Российская Федерация, согласно экспертным оценкам ВОЗ, включена в список 22 стран с наибольшим бременем туберкулеза. После периода устойчивого роста до 2006 г. регистрация случаев заболевания туберкулезом находится в состоянии стагнации. Многие зарегистрированные случаи выявляются с большим запозданием. Данные изучения распространенности туберкулеза указывают на существенное число скрытых, атипичных случаев заболевания туберкулезом [2].

Анализ регистрируемой заболеваемости туберкулезом в РФ за последние 5 лет показывает устойчивую тенденцию к снижению (с 85,1 на 100 000 населения в 2008 г. до 68,1 на 100 000 населения в 2012 г.) [3]. В настоящее время можно говорить, что эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в России за последние годы стабилизировалась. Однако изучение некоторых эпидемиологических показателей (число случаев множественной лекарственной устойчивости, заболеваемость туберкулезом среди ВИЧ-инфицированных, заболеваемость в очагах инфекции, появление туберкулеза множественных локализаций) свидетельствует о том, что ситуация по туберкулезу в нашей стране все еще остается напряженной [1, 4]. Приводим наблюдение.

Больная Б., 1989 года рождения, росла и развивалась в соответствии с физиологическими нормами. Наследственный анамнез не отягощен. Туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит и контакты с больными туберкулезом отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает хронический бронхит.

Считает себя больной с января 2012 г., когда начали беспокоить кашель, слабость, периодически возникали боли в правом подреберье. Обратилась к терапевту по месту жительства, назначены антибактериальные препараты широкого спектра действия из группы цефалоспоринов (цефазолин), нитроимидазолов (метронидазол). Получен временный положительный результат.

С марта 2012 г. начали беспокоить частые приступообразные боли в правом подреберье. В мае 2012 г. присоединились боли в эпигастральной области, увеличился объем живота, появились симптомы интоксикации. Обратилась в поликлинику по месту жительства, где при УЗИ органов брюшной полости обнаружен асцит (до 200 мл свободной жидкости в брюшной полости). В июле 2012 г. больная консультирована в онкологическом диспансере по месту жительства. Заподозрены новообразование яичников и вторичные изменения в легких.

В августе 2012 г. в противотуберкулезном диспансере по месту жительства при рентгенологическом исследовании легких предположили наличие очагового туберкулеза правого легкого. При постановке туберкулиновой пробы (диаскин-тест) отмечена положительная реакция (папула 19 мм в диаметре). По данным компьютерной томографии органов грудной клетки выявили многофокусное поражение легочной ткани, расцененное как туберкулез или рак легких. При ультразвуковом и рентгенотомографическом исследовании органов брюшной полости обнаружили асцит (до 600 мл жидкости) и кистозно-солидные образования яичников.

23.08.12 больная обратилась за консультативной помощью в РОНЦ им. Н.Н. Блохина, где проведены пункция плевральной полости (при цитологическом исследовании пунктата обнаружено бесструктурное вещество - детрит), пункция брюшной полости (при цитологическом исследовании обнаружены лимфоциты и гистиоциты). Онкологические заболевания органов грудной и брюшной полости исключены.

02.09 больная обратилась за консультативной помощью в Центральный НИИ туберкулеза с жалобами на боли в правом подреберье, субфебрильную температуру. При компьютерно-томографическом исследовании 13.09 в сегментах верхних долей обоих легких и нижней доли левого легкого выявлены множественные очаги и фокусы. Отмечалось увеличение нижних паратрахеальных групп лимфатических узлов (более 10 мм в диаметре), т.е. имелись рентгенологические признаки формирующихся туберкулом легких.

С целью морфологической верификации диагноза 17.09 под эндотрахеальным наркозом с раздельной интубацией легких произведена боковая миниторакотомия длиной 6 см в четвертом межреберье справа. При ревизии с использованием видеоторакоскопа в SI-SII правого легкого на фоне локального пневмофиброза обнаружено плотное округлое образование до 15 мм в диаметре, в SIII-SIV - мелкие мягкотканные фокусы. Внутригрудные лимфатические узлы не увеличены (до 10 мм в диаметре), мягкоэластической консистенции. Участок легочной ткани SI-SII с патологическим образованием резецирован с помощью аппарата

СОМИ-80. Линия механического шва дополнительно ушита непрерывным швом нитью пролен 4/0 на атравматической игле.

В плевральную полость установлено 2 дренажа, рана грудной стенки ушита. Течение послеоперационного периода без осложнений. Дренажи удалены на 3-и сутки, швы сняты на 12-е сутки.

При гистологическом исследовании операционного препарата образование легкого представлено туберкуломой с трехслойной капсулой. Стенка капсулы с выраженной лимфолейкоцитарной инфильтрацией всех слоев, наличием разрушенных нейтрофилов в казеозных массах. Во внутреннем и наружных слоях в большом количестве имеются гигантские эпителиоидные клетки Пирогова-Лангханса. Ткань легкого с умеренным интерстициальным склерозом, незначительной диффузной лимфоидной инфильтрацией, множественными эпителиоидно-макрофагальными гранулемами различных сроков давности (с казеификацией и склерозом). Другими словами, у больной имелась туберкулома легкого с признаками выраженной реактивации туберкулезного процесса.

При микробиологическом исследовании операционного материала обнаружены микобактерии туберкулеза (МБТ) методом люминесцентной микроскопии (+) и бактериологического посева (Bactec ++), устойчивые к стрептомицину и этамбутолу.

После получения результатов гистологического и микробиологического исследований начат курс противотуберкулезной терапии: изониазид 10% по 5 мл (100 мг) 1 раз в сутки подкожно, рифампицин по 0,45 г на 150 мл физиологического раствора внутривенно капельно 1 раз в сутки, пиразинамид по 500 мг 3 раза в сутки per os, амикацин по 500 мг 2 раза в сутки внутримышечно. Препараты вводили в течение 60 дней на фоне гепатопротекторов (эссенциале форте по 300 мг 3 раза в сутки) и пробиотиков (линекс по 280 мг 3 раза в сутки).

Клинический анализ крови 11.09: Hb 126 г/л, л. 14,1•10⁹/л, п. 10%, с. 83%, лимф. 4%, э. 3%; СОЭ 27 мл/ч. Биохимический анализ крови 12.09: билирубин 7 мкмоль/л, тимоловая проба 2 ед., АЛТ 11 Е/л, АСТ 19 Е/л, холестерин 3,9 ммоль/л, креатинин 62 мкмоль/л, мочевина 3,8 ммоль/л, общий белок 68 г/л.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки через месяц после начатого лечения (18.10) на фоне дисателектаза и участков гиповентиляции в верхнем легочном поле справа отмечаются металлические клипсы, в паракостальной зоне и базальных отделах правого легкого - реакция плевральных листков и небольшое количество выпота.

Клинический анализ крови 10.10: Hb 125 г/л, л. 7,3•10⁹/л, п. 4%, с. 68%, лимф. 21%, э. 2%, СОЭ 30 мл/ч. Биохимический анализ крови 11.10: билирубин 7 мкмоль/л, тимоловая проба 3,1 ед., АЛТ

60 Е/л, АСТ 65 Е/л, холестерин 4,6 ммоль/л, креатинин

72 мкмоль/л, мочевина 2,1 ммоль/л, общий белок 61 г/л. В связи с повышением уровня ферментов поджелудочной железы назначены дезинтоксикационная и инфузионная терапия, гепатопротекторы.

01.10 больная консультирована гинекологом. Из анамнеза установлено, что менструации с 13 лет, через 23-25 дней, по 4-

5 дней, умеренные, безболезненные. Половой жизнью не живет (virgo), гинекологические заболевания отрицает. УЗИ органов малого таза: признаки гиперплазии эндометрия. Хронический двусторонний сальпингит. Воспалительный экссудативный компонент в позадиматочном пространстве (до 100 мл). При УЗИ органов брюшной полости выявлены диффузные изменения поджелудочной железы и множественные кальцинаты в селезенке.

При цитологическом исследовании вагинального отделяемого обнаружены Candida albicans (кандидозный вульвовагинит).

При бактериологическом и молекулярно-генетическом исследованиях менструальной крови 24.10 обнаружена ДНК МБТ (+).

Рекомендованы бактериологическое и молекулярно-генетическое исследования менструальной крови в ноябре-декабре 2012 г., курс противогрибковой терапии, местная санация, наблюдение в динамике. 21.10 проведено цитологическое исследование вагинального отделяемого, при котором выявлена палочковая флора. По данным УЗИ органов малого таза через 2 мес от начала противотуберкулезной терапии определяются признаки спаечного процесса.

С учетом наличия асцита в течение 3 мес, гистологического и микробиологического подтверждения туберкулезного процесса в легких, наличия признаков воспаления внутренних половых органов у больной, не живущей половой жизнью, а также наличия ДНК МБТ в менструальной крови, положительной динамики в виде исчезновения экссудата в полости малого таза и признаков сальпингита на фоне противотуберкулезной терапии установлен диагноз: туберкулез женских половых органов.

Курс противотуберкулезной терапии больная перенесла удовлетворительно. На фоне лечения исчезли симптомы интоксикации, боли в правом подреберье и эпигастральной области, нормализовались показатели клинического анализа крови 12.11 (Hb 129 г/л, л. 10,1•10⁹/л, п. 2%, с. 64%, лимф. 27%, э. 2%; СОЭ 10 мл/ч), биохимического анализа крови 09.11 (билирубин 9 мкмоль/л, тимоловая проба 2,4 ед., АЛТ 27 Е/л, АСТ 30 Е/л, холестерин 5 ммоль/л, креатинин 61 мкмоль/л, мочевина 1,9 ммоль/л, общий белок 79 г/л), в многократных микробиологических и молекулярно-генетических исследованиях мокроты и менструальной крови МБТ не обнаружены. 10.12 больная выписана из терапевтического отделения

ЦНИИТ для продолжения лечения по месту жительства. Диагноз: множественные туберкуломы легких. Состояние после резекции SI-SII правого легкого. Туберкулез женских половых органов.

В 2013-2014 гг. больная проходила контрольные осмотры у фтизиатра и гинеколога в ЦНИИТ. При компьютерно-томографическом исследовании 04.03.14 в верхних прикорневых отделах правого легкого в проекции металлического шва имеются послеоперационные уплотнения. Отмечается выраженное рассасывание очагов в верхних отделах обоих легких и в нижней доле слева. Выявляется уменьшение размеров паратрахеальных лимфатических узлов и рассасывание выпота в правой плевральной полости. При ультразвуковом исследовании органов малого таза данных, свидетельствующих о воспалении внутренних половых органов, нет. Спаечный процесс в малом тазу.

Это клиническое наблюдение демонстрирует трудности в диагностике туберкулеза множественных локализаций. Диагностика усложняется из-за наличия асцита в брюшной полости, противоречивых заключений рентгенотомографического исследования органов грудной и брюшной полости, которые сводились к подозрению на онкологическое заболевание. В результате верификация диагноза заняла длительный промежуток времени (с января по сентябрь 2012 г.). В течение 9 мес состояние больной ухудшилось, что проявилось нарастанием симптомов интоксикации, увеличением объема асцитической жидкости в брюшной полости, ухудшением психологического статуса.

В подобных наблюдениях, когда проводится дифференциальная диагностика между онкологическим заболеванием и туберкулезным процессом, необходимо как можно быстрее произвести гистологическую и микробиологическую верификацию. Проведенная резекция сегментов верхней доли легкого, гистологическое описание туберкулом с признаками активации туберкулезного процесса, микробиологическое и молекулярно-генетическое обнаружение Micobacterium tuberculosis в операционном материале и менструальной крови позволили максимально быстро установить правильный диагноз и провести эффективное лечение.