоли. У всех больных инвазия опухоли в хрящ или за пределы стенки бронха не позволила ограничиться только эндоскопическим удалением опухоли. Тем не менее В.В. Соколов и соавт. [3] обладают опытом эндоскопического лечения при карциноиде бронха у 21 больного с благоприятными отдаленными результатами.

Отдаленные результаты изолированной резекции бронха с сохранением всей легочной паренхимы хорошие. В отдаленном периоде умер только один больной от причин, не связанных с опухолевым процессом. Признаков рецидива заболевания мы также не отметили в сроки наблюдения свыше 10 лет. Наши данные полностью совпадают с результатами, полученными K. Nowak и соавт. [15], которые после изолированной резекции бронха по поводу карциноида у 13 больных отметили 100% 5-летнюю выживаемость со средним сроком наблюдения 6,5 года. Только у одного больного выявлен рецидив (tumourlet — «опухолька») через 5 лет в контралатеральном легком после изолированной резекции бронха с атипичным карциноидом, по поводу чего проведено эндоскопическое лечение.

Таким образом, изолированная резекция бронха (ов) с формированием моно- или полибронхиального анастомоза, особенно при локализации опухоли в главном бронхе, является альтернативой пневмонэктомии и не уступает по эффективности резекционным вариантам операций.

Хирургическое лечение больных с типичным карциноидом бронха (эндоскопическое удаление +изолированная резекция бронха) позволяет при строгом соблюдении показаний сохранить всю паренхиму легкого без ущерба для радикальности оперативного вмешательства.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail