Эндоваскулярное лечение разрыва внутрипаренхиматозной аневризмы почечной артерии

Аневризму почечной артерии (АПА), впервые описанную в 1770 г. Rouppe [4], обнаруживают в 0,009% случаев при аутопсии и в 1,5% наблюдений при ангиографии у больных вазоренальной гипертензией. J. Ortenberg и соавт. [8] выявили АПА у 1,5% доноров почки.

АПА разделяют на истинные и ложные, мешотчатые, веретенообразные и расслаивающие, вне- и внутрипочечные [1, 10]. 20% аневризм располагаются внутрипочечно, 20% - на внеорганных ветвях, 60% - на основном стволе почечной артерии [3]. Чаще всего АПА встречаются у больных 40-60 лет. Двустороннее поражение почечных артерий выявляется в 20%, множественные поражения - в 30% наблюдений. Мужчины и женщины болеют одинаково часто, однако разрывы АПА чаще происходят у женщин репродуктивного возраста [8]. Летальность при разрыве АПА достигает 80% [10]. Самая большая АПА, описанная в литературе, достигала в диаметре 12 см [6].

Среди основных причин развития АПА выделяют неспецифический аортоартериит, фибромышечную дисплазию, болезнь Кавасаки, туберкулез, нейрофиброматоз и синдром Элерса-Данло [9].

В трети наблюдений АПА протекает бессимптомно [5], в 70% наблюдений сопровождается артериальной гипертензией, редко гематурией и болью в области поясницы [7, 8].

Проблема диагностики АПА в настоящее время далека от разрешения. Хотя в ультразвуковой визуализации почечных сосудов достигнуты существенные успехи, в сравнительных исследованиях было показано, что магнитно-резонансная и компьютерно-томографическая ангиографии обладают большей чувствительностью и специфичностью и при их использовании гораздо меньше неинформативных результатов исследований. Совершенствование методов диагностики, особенно скрининговых, в последние десятилетия позволило более широко выявлять это заболевание и чаще проводить хирургическое лечение [1].

При малых размерах аневризмы (до 1,5 см в диаметре) и кальцинозе ее стенок показано консервативное лечение [15]. Хирургическое вмешательство в объеме протезирования или эндопротезирования почечной артерии, или эндоваскулярной окклюзии полости аневризмы применяется при диаметре аневризмы более 2 см. Разрыв АПА требует экстренного хирургического лечения, как правило, нефрэктомии или при клинико-анатомических и технических возможностях - эмболизации полости аневризмы [11, 14].

Suzuki и соавт. [12] описали успешную нефрэктомию при прорыве крупной АПА в почечную лоханку, сопровождавшемся макрогематурией и болью в пояснице. По данным японских исследователей, описано всего 3 наблюдения разрыва внутрипочечной аневризмы с кровотечением в лоханку [12]. В русскоязычном интернете мы нашли описание только одного наблюдения АПА в бассейне нижнеполюсной почечной артерии, сопровождавшейся макрогематурией [2], поэтому представляет интерес наше клиническое наблюдение.

Больной З., 53 лет, поступил в Институт хирургии им. А.В. Вишневского 12.03.13. При поступлении предъявлял жалобы на эпизоды головных болей в затылочной области, сопровождающиеся шумом в ушах, «мельканием мушек перед глазами», головокружением. Считает себя больным с начала 2011 г., когда стал отмечать указанные явления на фоне подъемов артериального давления до 170/120 мм рт.ст. В июле 2012 г. у больного выявлено атеросклеротическое поражение сонных и почечных артерий, подтвержден диагноз вазоренальной гипертензии. Выполнено хирургическое вмешательство на левой внутренней сонной артерии по поводу критического стеноза.

В послеоперационном периоде больному проводилась трехкомпонентная гипотензивная терапия, однако сохранялись критические подъемы артериального давления, поэтому было решено выполнить хирургическое лечение стеноза правой почечной артерии.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов забрюшинного пространства 15.03.13: почки расположены обычно, размер правой почки 106×48 мм и левой 107×52 мм. Почки с ровными, четкими контурами, паренхиматозный слой неравномерно, но достаточно выражен, структура неоднородная. Чашечно-лоханочная система обеих почек не расширена, уплотнена, содержит рассеянные гиперэхогенные включения диаметром 4-8 мм с наличием слабо выраженной акустической тени - мелкие конкременты. При дуплексном сканировании почечных артерий в устье правой почечной артерии отмечено локальное повышение линейной скорости кровотока до 300 см/с с признаками турбулентности, что соответствует стенозу 75-90%. В проксимальном и среднем отделе левой почечной артерии пролонгированная атеросклеротическая бляшка со стенозом 60-65%.

Биохимический анализ крови 14.03: креатинин 101 мкмоль/л, мочевина 5,28 ммоль/л.

18.03 в плановом порядке выполнена ангиография брюшного отдела аорты, селективная ангиография правой почечной артерии, ангиопластика со стентированием правой почечной артерии. Под комбинированной анестезией произведена пункция и катетеризация правой общей бедренной артерии. Установлен интродьюсер 5 F, через него введен катетер PigTail 5 F. Выполнена ангиография брюшного отдела аорты: супраренальный отдел аорты с ровными контурами, контрастирование

гомогенное; интраренальный отдел аорты - контуры неровные, контрастирование гомогенное; правая почечная артерия со стенозом в устье 75% протяженностью 25 мм, дистальнее контуры почечной артерии ровные, контрастирование гомогенное; левая почечная артерия с неровными контурами, контрастирование гомогенное. Контрастирование паренхимы почек однородное. Инфраренальный отдел аорты и общие подвздошные артерии - контуры неровные, контрастирование гомогенное (рис. 1 а, б).

Принято решение выполнить ангиопластику со стентированием правой почечной артерии. Введено 5000 ЕД гепарина.

В устье правой почечной артерии установлен проводниковый катетер RDC 8F. Гидрофильный проводник 0,035'' проведен за стеноз в дистальные отделы почечной артерии. По нему в область стеноза доставлен баллонорасширяемый стент диаметром 6 мм длиной 30 мм. Выполнена двукратная ангиопластика, стент полностью раскрыт при номинальном давлении 10 атм. Контрольная ангиография: стент позиционирован правильно, раскрыт полностью, плотно прилежит к стенкам артерии, стеноз устранен, диссекции интимы нет, признаков дистальной эмболии нет (см. рис. 1 в, г).

Гемостаз прижатием. Операция завершена в 12 ч 30 мин.

Больной переведен в палату. Через 30 мин после окончания операции пациент предъявил жалобы на тянущую боль в пояснице, отдающую в левую паховую область. При осмотре определено снижение артериального давления до 110/60 мм рт.ст., ЧСС 96 в 1 мин. При мочеиспускании из уретры выделялась кровь. В анализе крови отмечено снижение уровня гемоглобина со 150 до 120 г/л, гематокрита с 41 до 30%. В отделяемом из уретры содержание гемоглобина 116 г/л. При УЗИ забрюшинного пространства изменений почек и признаков паранефральной гематомы не выявлено. В мочевом пузыре визуализируется неоднородное содержимое, соответствующее свежей гематоме.

При повторном анализе ангиограмм появилось подозрение о возможном прямом сбросе контрастного вещества из сосудистого русла в верхние чашечки, так как визуализируется ранее их контрастирование в паренхиматозную фазу (см. рис. 1, г).

18.03 в 13 ч 30 мин на фоне продолжающегося массивного, жизнеугрожающего кровотечения в верхние мочевые пути, тампонады мочевого пузыря, больной повторно взят в рентгеноперационную.

Под комбинированной анестезией пунктирована и катетеризирована левая общая бедренная артерия, установлен интродьюсер 5 F, через него введен катетер Cobra №2 4 F, который проведен в правую почечную артерию. Выполнена селективная ангиография: контуры почечной артерии ровные на всем протяжении, стент проходим, плотно прилежит к стенкам артерии. На одной из ветвей, питающей задний отдел почки, контрастируется полость округлой формы диаметром до 8 мм, из которой происходит сброс контрастного вещества в чашечку (рис. 2, а).

Контрастирование паренхимы почки однородное. Принято решение выполнить эмболизацию ветви почечной артерии, несущей аневризму. Микрокатетер Progreat 2,8 F проведен и установлен в ветвь, несущую аневризму. Выполнена эмболизация ветви эмболами поли-2-гидроксиэтилметакрилата Эмбокс цилиндрической формы диаметром 600 мкм в количестве 4 штук и сферическими эмболами поливинилового спирта PVA CONTUR 500-700 мкм. При контрольной ангиографии аневризма не контрастируется (см. рис. 2, б), экстравазации контрастного вещества нет (рис. 3).

Отмечается редукция кровотока по эмболизированной ветви зад­него сегмента почечной артерии. Экстравазации контрастного вещества нет. Контрастирование паренхимы почки однородное, с некоторым замедлением в заднем отделе. Гемостаз. Больной переведен в палату.

Выполнено промывание мочевого пузыря до «чистой воды». В раннем послеоперационном периоде признаков кровотечения нет.

19.03 гемоглобин 118 г/л, гематокрит 36%, креатинин 109 мкмоль/л, мочевина 5,48 ммоль/л.

При контрольном УЗИ 19.03 в брюшной полости и забрюшинном пространстве свободной жидкости не выявлено. Правая почка размером 112,2×56,7 мм, с четкими ровными контурами, отчетливо прослеживается кортико-медуллярная дифференциация, паренхиматозный слой достаточно выражен - 15,6 мм. Структуры чашечно-лоханочной системы не расширены, уплотнены, визуализируются гиперэхогенные структуры, дающие и не дающие акустическую тень. Сосудистый рисунок выражен неравномерно. Мочевой пузырь не наполнен, стенки уплотнены, утолщены до 3,5 мм, в просвете определялось несколько неоднородное содержимое.

КТ-ангиография 20.03: стент проходим, позиционирован правильно, полностью прилежит к стенкам сосуда (рис. 4, а), в заднем отделе правой почки определяется клиновидная зона ишемии паренхимы с тромбированной аневризмой размером 8×8 мм (см. рис. 4, б).

Изменений паранефральной клетчатки не выявлено.

При дальнейшем наблюдении в отделении состояние удовлетворительное. На 3-и сутки после операции больной выписан в удовлетворительном состоянии.

За 10 лет в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения Института хирургии им. А.В. Вишневского выполнено 2452 ангиографических исследования брюшного отдела аорты и лишь в 1 (0,04%) наблюдении выявлена АПА. За этот же период выполнено 169 ангиопластик со стентированием почечных артерий. Частота геморрагических осложнений составила 1,2% (возникли у 2 больных). У одного больного после оперативного вмешательства развилась паранефральная гематома вследствие повреждения паренхимы почки проводником. Открытой операции удалось избежать, проведя консервативное гемостатическое лечение.

По данным метаанализа Trude C. Leertouwer и соавт. [13], основанного на изучении 24 исследований (1322 больных), частота осложнений при ангиопластике и стентировании почечных артерий достигает 9%. При этом частота развития паранефральных гематом составляет 1,1%. Кровотечения в чашечно-лоханочную систему не описаны.

Следует отметить, что УЗИ не всегда позволяет выявить внутрипочечно расположенную АПА из-за малых размеров образования, которое может не попасть в плоскость сканирования. Актуальна необходимость скрининговой КТ-ангиографии, позволяющей выявить АПА любой локализации и спланировать хирургическое вмешательство. Своевременное применение современных рентгеноэндоваскулярных методов лечения при тяжелом, жизнеугрожающем кровотечении в верхние мочевыводящие пути позволяет эффективно остановить кровотечение и избежать тяжелой калечащей операции.