Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Хрипун А.И.

Кафедра хирургии и эндоскопии ФУВ Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Алимов А.Н.

Кафедра хирургии и эндоскопии и кафедра ультразвуковой диагностики факультета усовершенствования врачей Российского научно-исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва

Саликов А.В.

ГКБ №12, Москва

Прямиков А.Д.

Кафедра хирургии и эндоскопии ФУВ Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова;
Городская клиническая больница №12, Москва, Россия

Алимов В.А.

Кафедра хирургии и эндоскопии и кафедра ультразвуковой диагностики факультета усовершенствования врачей Российского научно-исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва

Сукиасян А.А.

Кафедра хирургии и эндоскопии и кафедра ультразвуковой диагностики факультета усовершенствования врачей Российского научно-исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва

Попов Т.В.

ГКБ №12, Москва

Урванцева О.М.

Городская клиническая больница №12, Москва

Органосохраняющий метод в хирургическом лечении повреждений селезенки

Авторы:

Хрипун А.И., Алимов А.Н., Саликов А.В., Прямиков А.Д., Алимов В.А., Сукиасян А.А., Попов Т.В., Урванцева О.М.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(1): 34‑38

Просмотров: 589

Загрузок: 17

Как цитировать:

Хрипун А.И., Алимов А.Н., Саликов А.В., Прямиков А.Д., Алимов В.А., Сукиасян А.А., Попов Т.В., Урванцева О.М. Органосохраняющий метод в хирургическом лечении повреждений селезенки. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(1):34‑38.
Khripun AI, Alimov AN, Salikov AV, Priamikov AD, Alimov VA, Sukiasian AA, Popov TV, Urvantseva OM. Organ-preserving method in the surgical treatment of the spleen injuries. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2014;(1):34‑38. (In Russ.).

?>

Введение

Известно, что в последнем десятилетии травматизм стал первопричиной смертности наиболее трудоспособной части населения городов.

Особенно актуальна проблема сочетанной закрытой травмы живота, при которой оперативная активность достигает 88%, послеоперационная летальность удерживается на уровне 58%, оставаясь самой высокой и опережая летальность при сочетанной черепно-мозговой травме - ЧМТ (46%), травме груди (32%), травме таза (33%), лишь увеличиваясь до 90-100% при их сочетании, и не имеет тенденции к снижению [2, 5, 8, 10-13].

При закрытых повреждениях живота в случае сочетанной травмы основной причиной разрыва селезенки является автодорожная травма, составляющая 67%, при изолированных повреждениях - избиение, достигающее 62% [3].

Значительным успехом современной хирургии можно считать внедрение органосохраняющих операций при травме с разрывом селезенки [1, 4, 6, 7, 9, 10, 15, 17, 18]. Сохранение поврежденной селезенки позволяет предупредить крайнее проявление асплении - сепсис. Развитие постспленэктомического сепсиса - грозное осложнение, так как начинается быстро после операции, а временной промежуток от появления его первых признаков до смерти больного может составить лишь несколько часов [6, 12, 14, 16, 19, 20].?

Материал и методы

Мы располагаем опытом лечения 156 больных, оперированных с 1987 по 2013 г. по поводу сочетанной (93) и изолированной (63) травмы живота с разрывом селезенки. Произведено 156 органосохраняющих операций с лигированием селезеночной артерии, из них 34 эндохирургических. Самому молодому пациенту было 16 лет, самому пожилому - 56 лет. Соотношение мужчин и женщин 14,5:1. Средний возраст больных 30,7±14,8 года. Общая летальность составила 1,92%. Умерли 3 больных с тяжелой сочетанной и закрытой ЧМТ через 6 сут пребывания в стационаре от нарастания отека и дислокации головного мозга.

Применяемая нами методика органосохраняющей операции (лигирование селезеночной артерии с ушиванием или коагуляцией ран селезенки) основана на знании физиологии. Селезенка в течение суток многократно меняет свой размер по сравнению с исходным в пределах 15-30%, что делает попытку ушивания или коагуляцию ран селезенки рискованной манипуляцией для хирурга и больного. Для предотвращения риска развития рецидива кровотечения после вмешательства мы выполняем лигирование или клипирование селезеночной артерии интраоперационно. Прекращение магистрального кровотока уменьшает размер органа до минимального во время операции и в ближайшие 3 нед после нее, сохраняя ее жизнеобеспечение за счет коллатералей [3, 9]. Для заживления ран селезенки и возврата к прежним ее размерам в соответствии с развитием коллатерального кровообращения достаточно 3 нед.

Результаты

Приводим клинические наблюдения.

1. Больной М., 44 лет, доставлен бригадой скорой медицинской помощи (СМП) в состоянии алкогольного опьянения с наличием доступа в локтевую вену после внутривенной инфузии 800 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Предъявлял жалобы на общую слабость, головокружение, полуобморочное состояние, сильные боли по всему животу, тошноту, позывы на рвоту. Из анамнеза известно, что был избит неизвестными, потерял сознание, время получения травмы не помнит (несколько часов назад), найден во дворе ресторана.

Ранее перенес лапаротомию, ушивание прободной язвы двенадцатиперстной кишки, закрытую ЧМТ.

Общее состояние тяжелое. В сознании, адекватен, ориентирован во времени, месте и собственной личности. Зрение сохранено. Очаговая неврологическая и менингеальная симптоматика отсутствует. Положение тела вынужденное. Конституция нормостеническая. Кожные покровы бледные, умеренно влажные, отеков нет. Дыхание через нос свободное. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Хрипов нет. ЧСС 110-115 в 1 мин. АД 100/70 мм рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов нет.

Язык обложен серым налетом, сухой. Изо рта сильный запах алкоголя. Живот обычной формы, увеличен, не вздут, имеется старый послеоперационный рубец от срединной лапаротомии. При перкуссии определяется притупление перкуторного звука в отлогих местах живота. Печень по краю реберной дуги, печеночная тупость сохранена. При пальпации живот напряжен, болезненный во всех отделах, преимущественно в левом подреберье, в проекции селезенки. Положителен симптом «Ваньки-Встаньки». Симптомы раздражения брюшины сомнительные. Мочеиспускание свободное. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Per rectum: сфинктер тоничен, ампула пуста, имеется нависание передней стенки прямой кишки, стенка безболезненная, на перчатке следы кала обычного цвета.

Больному в сопровождении врача выполнена КТ органов брюшной полости (рис. 1).

Рисунок 1. МСКТ-ангиограмма органов брюшной полости больного М. а - зоны разрыва селезенки; б - массивный гемоперитонеум.

В операционной проведена кратковременная подготовка с установкой двух катетеров в центральные вены. В экстренном порядке больной оперирован через 40 мин с момента поступления.

Лапаротомия, адгезиолизис.

Одномоментно собрано около 4 л крови со сгустками с помощью аппарата сel-server (возврат 1880 мл с Ht 68%). Имеются множественные линейные разрывы селезенки, прикрытые фиксированными к местам повреждений сгустками, из-под которых в момент осмотра кровотечения нет. Разрывы селезенки локализуются по диафрагмальной поверхности размером 7,0×0,8 см (рис. 2), у селезеночного угла ободочной кишки размером 6,0×1,5 см и три линейных разрыва 2,0×0,5 см, рядом 2,0×0,5 и 4,0×0,5 см.

Рисунок 2. Этап операции. Линейный разрыв селезенки по диафрагмальной поверхности (стрелки).
Разрывы глубиной от 0,3-1,5 см. Селезенка размером 16×12×8 см. Печень без повреждений, изменена по типу жировой дистрофии. Выделена и лигирована селезеночная артерия в среднем отделе. После лигирования артерии селезенка уменьшилась в размерах на 30%. Произведена коагуляция ран селезенки до полного гемостаза. Брюшная полость санирована. При дальнейшей ревизии выявлены множественные кровоизлияния в брыжейку тонкой и ободочной кишки (размером 2,0×3,0 см), гематома (3,0×4,0 см) по ходу костей таза справа, а также на стенке мочевого пузыря (4,0×5,0 см).

Клинический диагноз: закрытая изолированная травма живота. Множественные разрывы селезенки. Гемоперитонеум. Острая тяжелая кровопотеря. Шок II степени. Ушиб брыжейки тонкой и ободочной кишки. Алкогольное опьянение.

Брюшная полость санирована раствором хлоргексидина, тщательно осушена и дренирована через контрапертуры четырьмя дренажами. Послойное ушивание брюшной полости. Пребывание в реанимационном отделении в течение 3 сут (табл. 1).

В послеоперационном периоде проводили заместительную трансфузионную, антибактериальную, противоязвенную и симптоматическую терапию. Послеоперационный период протекал без осложнений, рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 8-е сутки (рис. 3).

Рисунок 3. МСКТ-ангиограмма (3D-режим) больного М. через 8 сут после органосохраняющей операции.
Больной выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача по месту жительства.

2. Больная Д., 24 лет, 15.06.12 поступила в отделение общей реанимации ГКБ №12 на спонтанном дыхании с направительным диагнозом: закрытая ЧМТ, закрытая травма живота, состояние после дорожно-транспортного происшествия (ДТП), кома.

На месте ДТП АД 100/60 мм рт.ст., ЧСС 78 в 1 мин, бригадой СМП выполнена катетеризация периферической вены, начата внутривенная инфузия 0,9% раствора хлорида натрия, перелито 500 мл. По витальным показаниям доставлена в ГКБ №12. Период с момента травмы до госпитализации 25 мин.

Объективно в момент поступления состояние крайне тяжелое. Проведен одновременный осмотр пострадавшей смежными специалистами (реаниматолог, хирург, нейрохирург, травматолог). Уровень сознания по шкале Глазго 8 баллов. Контакту не доступна, произносит нечленораздельные звуки. Спонтанно глаза не открывает. Менингеальный синдром - лишний симптом Брудзинского справа. При пассивном поднятии век зрачки узкие, фотореакция вялая, плавающие движения глазных яблок, взор не фиксирует, окулоцефалический рефлекс сохранен, слабость круговой мышцы глаза справа, корнеальные рефлексы живые (D=S). Негрубая сглаженность правой носогубной складки. Конечности в пробе Барре не удерживает, быстрее опускаются правые. Мышечный тонус и глубокие рефлексы D<S. На раздражители и при осмотре совершает целенаправленные отталкивающие движения в левых конечностях. Правосторонний гемипарез до 3-4 баллов. Кровоподтек на передней поверхности правого бедра. При нагрузке на кости таза патологической подвижности нет, реагирует стоном при давлении на правую седалищную кость.

Незначительное отставание левых отделов грудной клетки в дыхании. Дыхание жесткое, значительно ослаблено слева. ЧД 21 в 1 мин. Слева над всей поверхностью грудной клетки с переходом на поясничную область и заднюю поверхность шеи отмечается крепитация подкожной клетчатки и патологическая подвижность III-IX ребер. ЧСС 128 в 1 мин. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. АД 119/80 мм рт.ст.

Язык чистый, сухой. Живот обычной формы, участвует в дыхании, не увеличен, не вздут, при пальпации мягкий, на пальпацию больная реагирует стоном и сгибанием левых конечностей. Притупления перкуторного звука в отлогих местах нет. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень по краю реберной дуги, печеночная тупость сохранена. Селезенка не пальпируется.

Выполнена катетеризация мочевого пузыря. Моча по катетеру светлая.

При УЗИ свободной жидкости в брюшной полости нет, имеются признаки внутритканевых разрывов правой доли печени. На рентгенограмме грудной клетки выявлены переломы ребер слева с IV по XII, пневмоторакс, травматический пневмонит, подкожная эмфизема.

15.06 во втором межреберье слева произведено дренирование плевральной полости и наложена постоянная эвакуация содержимого.

В сопровождении реаниматолога выполнена КТ головы, органов грудной клетки и брюшной полости, органов малого таза: выявлены признаки мелкоочагового ушиба вещества левой лобной доли головного мозга, диффузный отек вещества головного мозга; признаки множественных переломов ребер слева, ушиб обоих легких с признаками геморрагического пропитывания тканей, купированный пневмоторакс, эмфизема мягких тканей грудной стенки слева; признаки разрыва селезенки, паренхиматозные и подкапсульные гематомы печени, гематомы правой почки, переломы позвонков L1-L5, переломы костей таза (рис. 4).

Рисунок 4. МСКТ больной Д. а - множественные паренхиматозные кровоизлияния и гематомы правой доли печени; б - гематома правой почки; в - гемоперитонеум; г - разрывы селезенки.

После проведения предоперационной подготовки через 2 ч с момента получения травмы и через 1,5 ч с момента поступления выполнена операция: лапаротомия, лигирование селезеночной артерии (рис. 5), коагуляция мест разрывов селезенки, ушивание места разрыва купола диафрагмы слева, санация и дренирование брюшной полости (гемоперитонеум 650 мл).

Рисунок 5. Этап операции больной Д. Коагуляция ран селезенки после лигирования селезеночной артерии. Зона разрыва селезенки размером 4,0×0,7 см по диафрагмальной поверхности (стрелки).

В послеоперационном периоде состояние больной оставалось крайне тяжелым. Гемодинамика с поддержкой норадреналином в дозе 0,2 мкг/кг/мин. ЧСС 97 в 1 мин. АД 135/95 мм рт.ст. Проводили гемотрансфузию, интенсивную многокомпонентную терапию. При контрольных УЗИ органов брюшной полости свободной жидкости не выявлялось. Санационную бронхоскопию проводили по показаниям.

На 4-е сутки послеоперационного периода гемодинамика стабилизирована, прекращена катехол­аминовая поддержка. Дренажи из подпеченочного пространства и малого таза удалены на 4-е сутки, из поддиафрагмального пространства слева - на 6-е сутки. Из плевральной полости дренаж удален на 7-е сутки.

На фоне лечения отмечены стабилизация состояния, регресс синдрома взаимного отягощения, полное рассасывание кровоизлияний и гематом печени, правой почки, восстановление уровня бодрствования и самостоятельного дыхания (табл. 2).

ИВЛ прекращена 25.06. Швы сняты 25.06, заживление раны первичным натяжением.

28.06 больная переведена в отделение нейрохирургии для дальнейшего лечения (микроциркуляторная терапия, ЛФК, физиотерапия, профилактика тромбоэмболии, нейрометаболическая терапия: глиатилин, семакс, карнитин, кортексин, глицин). Отмечены дальнейшее улучшение общего состояния и значительный регресс психопатологической симптоматики: пациентка ориентирована, контактна, критика незначительно снижена. Гипсовая лонгета снята. Больная выписана из стационара 19.07 в удовлетворительном состоянии.

Пациентка обследована через 11 мес после выписки. Работает, физически полностью реабилитирована. Жалоб нет. Показатели общего и биохимического анализов крови в пределах нормы.

МСКТ с трехфазным внутривенным болюсным контрастированием (рис. 6): признаков развития послеоперационной ишемии в зоне кровоснабжения селезеночной артерии за местом ее лигирования, в частности в области тела и хвоста поджелудочной железы, ворот селезенки, не выявлено.

Рисунок 6. МСКТ-ангиограмма больной Д. (3D-реконструкция). Зона лигирования селезеночной артерии (стрелки) через 11 мес после органосохраняющей операции по поводу травмы селезенки.
Заполнение селезеночной артерии дистальнее места лигирования происходит мгновенно в момент исследования за счет ретроградного коллатерального кровотока, одновременно с заполнением ее сегментарных сосудов в воротах селезенки.

Таким образом, лигирование селезеночной артерии при разрывах селезенки позволяет сохранить орган, не создавать ишемии в зоне тела и хвоста поджелудочной железы, избежать рецидива послеоперационного кровотечения, сопровождается низкими показателями летальности и послеоперационных осложнений. Данное хирургическое пособие является эффективной и безопасной альтернативой не только спленэктомии, но и другим методикам органосохраняющих операций при травме селезенки.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail