Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Цыганков В.Н.

Отделение хирургии сосудов ФГБУ "Институт хирургии им. А.В. Вишневского" Минздрава России, Москва

Головюк А.Л.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава России, Москва

Петрушин К.В.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Эндоваскулярное лечение разрыва внутрипаренхиматозной аневризмы почечной артерии

Авторы:

Цыганков В.Н., Головюк А.Л., Петрушин К.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(1): 78‑81

Просмотров: 610

Загрузок: 6

Как цитировать:

Цыганков В.Н., Головюк А.Л., Петрушин К.В. Эндоваскулярное лечение разрыва внутрипаренхиматозной аневризмы почечной артерии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(1):78‑81.
Tsygankov VN, Goloviuk AL, Petrushin KV. Endovascular treatment of intraparenchymatous aneurysm rupture of renal artery. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2014;(1):78‑81. (In Russ.).

?>

Аневризму почечной артерии (АПА), впервые описанную в 1770 г. Rouppe [4], обнаруживают в 0,009% случаев при аутопсии и в 1,5% наблюдений при ангиографии у больных вазоренальной гипертензией. J. Ortenberg и соавт. [8] выявили АПА у 1,5% доноров почки.

АПА разделяют на истинные и ложные, мешотчатые, веретенообразные и расслаивающие, вне- и внутрипочечные [1, 10]. 20% аневризм располагаются внутрипочечно, 20% - на внеорганных ветвях, 60% - на основном стволе почечной артерии [3]. Чаще всего АПА встречаются у больных 40-60 лет. Двустороннее поражение почечных артерий выявляется в 20%, множественные поражения - в 30% наблюдений. Мужчины и женщины болеют одинаково часто, однако разрывы АПА чаще происходят у женщин репродуктивного возраста [8]. Летальность при разрыве АПА достигает 80% [10]. Самая большая АПА, описанная в литературе, достигала в диаметре 12 см [6].

Среди основных причин развития АПА выделяют неспецифический аортоартериит, фибромышечную дисплазию, болезнь Кавасаки, туберкулез, нейрофиброматоз и синдром Элерса-Данло [9].

В трети наблюдений АПА протекает бессимптомно [5], в 70% наблюдений сопровождается артериальной гипертензией, редко гематурией и болью в области поясницы [7, 8].

Проблема диагностики АПА в настоящее время далека от разрешения. Хотя в ультразвуковой визуализации почечных сосудов достигнуты существенные успехи, в сравнительных исследованиях было показано, что магнитно-резонансная и компьютерно-томографическая ангиографии обладают большей чувствительностью и специфичностью и при их использовании гораздо меньше неинформативных результатов исследований. Совершенствование методов диагностики, особенно скрининговых, в последние десятилетия позволило более широко выявлять это заболевание и чаще проводить хирургическое лечение [1].

При малых размерах аневризмы (до 1,5 см в диаметре) и кальцинозе ее стенок показано консервативное лечение [15]. Хирургическое вмешательство в объеме протезирования или эндопротезирования почечной артерии, или эндоваскулярной окклюзии полости аневризмы применяется при диаметре аневризмы более 2 см. Разрыв АПА требует экстренного хирургического лечения, как правило, нефрэктомии или при клинико-анатомических и технических возможностях - эмболизации полости аневризмы [11, 14].

Suzuki и соавт. [12] описали успешную нефрэктомию при прорыве крупной АПА в почечную лоханку, сопровождавшемся макрогематурией и болью в пояснице. По данным японских исследователей, описано всего 3 наблюдения разрыва внутрипочечной аневризмы с кровотечением в лоханку [12]. В русскоязычном интернете мы нашли описание только одного наблюдения АПА в бассейне нижнеполюсной почечной артерии, сопровождавшейся макрогематурией [2], поэтому представляет интерес наше клиническое наблюдение.

Больной З., 53 лет, поступил в Институт хирургии им. А.В. Вишневского 12.03.13. При поступлении предъявлял жалобы на эпизоды головных болей в затылочной области, сопровождающиеся шумом в ушах, «мельканием мушек перед глазами», головокружением. Считает себя больным с начала 2011 г., когда стал отмечать указанные явления на фоне подъемов артериального давления до 170/120 мм рт.ст. В июле 2012 г. у больного выявлено атеросклеротическое поражение сонных и почечных артерий, подтвержден диагноз вазоренальной гипертензии. Выполнено хирургическое вмешательство на левой внутренней сонной артерии по поводу критического стеноза.

В послеоперационном периоде больному проводилась трехкомпонентная гипотензивная терапия, однако сохранялись критические подъемы артериального давления, поэтому было решено выполнить хирургическое лечение стеноза правой почечной артерии.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов забрюшинного пространства 15.03.13: почки расположены обычно, размер правой почки 106×48 мм и левой 107×52 мм. Почки с ровными, четкими контурами, паренхиматозный слой неравномерно, но достаточно выражен, структура неоднородная. Чашечно-лоханочная система обеих почек не расширена, уплотнена, содержит рассеянные гиперэхогенные включения диаметром 4-8 мм с наличием слабо выраженной акустической тени - мелкие конкременты. При дуплексном сканировании почечных артерий в устье правой почечной артерии отмечено локальное повышение линейной скорости кровотока до 300 см/с с признаками турбулентности, что соответствует стенозу 75-90%. В проксимальном и среднем отделе левой почечной артерии пролонгированная атеросклеротическая бляшка со стенозом 60-65%.

Биохимический анализ крови 14.03: креатинин 101 мкмоль/л, мочевина 5,28 ммоль/л.

18.03 в плановом порядке выполнена ангиография брюшного отдела аорты, селективная ангиография правой почечной артерии, ангиопластика со стентированием правой почечной артерии. Под комбинированной анестезией произведена пункция и катетеризация правой общей бедренной артерии. Установлен интродьюсер 5 F, через него введен катетер PigTail 5 F. Выполнена ангиография брюшного отдела аорты: супраренальный отдел аорты с ровными контурами, контрастирование

гомогенное; интраренальный отдел аорты - контуры неровные, контрастирование гомогенное; правая почечная артерия со стенозом в устье 75% протяженностью 25 мм, дистальнее контуры почечной артерии ровные, контрастирование гомогенное; левая почечная артерия с неровными контурами, контрастирование гомогенное. Контрастирование паренхимы почек однородное. Инфраренальный отдел аорты и общие подвздошные артерии - контуры неровные, контрастирование гомогенное (рис. 1 а, б).

Рисунок 1. Ангиограммы брюшной аорты и ее ветвей. а - ангиограмма брюшного отдела аорты до операции (стрелка - стеноз правой почечной артерии); б - селективная ангиограмма правой почечной артерии до операции.

Принято решение выполнить ангиопластику со стентированием правой почечной артерии. Введено 5000 ЕД гепарина.

В устье правой почечной артерии установлен проводниковый катетер RDC 8F. Гидрофильный проводник 0,035'' проведен за стеноз в дистальные отделы почечной артерии. По нему в область стеноза доставлен баллонорасширяемый стент диаметром 6 мм длиной 30 мм. Выполнена двукратная ангиопластика, стент полностью раскрыт при номинальном давлении 10 атм. Контрольная ангиография: стент позиционирован правильно, раскрыт полностью, плотно прилежит к стенкам артерии, стеноз устранен, диссекции интимы нет, признаков дистальной эмболии нет (см. рис. 1 в, г).

Рисунок 1. Ангиограммы брюшной аорты и ее ветвей. в - ангиограмма брюшного отдела аорты после операции. Имплантированный стент в правой почечной артерии указан стрелкой; г - селективная ангиограмма правой почечной артерии после операции, ранняя паренхиматозная фаза. Стент в правой почечной артерии (края стента обозначены черными стрелками). Область, подозрительная на ранний сброс контрастного вещества в верхние чашечки (белая стрелка).
Гемостаз прижатием. Операция завершена в 12 ч 30 мин.

Больной переведен в палату. Через 30 мин после окончания операции пациент предъявил жалобы на тянущую боль в пояснице, отдающую в левую паховую область. При осмотре определено снижение артериального давления до 110/60 мм рт.ст., ЧСС 96 в 1 мин. При мочеиспускании из уретры выделялась кровь. В анализе крови отмечено снижение уровня гемоглобина со 150 до 120 г/л, гематокрита с 41 до 30%. В отделяемом из уретры содержание гемоглобина 116 г/л. При УЗИ забрюшинного пространства изменений почек и признаков паранефральной гематомы не выявлено. В мочевом пузыре визуализируется неоднородное содержимое, соответствующее свежей гематоме.

При повторном анализе ангиограмм появилось подозрение о возможном прямом сбросе контрастного вещества из сосудистого русла в верхние чашечки, так как визуализируется ранее их контрастирование в паренхиматозную фазу (см. рис. 1, г).

18.03 в 13 ч 30 мин на фоне продолжающегося массивного, жизнеугрожающего кровотечения в верхние мочевые пути, тампонады мочевого пузыря, больной повторно взят в рентгеноперационную.

Под комбинированной анестезией пунктирована и катетеризирована левая общая бедренная артерия, установлен интродьюсер 5 F, через него введен катетер Cobra №2 4 F, который проведен в правую почечную артерию. Выполнена селективная ангиография: контуры почечной артерии ровные на всем протяжении, стент проходим, плотно прилежит к стенкам артерии. На одной из ветвей, питающей задний отдел почки, контрастируется полость округлой формы диаметром до 8 мм, из которой происходит сброс контрастного вещества в чашечку (рис. 2, а).

Рисунок 2. Селективные ангиограммы ветви заднего сегмента почки. а - черной стрелкой обозначена полость аневризмы, белой стрелкой - сброс контрастного вещества в чашечку.
Контрастирование паренхимы почки однородное. Принято решение выполнить эмболизацию ветви почечной артерии, несущей аневризму. Микрокатетер Progreat 2,8 F проведен и установлен в ветвь, несущую аневризму. Выполнена эмболизация ветви эмболами поли-2-гидроксиэтилметакрилата Эмбокс цилиндрической формы диаметром 600 мкм в количестве 4 штук и сферическими эмболами поливинилового спирта PVA CONTUR 500-700 мкм. При контрольной ангиографии аневризма не контрастируется (см. рис. 2, б), экстравазации контрастного вещества нет (рис. 3).
Рисунок 2. Селективные ангиограммы ветви заднего сегмента почки. б - полость аневризмы не контрастируется, стрелкой обозначена ветвь, несущая аневризму.
Рисунок 3. Селективная ангиограмма правой почечной артерии. Экстравазации контрастного вещества нет.
Отмечается редукция кровотока по эмболизированной ветви зад­него сегмента почечной артерии. Экстравазации контрастного вещества нет. Контрастирование паренхимы почки однородное, с некоторым замедлением в заднем отделе. Гемостаз. Больной переведен в палату.

Выполнено промывание мочевого пузыря до «чистой воды». В раннем послеоперационном периоде признаков кровотечения нет.

19.03 гемоглобин 118 г/л, гематокрит 36%, креатинин 109 мкмоль/л, мочевина 5,48 ммоль/л.

При контрольном УЗИ 19.03 в брюшной полости и забрюшинном пространстве свободной жидкости не выявлено. Правая почка размером 112,2×56,7 мм, с четкими ровными контурами, отчетливо прослеживается кортико-медуллярная дифференциация, паренхиматозный слой достаточно выражен - 15,6 мм. Структуры чашечно-лоханочной системы не расширены, уплотнены, визуализируются гиперэхогенные структуры, дающие и не дающие акустическую тень. Сосудистый рисунок выражен неравномерно. Мочевой пузырь не наполнен, стенки уплотнены, утолщены до 3,5 мм, в просвете определялось несколько неоднородное содержимое.

КТ-ангиография 20.03: стент проходим, позиционирован правильно, полностью прилежит к стенкам сосуда (рис. 4, а), в заднем отделе правой почки определяется клиновидная зона ишемии паренхимы с тромбированной аневризмой размером 8×8 мм (см. рис. 4, б).

Рисунок 4. КТ-ангиограммы. а - фронтальная плоскость. Стент проходим, полностью прилежит к стенкам сосуда; б - аксиальная плоскость. Клиновидная зона ишемии в заднем сегменте (указана стрелкой) с тромбированной аневризмой.
Изменений паранефральной клетчатки не выявлено.

При дальнейшем наблюдении в отделении состояние удовлетворительное. На 3-и сутки после операции больной выписан в удовлетворительном состоянии.

За 10 лет в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения Института хирургии им. А.В. Вишневского выполнено 2452 ангиографических исследования брюшного отдела аорты и лишь в 1 (0,04%) наблюдении выявлена АПА. За этот же период выполнено 169 ангиопластик со стентированием почечных артерий. Частота геморрагических осложнений составила 1,2% (возникли у 2 больных). У одного больного после оперативного вмешательства развилась паранефральная гематома вследствие повреждения паренхимы почки проводником. Открытой операции удалось избежать, проведя консервативное гемостатическое лечение.

По данным метаанализа Trude C. Leertouwer и соавт. [13], основанного на изучении 24 исследований (1322 больных), частота осложнений при ангиопластике и стентировании почечных артерий достигает 9%. При этом частота развития паранефральных гематом составляет 1,1%. Кровотечения в чашечно-лоханочную систему не описаны.

Следует отметить, что УЗИ не всегда позволяет выявить внутрипочечно расположенную АПА из-за малых размеров образования, которое может не попасть в плоскость сканирования. Актуальна необходимость скрининговой КТ-ангиографии, позволяющей выявить АПА любой локализации и спланировать хирургическое вмешательство. Своевременное применение современных рентгеноэндоваскулярных методов лечения при тяжелом, жизнеугрожающем кровотечении в верхние мочевыводящие пути позволяет эффективно остановить кровотечение и избежать тяжелой калечащей операции.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail