Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Волынчик Е.П.

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Большаков Л.В.

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского, РАМН, Москва

Богомолова Н.С.

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского, РАМН, Москва

Кузнецова С.М.

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Клиническая и бактериологическая характеристика инфекционно-воспалительных осложнений у больных после родственной трансплантации почки

Авторы:

Волынчик Е.П., Большаков Л.В., Богомолова Н.С., Кузнецова С.М.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(8): 37‑42

Просмотров: 536

Загрузок: 8

Как цитировать:

Волынчик Е.П., Большаков Л.В., Богомолова Н.С., Кузнецова С.М. Клиническая и бактериологическая характеристика инфекционно-воспалительных осложнений у больных после родственной трансплантации почки. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(8):37‑42.
Volynchik EP, Bol'shakov LV, Bogomolova NS, Kuznetsova SM. Clinical and bacteriological characteristic of infectious purulent complications in patients after related renal transplantation. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2014;(8):37‑42. (In Russ.).

?>

Введение

Трансплантация почки является методом выбора при лечении больных хронической почечной недостаточностью в терминальной стадии (ХПН). Эта операция улучшает качество жизни больных. Несмотря на достигнутые результаты при трансплантации почки, в клинической трансплантологии остается ряд серьезных проблем. Одной из таких проблем являются инфекционно-воспалительные осложнения, возникающие в раннем послеоперационном периоде и отрицательно влияющие на функцию почечного трансплантата и его выживаемость. Развивающиеся в раннем послеоперационном периоде инфекционно-воспалительные осложнения, наряду с острым канальцевым (тубулярным) некрозом пересаженной почки, урологическими осложнениями, лимфоцеле, вирусной инфекцией и др. во многом определяют ближайшие и отдаленные результаты трансплантации почки [2, 12].

Совершенствование иммуносупрессии, улучшение хирургической техники, применение новых поколений антимикробных препаратов, введение медикаментозной профилактики ряда инфекций за последние полтора десятилетия способствовали заметному сокращению количества инфекционных осложнений после трансплантации органов [1, 5, 10]. Инфекционно-воспалительные осложнения все-таки остаются серьезной проблемой и приобретают еще большую актуальность ввиду роста резистентности нозокомиальной флоры из-за необходимости частого назначения антибиотиков у больных, ожидающих трансплантацию почки и находящихся на перитонеальном и гемодиализе [15]. Однако следует отметить, что у авторов нет единого мнения в отношении длительности антибактериальной терапии. Так, R. de Souza и соавт. [17] считают, что лечение путем пролонгирования антибактериальной терапии ведет к росту резистентности микрофлоры.

E. El Amari и соавт. считают, что следует ограничить применение антибиотиков при бессимптомной бактериурии у реципиентов почечного трансплантата [11]. По данным H. Green и соавт., длительная антибактериальная терапия снижает риск послеоперационной бактериурии на 87% [14]. L. Linares и соавт. [15] установили наличие полирезистентной бактериальной флоры у 14% больных, что достоверно ухудшало прогноз течения заболевания. Наиболее часто полирезистентность выявлялась у E. coli, Klebsiella spp., Citrobacter spp., Morganella morganii spp., P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii. Enterococcus spp. и метициллинрезистентного Staphylococcus aureus. Различные применяемые протоколы иммуносупрессии по-разному влияют на частоту возникновения, течения и клинические проявления различных инфекций. По данным Н.П. Домниковой и соавт. [4], у больных со стойким иммунодефицитом чаще высевается грамположительная флора, проявляющаяся антибиотикорезистентностью. Эффективное лечение инфекционно-воспалительных осложнений возможно лишь при применении адекватной антибактериальной терапии [3, 7]. Одной из проблем у реципиентов почечного трансплантата остается инфекция мочевыводящих путей. Она проявляется бактериальной колонизацией мочевыводящих путей, а также изолированным присутствием бактерий в образце мочи (даже в сочетании с лейкоцитами) при отсутствии клинических проявлений мочевой инфекции (бессимптомная бактериурия). Причиной развития микозов после трасплантации органов были грибы рода Candida [8, 16]. Несмотря на профилактическое применение антибиотиков широкого спектра действия, наиболее распространенной причиной сепсиса (и бактериемии) у реципиентов после трансплантации почки остаются грам­отрицательные возбудители [6, 13].

Материал и методы

С 2007 по 2012 г. аллотрансплантация родственных почек по поводу ХПН в РНЦХ им. акад. Б.В. Пет­ровского была выполнена 209 больным. Возраст больных колебался от 1 до 51 года. При этом пересадка была выполнена у 129 (61,7%) детей в возрасте от 1 года до 16 лет. Лиц мужского пола было 48 (23%), женского - 32 (15,3%).

В основном это были больные с хроническим гломерулонефритом, двусторонним уретерогидронефрозом, гемолитико-уремическим синдромом, синдромом Альпорта, двусторонним нефросклерозом.

Осложнения были выявлены у 45 (21,5%) больных, в том числе у 26 (12,4%) развились инфекционные осложнения, у 19 (9,1%) - не инфекционные. После трансплантации почки применяли двух- и трехкомпонентные протоколы супрессии. Индукционную иммуносупрессию осуществляли двукратным введением кэмпоса или симулекта, в некоторых наблюдениях - другими иммунодепрессантами - АТГАМ (лошадиный антитимоцитарный гаммаглобулин), ОКТ 3 (моноклональные антитела). Для плановой иммуносупрессии применяли кортикостероиды, циклоспорин А, програф, адваграф, майфортик, неорал, сертикан. В предоперационном периоде с целью профилактики инфекционных осложнений в посттрансплантационном периоде санировали очаги инфекции. Проанализированы хирургические, урологические и инфекционные осложнения, а также функции трансплантированных почек в раннем послеоперационном периоде. Материалом для бактериологических анализов служили кровь, раневое отделяемое, бронхиальный лаваж, мокрота, моча. Большинство исследований (90%) приходится на анализы мочи, которым было уделено особое внимание. Объектом исследования явились 182 штамма микроорганизмов (бактерий и грибов рода Candida), выделенных из мочи больных с пересаженной почкой в ранний послеоперационный период (от 2 дней до 3 мес). Выделение и идентификацию микрофлоры проводили согласно общепринятым методикам, а также с использованием автоматического анализатора Vitek-2 Compact. Полученную информацию анализировали с использованием отечественной компьютерной системы Микроб-2.

Нашей целью явилось изучение этиологической структуры возбудителей инфекционных осложнений у реципиентов родственных почек, особенностей инфекции мочевыводящих путей, а также об­основание рекомендации по применению рациональной антибиотикотерапии с учетом чувствительности к антибиотикам.

Результаты и обсуждение

Исследована этиологическая структура микрофлоры, выделенной из мочи от больных, которым произведена родственная аллотрансплантация почки в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского за период 2007-2012 гг. При бактериологическом исследовании крови на стерильность в большинстве исследований роста микрофлоры не получено. В нашем отделении трансплантации почки в отделяемом из ран преимущественно выделяли золотистый и эпидермальный стафилококки. При этом преобладал эпидермальный стафилококк, отличавшийся более высокой устойчивостью к антибактериальным препаратам. По данным литературы, частота раневой инфекции после трансплантации почки составляет от 2 до 25%. Чаще всего раневая инфекция развивается в течение 3-4 нед после оперативного вмешательства и связана с техническими проблемами операции. До 60% всех штаммов, выделенных из раневого отделяемого, составляют золотистый и эпидермальный стафилококки. При исследовании отделяемого из нижних отделов трахеобронхиального дерева (мокрота, бронхиальный лаваж) в основном выделяли синегнойную палочку, золотистый стафилококк и грибы рода Candida, более низким был удельный вес бактерий рода Klebsiella и рода Acinetobacter.

Поскольку большинство (более 90%) анализов приходится на мочу, этому исследованию было уделено особое внимание. В раннем послеоперационном периоде более чем у половины больных выявлена высокая степень бактериурии (100 000 и более микробных клеток в 1 мл мочи). Этим больным проводили эмпирическую, а по получении бактериологических данных и этиотропную антимикробную/противогрибковую терапию и постоянный бактерио­логический мониторинг. Продемонстрировано, что, как правило, при высокой степени бактериурии доминировала грамотрицательная флора: Pseudomonas aeruginosa (17,0%), Klebsiella pneumoniae (14,8%), Escherichia coli (12,6%), Enterobacter cloacae (11,5%) и Citrobacter freundii (5,5%). Из грамположительных бактерий преобладали Staphylococcus epidermidis (6,0%) и микроорганизмы рода Enterococcus (4,8%) - E. faecalis и E. faecium (табл. 1).

Определена чувствительность 6 наиболее часто выделяемых при высокой степени бактериурии грам­отрицательных и грамположительных микроорганизмов более чем к 20 антимикробным средствам - ампициллину, амоксициллину клавуланату, пиперациллину в сочетании с тазобактамом, цефазолину, цефотаксиму, цефтазидиму, цефоперазону в комбинации с сульбактамом, цефепиму, имипенему, меропенему, амикацину, нетилмицину, гентамицину, полимиксину, ципрофлоксацину, лево­флоксацину, моксифлоксацину, оксациллину, ванкомицину, линезолиду, эритромицину, клиндамицину, кларитромицину, фузидину, рифампицину, а также к противогрибковым препаратам: амфотерицину, нистатину, кето- и итроконазолам, флуконазолу, клотримазолу, вариконазолу, флуцитозину.

За 2007-2012 гг. выполнено 50 583 бактериологических исследования, проанализированы 1433 биопробы клинического материала. Выявлено, что штаммы Р. aeruginosa сохраняли высокую чувствительность к полимиксину (96,8%), имипенему (74,2%) и амикацину (71,0%). Е. coli была высокочувствительна к имипенему (100%), полимиксину (95,7%), амикацину (78,3%), а также к цефоперазону в сочетании с сульбактамом (82,6%). С. freundii был высокочувствителен к имипенему (100%), полимиксину (90%) и амикацину (70%). Штаммы К. pneumoniae оказались высокочувствительны к имипенему (100%), полимиксину (96,3%), меропенему (77,8%) и амикацину (59,3%). Е. cloacae имел 100% чувствительность к имипенему и полимиксину. К меропенему и амикацину количество чувствительных культур составило соответственно 80,9 и 52,4%. S. epidermidis был высокочувствителен к линезолиду и ванкомицину (по 100%), фузидину и рифампицину (по 90,9%) и моксифлоксацину (72,7%). Следует отметить, что фузидин и линезолид при лечении инфекций мочевыводящих путей не используются, поскольку обнаруживаются в моче в низких концентрациях, что недостаточно для получения терапевтического эффекта.

Доля грибов рода Candida не превышала 7,1%.

Инфекционные осложнения развились у 26 (12,4%) больных: пиелонефрит - у 9 (4,9%), пневмония - у 6 (3,26%), в том числе у 3 бактериальная, у 3 пневмоцистная, сепсис - у 5 (2,7%), раневая инфекция - у 3 (1,4%), туберкулез легких - у 2 (1,1%), микоз пищевода - у 1. Как правило, инфекционные осложнения были бактериальными, при этом исключение составили 4 наблюдения: в 3 выявлена пневмоцистная пневмония и в 1 - микоз пищевода. Из 5 больных сепсисом 2 умерли, что составило 40%.

У 19 (9,1%) больных наблюдали осложнения неинфекционного характера (табл. 2): у 14 (6,7%) - урологические осложнения, у 2 - гематому забрюшинного пространства и у 3 - кровотечение (несостоятельность артериального и венозного анастомозов).

Изучены функциональные аспекты пересаженной почки. После 209 пересадок почек нормальная их функция отмечена у 183 (87,6%) больных, сниженная - у 23 (11%). Трансплантат не функционировал у 3 больных, у которых в раннем послеоперационном периоде была произведена трансплантат­эктомия (табл. 3).

Частота, характер и тяжесть инфекционных осложнений в значительной степени зависят от срока после трансплантации почки. Их вероятность наиболее высока в ранние сроки после операции и может составлять 95% - это обычные внутрибольничные бактериальные или грибковые инфекции хирургической раны, легких, мочевого тракта или сосудистого доступа независимо от применения иммуносупрессии. В этом периоде могут быть инфекции, полностью не излечимые вследствие неадекватной терапии: это недолеченные пневмонии, инфекции, связанные с диализным доступом. Серьезным осложнением этого периода являются септические состояния. Чаще это инфицирование сине­гнойной палочкой, золотистым стафилококком, разными видами грибов Candida, кишечной палочкой и другой грамотрицательной флорой, вирусной инфекцией. Основными причинами развития инфекционных осложнений в раннем посттрансплантационном периоде являются:

1) дисфункция трансплантата, требующая усиления иммуносупрессии;

2) ранняя повторная операция;

3) продолжительное использование катетеров, мочеточниковых стентов, длительная вентиляция легких;

4) несостоятельность анастомозов или формирование жидкостных скоплений, гематом;

5) кортикостероиды: поддерживающая и пульс-терапия;

6) раневая инфекция, развивающаяся в течение 3-4 нед после операции и связанная с техническими проблемами операции.

До 60% всех штаммов, полученных из раневого отделяемого, составляют представители рода Staphylococcus, в основном эпидермальный стафилококк. Распространенность смешанных инфекций в последние годы значительно увеличилась. При наличии инфицированных лимфоцеле, гематом, мочевых затеков требуется чрескожное или открытое дренирование.

Как показывают данные литературы, цефалоспорины третьего поколения нашли наибольшее применение в периоперационной профилактике инфекционных осложнений. Наилучшее время для введения первой дозы препарата - за 15 мин до операции вместе с началом вводного наркоза, что обеспечивает максимальную концентрацию препарата в тканях операционной раны к моменту разреза, когда начинается контаминация раны. Кратность введения препарата определяется периодом его полувыведения.

Мы использовали комбинацию цефотаксима с ванкомицином и вориконазолом. Дозу назначали в зависимости от массы тела больного. Профилактика продолжалась от 3 до 5 сут до удаления дренажей.

Эмпирическую антибактериальную/антигрибковую терапию при инфекционных осложнениях проводили при соответствующих клинических симптомах (жалобы больных на дизурические явления и т.п.) или при выделении микрофлоры в большом количестве (100 000 микробных клеток и более) и плановом исследовании мочи. Бактериологическое исследование мочи у больных с вышеуказанными симптомами проводили до применения антибиотиков.

Препараты назначали незамедлительно всем больным, у которых выявлена высокая степень бактериурии, при этом принимали во внимание данные ретроспективного анализа о возможном возбудителе и его чувствительности к антибиотикам за прошедший период.

В дальнейшем после идентификации микрофлоры и определения ее чувствительности к антибиотикам терапию корригировали (увеличивали дозу препарата или меняли антимикробный/антифунгальный агент). При дозировании препарата учитывали функцию трансплантата и режим гемодиализа. Отмечено, что у некоторых больных после проведения этиотропной антибиотикотерапии происходила смена возбудителя, в ряде эпизодов - неоднократно. В этих случаях также вначале применяли превентивную терапию, а затем определяли чувствительность микрофлоры к антибиотикам и назначали этиотропную противомикробную или антигрибковую терапию. После проведения этиотропного лечения были получены следующие результаты: из 6 больных с пневмонией 1 умер, у 3 больных с раневой инфекцией было достигнуто полное заживление ран. У всех 9 больных с пиелонефритом наступила полная ремиссия. Из 5 больных с сепсисом 2 умерли. Пациентке с очаговым туберкулезом верхней доли левого легкого в фазе уплотнения с марта 2011 г. по сентябрь 2012 г. проводили антибактериальную, противотуберкулезную терапию, а с ноября 2012 г. - курс противорецидивного противотуберкулезного лечения. В результате отмечена выраженная положительная рентгенологическая динамика в виде значительного рассасывания инфильтративных и очаговых изменений верхней доли левого легкого. Больная выписана по месту жительства для продолжения терапии с удовлетворительной функцией пересаженной почки.

Таким образом, в раннем послеоперационном периоде более чем у половины больных выявлена высокая степень бактериурии. Как правило, при высокой степени бактериурии доминировала грам­отрицательная флора. В результате наших исследований определены антибиотики, эффективные в отношении выделенных микроорганизмов, что дает возможность их применения в случаях неотложной и экстренной эмпирической терапии. Антибиотикопрофилактика с использованием цефотаксима доказала, что наилучшее время для введения первой дозы препарата - за 15 мин до операции с вводным наркозом, что обеспечивает максимальные концентрации препарата в тканях операционной раны к моменту разреза, когда начинается контаминация. Профилактику проводили в послеоперационном периоде до удаления дренажей (от 3 до 5 сут). Несмотря на применяемую нами антибиотикопрофилактику, инфекционные осложнения наблюдали у 26 (12,4%) больных. При дозировании препаратов учитывали функцию трансплантата и режим гемодиализа. При особо тяжелом течении инфекционных осложнений в послеоперационном периоде следует учитывать участие в инфекционном процессе вирусов - цитомегаловирусной инфекции, вируса Эпштейна-Барр, ВК (полиомавируса). При этом необходимо использовать специфическую терапию, активную в отношении перечисленных видов сопутствующих осложнений. В результате нашего исследования разработаны схемы профилактики и режимы дозирования антибактериальных препаратов, что позволило снизить частоту инфекционных осложнений до 12,4%, раневой инфекции до 1,4%.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail