Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Гавриленко А.В.

ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», отделение хирургии сосудов, Москва, Россия;
кафедра госпитальной хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва, Россия

Куклин А.В.

ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» Москва, Россия

Киселева Т.Н.

отделение ультразвука ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца», Москва, Россия

Результаты каротидной эндартерэктомии у больных со стенозом сонных артерий и хронической ишемической оптической нейропатией

Авторы:

Гавриленко А.В., Куклин А.В., Киселева Т.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(12): 12‑15

Просмотров: 203

Загрузок: 0

Как цитировать:

Гавриленко А.В., Куклин А.В., Киселева Т.Н. Результаты каротидной эндартерэктомии у больных со стенозом сонных артерий и хронической ишемической оптической нейропатией. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(12):12‑15.
Gavrilenko AV, Kuklin AV, Kiseleva TN. The results of carotid endarterectomy in patients with carotid arteries stenosis and chronic ischemic optical neuropathy. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2014;(12):12‑15. (In Russ.).

?>

Введение

Стеноз сонных артерий (СА) часто сопровождает ишемическое поражение органа зрения, что в 40% наблюдений приводит к инвалидности по зрению [3, 5, 7, 14, 15]. Ишемия сетчатки и зрительного нерва, как правило, свидетельствует о наличии сердечно-сосудистого заболевания и угрозе инсульта [10, 17, 19, 20, 22]. Острые и хронические нарушения кровообращения в артериях глаза в 35-75% случаев развиваются на фоне стеноза СА [1, 8, 11, 13].

Цель исследования - определение эффективности реконструктивных операций на СА при хронической форме нарушения кровообращения в сосудах глаза (в частности, хронической ишемической оптической нейропатии) на фоне стеноза СА более 60%. В некоторых исследованиях высказаны противоположные мнения о показаниях к операциям на СА и их резyльтaтax у таких пациентов [16-18, 22].

Материал и методы

У 50 пациентов в возрасте от 50 до 80 лет с 60-90% стенозом внутренних СА обнаружена хроническая ишемическая оптическая нейропатия (ХИН).

В отделении хирургии сосудов РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН оперированы 30 пациентов (1-я группа). 25 больным каротидная эндартерэктомия (КЭ) выполнена по классической методике, в 5 наблюдениях использована эверсионная эндартер­эктомия. 20 пациентам (2-я группа) в клинике НИИ глазных болезней РАМН, отделении ультразвука Московского НИИ глазных болезней им. Гельм­гольца Минздрава РФ проводили консервативную терапию с целью улучшения основного и коллатерального кровообращения, реологических свойств крови, коррекции микроциркуляции и метаболизма в ишемизированных тканях глаза. Схема лечения: антикоагулянты (гепарин, фраксипарин, варфарин); антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, тромбо-Асс, курантил, тиклид); препараты, улучшающие реологические свойства крови (реополиглюкин, реоглюман); диуретики (диакарб, триампур, фуросемид); ангиопротекторы (доксиум, продектин, дицинон); препараты, нормализующие липидный обмен; витамины.

Все пациенты были обследованы офтальмологом, неврологом и ангиохирургом до КЭ или курса консервативной терапии, через 1 мес и через 1 год. Офтальмологическое обследование: определение остроты зрения в стандартных условиях освещенности, авторефрактометрия, прямая и обратная офтальмоскопия в условиях мидриаза, бесконтактная компьютерная тонометрия, компьютерная статическая периметрия на анализаторе полей KOWA. При изучении полей зрения учитывали наличие сегментарных и парацентральных зон депрессии светочувствительности (скотом), их размер, глубину, расположение по квадрантам. Оценку функционального состояния зрительного нерва проводили на электростимуляторе Sunshine (Уфа) с определением параметров порога электрической чувствительности (ПЭЧ) и лабильности зрительного нерва (ЛЗН) [4]. Ультразвуковое цветовое допплеровское и энергетическое картирование (ЦДК и ЭК) позволило качественно и количественно оценить кровоток в сосудах глазного яблока и ретробульбарного пространства [2, 8, 21]. Исследование проводили на ультразвуковых приборах Diasonis (CШA) и Voluson 730 Pro. УЗДС сонных артерий выполняли на приборе Logic-7. Исходная степень хронической сосудисто-мозговой недостаточности (СМИ) в группах представлена в табл. 1.

Для оценки изменения неврологического статуса у больных после КЭ и консервативного лечения пациенты были объединены в асимптомные (I+III степень СМН по А.В. Покровскому) и симптомные (II+IV степень СМН) подгруппы. Такой подход не противоречит концепции автора классификации [6]. Клинически ХИН характеризовалась постепенным и безболезненным снижением остроты зрения в течение 5-10 лет, при этом острота зрения одного глаза была ниже остроты зрения другого на 40-55% [9, 10, 12]. Острота зрения у 36 больных была низкой: у 16 (32%) не превышала 0,09 и у 20 (40%) оставалась в пределах 0,1-0,2. При статической компьютерной периметрии у 18 (36%) больных выявлялось диффузное снижение светочувствительности, у 14 (28%) оно сочеталось с парацентральными и центральными скотомами, наиболее редко - у 5 (10%) - имелись сегментарные дефекты поля зрения. В 13 (26%) наблюдениях провести периметрию не удалось из-за очень низкой остроты зрения. При электрофизиологическом исследовании (ЭФИ) зрительного нерва у всех пациентов наблюдалось увеличение ПЭЧ и снижение ЛЗН, показатели которых составили 224,2±12,7 мкА и 21,3±1,1 Гц соответственно. Статистическая оценка изменений в состоянии больных после операции или курса консервативной терапии проведена с использованием критерия Фишера.

Результаты

Летальных исходов не было. Отмеченное улучшение соотношения в асимптомных/симптомных подгруппах после каротидной эндартерэктомии - 19/11 исходно против 26/4 через год (р=0,0716) и некоторое ухудшение после консервативного лечения - 16/4 против 13/7 (р=0,4801) показали близкий к статистически значимому результат - 26/4 в 1-й группе против 13/7 во 2-й группе (р=0,0902) (табл. 2).

Через 1 мес улучшение остроты зрения в группах (1-я против 2-й): 9 против 2 (р=0,1629), через год - 12 против 1 (р=0,0075). Кроме того, зрительные функции снизились у 8 (40%) пациентов 2-й группы (рис. 1).

Рисунок 1. Динамика остроты зрения.
Через 1 мес улучшение состояния полей зрения (увеличение светочувствительности с уменьшением зон локальной депрессии светочувствительности) в группах: 12 против 3 (р=0,0692), через год 17 против 1 (р=0,0002). При проведении ЭФИ зрительного нерва выявлено достоверное снижение ПЭЧ и увеличение ЛЗН только в 1-й группе (рис. 2).
Рисунок 2. Изменение функционального состояния зрительного нерва (через 1 год для ПЭЧ (а) и ЛЗН (б); p<0,05).
Через 1 мес после операций на СА у пациентов 1-й группы отмечалось увеличение максимальной систолической скорости кровотока в 1,2-1,4 раза в глазной артерии (ГА) и центральной артерии сетчатки (ЦАС), в задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА) по сравнению с показателями до лечения. Более значимо увеличение конечной диастолической скорости - в 2,4 раза в ГА и ЦАС и в 20 раз в ЗКЦА. Через год показатели гемодинамики у больных 1-й группы не изменились. Во 2-й группе наблюдалось увеличение диастолической скорости кровотока в ГА и ЦАС в 1,5 раза и в ЗКЦА в 5 раз по сравнению с показателями до лечения (табл. 3).

Таким образом, доказана эффективность хирургического лечения (каротидной эндартерэктомии) хронической ишемической оптической нейропатии на фоне стеноза сонных артерий: улучшение остроты зрения, изменение поля зрения с увеличением светочувствительности, уменьшением или исчезновением зон ее локальной депрессии, увеличением максимальной систолической и конечной диастолической скорости кровотока в сосудах глаза при отсутствии летальности и значимом улучшении неврологического статуса пациентов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail