Введение

Несвоевременное восстановление коронарного кровотока у больных с острым коронарным синдромом приводит к развитию стойких изменений кинетики миокарда в отдаленном периоде вследствие рубцового преобразования. Однако далеко не у всех больных, перенесших инфаркт, пораженный участок миокарда полностью некротизируется. Довольно часто миокард на этом участке имеет мозаичную структуру, в которой чередуются зоны погибшего миокарда и зоны с сохраненными основными физиологическими функциями, но не имеющими признаков механической активности. Именно эти участки жизнеспособного, но ишемизированного миокарда и являются предикторами развития тяжелых осложнений в отдаленном периоде [2, 5].

Исследования показали, что без своевременного восстановления перфузии ишемизированной зоны гибернированный миокард может погибнуть, тогда как восстановление коронарного кровотока у больных этой группы может способствовать улучшению их качества жизни и прогноза заболевания. Доказательством этому является регрессия постинфарктных изменений в сердце, подтвержденная данными эхокардиографии [5, 11, 12, 14].

Сравнительный метаанализ поздней выживаемости больных постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС) после хирургической реваскуляризации миокарда и медикаментозного лечения показал, что при наличии жизнеспособного миокарда в постинфарктной зоне летальность после реваскуляризации значительно ниже по сравнению с таковой в группе больных, получавших только медикаментозное лечение. При этом в группе больных с нежизнеспособным миокардом результаты реваскуляризации были сопоставимы с результатами медикаментозного лечения [4].

Высокая выживаемость больных ПИКС с жизнеспособным миокардом после хирургической реваскуляризации связана не только с обратным ремоделированием левого желудочка, но и с уменьшением частоты фатальных сердечно-сосудистых осложнений [7, 9]. Медикаментозную терапию в такой ситуации следует рассматривать не как самостоятельный метод лечения, а как неотъемлемую часть комплексной схемы помощи больным ПИКС [3].

В настоящее время проходят активные дискуссии по поводу специфичности и чувствительности различных методов определения жизнеспособности миокарда. Большое внимание уделяется методу стресс-эхокардиографии с добутамином, который обладает высокой специфичностью и безопасен для больного, а также экономически выгоден.

Добутамин является мощным агонистом &Bgr;1-рецепторов, его воздействие на α1- и &Bgr;2-рецепторы выражено меньше. В малых дозах (5-10 мкг/кг в

1 мин) он способен повышать сократимость жизнеспособного миокарда без существенного повышения частоты сердечных сокращений. В больших дозах (20-40 мкг/кг в 1 мин) добутамин имитирует физическую нагрузку, увеличивая частоту сердечных сокращений и повышая артериальное давление, что приводит к увеличению потребности миокарда в кислороде. Двухфазный ответ в виде увеличения систолического прироста при использовании малых доз добутамина и ухудшения сократимости миокарда при высоких дозах из-за несоответствия между доставкой кислорода и потребностью в нем позволяет отнести добутаминовую стресс-эхокардиографию к специфичным методам определения жизнеспособного миокарда [10].

Сопоставление результатов стресс-эхокардио­графии с добутамином и перфузионной сцинтиграфии у больных после успешной реваскуляризации миокарда свидетельствует о примерно одинаковой чувствительности методов - 74-94 и 89-100% соответственно. Однако специфичность радионуклидных методов ниже (40-55%) по сравнению со специфичностью стресс-эхокардиографии (77-95%) [6, 8].

"Золотым стандартом" для оценки жизнеспособности миокарда принято считать позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) с ¹⁸F-деокси­глюкозой, позволяющую получать информацию о метаболизме глюкозы в гипоперфузируемой зоне миокарда [15]. В отечественной практике применение ПЭТ ограничено экономическими причинами.

Несмотря на то что метод стресс-эхокардио­графии с добутамином используется в мире с начала 90-х годов XX века, он остается невостребованным в клинической практике большинства лечебных учреждений России, а больных ПИКС направляют на реваскуляризацию миокарда только на основании данных коронарографии без определения жизнеспособности миокарда.

Цель настоящей работы явилось определение роли и прогностической значимости оценки жизнеспособности миокарда с помощью стресс-эхокардио­графии с добутамином в комплексном алгоритме лечения больных ПИКС, а также эффективности и целесообразности эндоваскулярных вмешательств у этой категории больных.

Материал и методы

В период с января 2012 г. по май 2014 г. в Центре сердечно-сосудистой патологии ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко проведено проспективное исследование, в которое были отобраны 147 больных ПИКС. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом Центральной клинической больницы №2 им. Н.А. Семашко.

Критерии включения больных в исследование: стенокардия II-III функционального класса (ФК) по классификации CCS (Canadian Cardiovascular Society), документальное подтверждение наличия ишемии миокарда по данным нагрузочных тестов, окклюзия или субтотальный стеноз одной или нескольких коронарных артерий по данным цифровой ангиографии, наличие сегментов нарушенной локальной сократимости миокарда левого желудочка, подписанное информированное согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения: острый коронарный синдром; стенокардия IV ФК на момент рандомизации; технически невозможное проведение эндоваскулярного вмешательства; многососудистое поражение коронарного русла, при котором SYNTAXscore равен 32 и более; наличие другого хронического заболевания, которое могло бы повлиять на ближайший прогноз; отказ пациента от участия в исследовании.

Согласно представленным критериям, в исследование включен 131 больной. Временной интервал от момента инфаркта до включения в исследование варьировал от 3 до 18 мес (в среднем 8,5±1,4 мес). Всем больным на этапе отбора проводили коронароангиографию, велоэргометрию, трансторакальную эхокардиографию в покое.

Больные были рандомизированы методом конвертов на 2 группы. В 1-й группе (n=77) эндоваскулярные вмешательства на окклюзированных артериях проводили на основании данных нагрузочных тестов и коронарографии. Во 2-й группе (n=54) у больных определяли жизнеспособность миокарда в зонах нарушенной кинетики с последующим выполнением эндоваскулярных вмешательств только на артериях, кровоснабжающих зону жизнеспособного миокарда.

Для оценки жизнеспособности миокарда и динамики локальной кинетики в послеоперационном периоде выполняли стресс-эхокардиографию с добутамином в соответствии со стандартным протоколом, рекомендованным Европейской ассоциацией эхокардиографии [1, 13].

Добутамин ("HEXAL", Германия) вводили с помощью инфузомата с интервалом 3 мин в дозах 5, 10, 20, 40 мг/кг в 1 мин. При ЧСС менее 85%, предельно допустимой по возрасту, и отсутствии критериев прекращения пробы дополнительно после введения максимальной дозы добутамина внутривенно вводили 0,5 мг атропина каждые 2 мин до достижения критериев прекращения теста (максимально до 2 мг атропина в зависимости от массы больного).

Эхокардиографическое изображение записывали исходно в покое и в конце каждой ступени в четырех основных позициях: парастернальной левожелудочковой по длинной и короткой оси, апикальной четырехкамерной и апикальной двухкамерной. На протяжении всего исследования одновременно осуществляли контроль и запись ЭКГ, измерение артериального давления на каждой ступени нагрузки. Пробу прекращали при достижении субмаксимальной физической (электрофизиологической) нагрузки, введении максимально возможной дозы фармакологического препарата, появлении признаков нарушения локальной сократимости в сегментах с исходно неизмененной кинетикой, ухудшении сократимости исходно пораженных сегментов, развитии приступа стенокардии или ее эквивалентов, развитии приступа удушья или выраженной одышки, появлении ишемии миокарда по данным ЭКГ, появлении угрожающих жизни нарушений ритма и проводимости в виде частых политопных, групповых, ранних желудочковых экстрасистол, пароксизмальных нарушений ритма, повышении систолического артериального давления более 230 мм рт. ст. и диастолического артериального давления более 130 мм рт. ст.

Результаты оценивали путем одновременного выведения на экран и сравнения четырех эхокардио­графических изображений, соответствующих каждой ступени нагрузки. Оценку локальной сократимости проводили по 4-балльной шкале 16-сегментарной модели с расчетом индекса нарушения регионарной сократимости.

По клинико-демографическим и ангиографическим показателям группы были сопоставимы между собой (табл. 1 и 2).

Эндоваскулярные вмешательства выполняли на цифровой ангиографической установке Innova 3100^IQ фирмы "General Electric". Визуализацию зон нарушенной локальной кинетики проводили на аппарате Vivid 3 фирмы "General Electric".

Критериями ангиографического успеха стентирования считали кровоток TIMI III, остаточный стеноз в артерии менее 30%, отсутствие признаков диссекции типа D-F согласно классификации NHBLI.

Всем больным была подобрана оптимальная медикаментозная терапия по поводу ишемической болезни сердца: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, бета-блокаторы, статины, антиагрегантные препараты - клопидогрел (плавикс) в дозе 75 мг 1 раз в день, ацетилсалициловая кислота. После эндоваскулярного вмешательства антиагрегантные препараты больные принимали в течение 12 мес.

Оценку нарушения локальной кинетики проводили перед чрескожным коронарным вмешательством (осмотр 1), перед выпиской больного из стационара (осмотр 2) и через 12 мес после операции (осмотр 3).

Ближайшие результаты исследования оценивали по следующим критериям: выживаемость, частота неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений (смерть, инфаркт миокарда - ИМ, экстренные повторные вмешательства), регресс клинических проявлений стенокардии на 2 и более ФК, увеличение толерантности к физической нагрузке, изменение локальной кинетики миокарда.

Отдаленные результаты оценивали по следующим критериям: выживаемость, частота сердечно-сосудистых осложнений (смерть, ИМ, повторные вмешательства), частота рестеноза и тромбоза стента, изменение локальной кинетики миокарда.

Статистический анализ результатов проводили с использованием пакета программ MS Statistica 7.0. Для анализа сопряженности применяли критерий χ2 Пирсона, для оценки достоверности различий между двумя группами - t-критерий, для множественного сравнения - F-критерий и критерий Ньюмена-Кейлса.

Результаты

Всем больным были имплантированы стенты с лекарственным покрытием. Всего имплантировано 208 стентов (среднее количество стентов на одного больного 1,57±0,69); 141 стент в 1-й группе (среднее количество стентов на одного больного 1,8±0,02) и 67 стентов во 2-й группе (среднее количество стентов на одного больного 1,3±0,16) (р<0,05).

Эндоваскулярное вмешательство успешно выполнено у 91,6 и 96,2% больных 1-й и 2-й групп соответственно. У 8 больных технически было невозможно выполнить эндоваскулярное вмешательство, в связи с чем они выведены из исследования. Таким образом, в дальнейшем исследовании принимали участие 123 больных: 71 больной в 1-й группе и

52 больных во 2-й группе.

У всех больных, включенных в исследование, уже к концу периода госпитализации отмечалось клиническое улучшение, проявлявшееся в уменьшении функционального класса стенокардии и увеличении толерантности к физической нагрузке (табл. 3).

Отдаленные результаты через 12 мес были прослежены у всех больных.

В период госпитализации и при дальнейшем динамическом наблюдении в течение 12 мес нами не было зарегистрировано ни одного сердечно-сосудистого осложнения (смерть, ИМ, повторные вмешательства).

Во время заключительного визита (осмотр 3) коронарография выполнена 6 больным в связи с рецидивом стенокардии, 4 (5,6%) из них были из 1-й группы и 2 (3,8%) - из 2-й группы (р<0,05). Учитывая небольшое число больных с рецидивом стенокардии, дальнейшую оценку отдаленных результатов проводили для всех больных, включенных в исследование, не разделяя их на группы.

По данным коронарографии, причиной рецидива стенокардии у 3 больных явилось прогрессирование атеросклеротического процесса в других сегментах стентированных ранее артерий, потребовавшее повторных вмешательств, у 2 других больных причиной рецидива стал поздний тромбоз стента, связанный с заменой оригинальных антиагрегантных препаратов на дженерики, также потребовавший повторного вмешательства. У 1 из 6 больных повторное вмешательство выполняли на стентированном ранее сегменте артерии в связи с развитием рестеноза в стенте.

Таким образом, частота повторных вмешательств на стентированном (целевом) сосуде (target vessel revascularization - TVR) и на стентированном ранее сегменте артерии (target lesion revascularization - TLR) у всех больных, включенных в исследование, составила по 2,4%, частота тромбозов стента, не сопровождающаяся фатальным ИМ, - 1,6%.

В предоперационном периоде с помощью трансторакальной эхокардиографии суммарно было исследовано 1136 сегментов миокарда, из них 770 были с исходным нарушением кинетики. У больных 1-й группы исходно кинетика была нарушена в 469 сегментах, у больных из 2-й группы - в 301 сегменте (табл. 4).

Как видно из представленных данных, динамика восстановления локальной кинетики была более выраженной у больных 2-й группы: количество сегментов с нарушенной кинетикой в 1-й группе уменьшилось на 8,5% ко 2-му осмотру и на 24,5% к 3-му, тогда как во 2-й группе уже к концу госпитализации количество сегментов с нарушением систолической функции сократилось на 15,8%, а к концу периода наблюдения - на 44,6%, т.е. почти вдвое по сравнению с исходными данными (p<0,0001). При этом происходило сокращение количества как гипокинетичных сегментов, так и сегментов с признаками акинеза.

Подобную динамику можно объяснить тем, что во 2-й группе отбор больных изначально предусматривал наличие жизнеспособного миокарда в зоне гибернации, в то время как в 1-ю группу могли входить больные как с жизнеспособным миокардом, так и с уже необратимыми нарушениями кинетики, что еще раз подтверждает эффективность восстановления кровотока в зоне жизнеспособного миокарда.

В результате анализа полученных данных была выявлена сильная положительная корреляция (r=0,58; p<0,05) между длительностью существования постинфарктного кардиосклероза и сроками восстановления сократительной функции миокарда после реваскуляризации: чем меньше времени прошло от момента инфаркта до восстановления коронарного кровотока, тем быстрее происходило улучшение локальной кинетики в зонах гибернированного миокарда (см. рисунок).

Таким образом, эндоваскулярное восстановление коронарного кровотока у больных постинфарктным кардиосклерозом с документально подтвержденной ишемией миокарда и наличием жизнеспособного миокарда является высокоэффективным методом лечения, позволяющим не только уменьшить проявления стенокардии, но и предупредить постинфарктное ремоделирование сердца, развитие сердечной недостаточности и тем самым положительно влиять на отдаленный прогноз заболевания. Оценка жизнеспособности миокарда с помощью стресс-эхокардиографии на дооперационном этапе может рассматриваться как один из главных критериев успешного эндоваскулярного лечения больных постинфарктным кардиосклерозом и должна входить в протокол предоперационной подготовки всех таких больных с целью предотвращения нецелесообразных вмешательств на коронарных артериях, а также повышения эффективности чрескожных коронарных вмешательств.