Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Пампутис С.Н.

Ярославская государственная медицинская академия

Александров Ю.К.

Ярославский государственный медицинский университет, Ярославль, Россия

Патрунов Ю.Н.

Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета Ярославской государственной медицинской академии

Верификация патологических изменений околощитовидных желез по результатам определения уровня паратиреоидного гормона в аспирационном материале

Авторы:

Пампутис С.Н., Александров Ю.К., Патрунов Ю.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(5): 40‑44

Просмотров: 478

Загрузок: 9

Как цитировать:

Пампутис С.Н., Александров Ю.К., Патрунов Ю.Н. Верификация патологических изменений околощитовидных желез по результатам определения уровня паратиреоидного гормона в аспирационном материале. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(5):40‑44.
Pamputis SN, Aleksandrov YK, Patrunov IuN. Verification of the pathologically changed parathyroid glands using the detection of the parathormone in the aspirate. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2013;(5):40‑44. (In Russ.).

?>

Введение

Основой современной концепции хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза (ПГПТ) является точная топическая диагностика измененных околощитовидных желез (ОЩЖ) [1, 2]. Из инвазивных методов дооперационной топической диагностики в настоящее время применяется тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ) с последующим цитологическим исследованием, которая нередко бывает малоинформативной и требует высокого профессионализма от врача-цитолога [4, 5]. К числу перспективных методов дооперационной топической диагностики относится ТАПБ с определением уровня интактного паратиреоидного гормона (иПТГ) в смыве из иглы (ТАПБ/ПТГ) [3].

Известно несколько вариантов выполнения ТАПБ/ПТГ. Впервые данный метод в 1983 г. пытались использовать J. Doppman и соавт. [6] под контролем компьютерной томографии, но и не смогли определиться с критериями полученных значений иИПТ. C. Marcocci и соавт. [10] считали, что визуализируемое при УЗИ образование имеет паратиреоидную природу при содержании иПТГ в смыве из иглы от 53 пг/мл и выше. N. Kiblut и соавт. [9] применяли ТАПБ/ПТГ параллельно с sestamibi-сканированием ОЩЖ и использовали числовой критерий 100 пг/мл без четкого разграничения нормальной и патологически измененной ОЩЖ: если меньше 100 пг/мл, то это не ОЩЖ, если больше, то это ОЩЖ. Y. Erbil и соавт. [7] диагностировали в патологически измененных ОЩЖ средний уровень иПТГ, равный 4677±123 пг/мл (3600-5000 пг/мл),

а средний уровень иПТГ, равный 48±7 пг/мл (5-57 пг/мл), считали характерным для биоптата ткани щитовидной железы (ЩЖ). C. Maser и соавт. [11] определили, что значение иПТГ менее 45 пг/мл является недостаточным для верификации ОЩЖ.

M. Giusti и соавт. [8] промывали аспирационную иглу физиологическим раствором после подготовки цитологических образцов и считали, что содержание иПТГ на уровне 132 нг/л и выше или его значение, большее, чем содержится в сыворотке этого же больного, достаточно для верификации аденом ОЩЖ. По их мнению, при значении иПТГ менее 100 нг/л обнаруженное во время УЗИ образование не является ОЩЖ.

Цель исследования - изучение возможности применения ТАПБ с определением уровня иПТГ в аспирационном материале для топической верификации аденом и гиперплазии ОЩЖ.

Материал и методы

В 2010 г. обследованы и оперированы 15 больных (14 женщин, 1 мужчина) ПГПТ, у которых патологически измененные ОЩЖ визуализированы до операции при УЗИ органов шеи. Возраст больных от 33 до 76 лет (в среднем 57,4±8,1 года). После установления клинического диагноза ПГПТ с целью топической диагностики всем больным было проведено УЗИ органов шеи (сканеры «Aloka Pro Sound SSD 5500», «Philips EnVisor» и «Medison Pico» с линейными датчиками 7,5-12 МГц). Во всех наблюдениях выполнена ТАПБ/ПТГ под ультразвуковым контролем (рис. 1).

Рисунок 1. Ультрасонограмма. Кончик пункционной иглы в виде гиперэхогенного сигнала в ткани ОЩЖ (стрелка).

После забора материала аспирационную иглу промывали 1,0 мл сыворотки с заведомо известным уровнем иПТГ, который определяли иммуноферментным методом (ИФА Anthos 2020, наборы PTH ElisaA, DRG Instruments GmbH, Germany). Значение иПТГ в смыве из иглы получали расчетным способом, вычитая среднее арифметическое значение иПТГ сыворотки из полученного значения иПТГ в смеси сыворотки и смыва с аспирационной иглы. Верифицировали измененную ОЩЖ при значении иПТГ 65 пг/мл и выше или значении иПТГ, большем, чем содержится в сыворотке этого же больного2.

Трем больным была выполнена сцинтиграфия и однофотонная эмиссионная компьютерная томография с 99Тс-sestamibi (ОФЭКТ).

У всех больных диагноз ПГПТ был подтвержден данными гистологического исследования: у 10 верифицированы аденомы ОЩЖ (светлоклеточная - у 8, темноклеточная - у 1, смешанного клеточного строения - у 1), у 5 - гиперплазия ОЩЖ.

Результаты и обсуждение

По данным УЗИ органов шеи, размер визуализируемых образований в проекции патологически измененных ОЩЖ варьировал от 3×6×10 мм (объемом 0,09 см3) до 27×15×13 мм (объем 2,63 см3). После обнаружения образования, подозрительного на измененную ОЩЖ, выполняли ТАПБ/ПТГ под ультразвуковым контролем.

Уровень иПТГ, определенный в смывах из иглы, полученных при пункции визуализируемых образований, подозрительных на патологически измененные ОЩЖ, варьировал от 1,0 до 5044 пг/мл (в среднем 2719,58±1797,3 пг/мл). Уровень иПТГ в крови этих больных от 93 до 1326 пг/мл (в среднем 283,3±141,2 пг/мл).

В 3 наблюдениях при подозрении на патологически измененные ОЩЖ уровень иПТГ составлял 1,0 пг/мл и <1,7 пг/мл. Так, у одной больной на основании данных дооперационного УЗИ обнаружено изоэхогенное образование размером 15×14×19 мм в среднем сегменте у дорсальной поверхности левой доли ЩЖ, подозрительное на измененную ОЩЖ. Произведена ТАПБ, уровень ПТГ составил 1,0 пг/мл. Данный уровень иПТГ указывает на то, что визуализируемое образование не является патологически измененной ОЩЖ. Других подозрительных образований не обнаружено. Однако в нижнем сегменте левой доли ЩЖ визуализировались узловые образования диаметром до 10 мм. Поскольку результат исследования иПТГ был отрицательным, выполнена сцинтиграфия и ОФЭКТ, обнаружен очаг накопления радиофармпрепарата (РФП), располагавшийся интратиреоидно в нижнем сегменте левой доли ЩЖ. После удаления этой доли в ее нижнем сегменте обнаружено светло-коричневого цвета образование диаметром до 10 мм. При гистологическом исследовании операционного препарата диагностирована гиперплазия ОЩЖ (рис. 2).

Рисунок 2(а). Гиперплазия ОЩЖ. а — ОФЭКТ ОЩЖ с 99Тс-sestamibi: определяется очаг патологической гиперфиксации РФП в проекции нижней трети левой доли ЩЖ (интратиреоидное расположение гиперплазированной ОЩЖ).
Рисунок 2(б). Гиперплазия ОЩЖ. б — макропрепарат: гиперплазированная ОЩЖ, расположенная в толще ткани ЩЖ (нижний сегмент).
Рисунок 2(в). Гиперплазия ОЩЖ. в — микрофотография: аденоматозная первичная паратиреоидная гиперплазия. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100.

У другой больной по данным УЗИ выявлено однородное гипоэхогенное образование размером 11×15×17 мм, прилежащее к нижнему полюсу левой доли ЩЖ, подозрительное на измененную ОЩЖ. Выполнена ТАПБ, уровень иПТГ в смыве из иглы <1,7 пг/мл. Данный уровень иПТГ указывает на то, что визуализируемое образование не является патологически измененной ОЩЖ. Поскольку результат исследования был отрицательным, выполнена сцинтиграфия и ОФЭКТ. Выявлен очаг накопления РФП в виде восьмерки у дорсальной поверхности правой доли ЩЖ позади ее нижней трети. Во время операции обнаружено светло-коричневого цвета образование размером 15×5 мм в виде восьмерки, расположенное верхним полюсом позади правой доли ЩЖ и уходящее нижним полюсом за трахею. Гистологическое заключение: аденома ОЩЖ из главных светлых клеток. В обоих наблюдениях ТАПБ/ПТГ позволили избежать ложного заключения о расположении измененных ОЩЖ (рис. 3).

Рисунок 3(а). Аденома ОЩЖ. а - ОФЭКТ ОЩЖ с 99Тс-sestamibi: определяется очаг патологической гиперфиксации радиофармпрепарата в виде восьмерки у дорсальной поверхности правой доли ЩЖ позади ее нижней трети (стрелка).
Рисунок 3(б). Аденома ОЩЖ. б - макропрепарат: аденома ОЩЖ.
Рисунок 3(в). Аденома ОЩЖ. в - микрофотография: аденома ОЩЖ. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 250.

У третьей больной по данным УЗИ было обнаружено неоднородное гипоэхогенное образование размером 10×12×12 мм, прилежащее к нижнему полюсу правой доли ЩЖ. Произведена ТАПБ, уровень иПТГ в смыве из иглы <1,7 пг/мл. Ввиду отрицательного результата была выполнена сцинтиграфия и ОФЭКТ. При исследовании выявлен очаг накопления РФП в области нижнего полюса правой доли ЩЖ. Во время операции после мобилизации правой доли ЩЖ обнаружено светло-коричневого цвета образование размером 17×12×5 мм, расположенное в типичном для нижней правой ОЩЖ месте. При гистологическом исследовании препарата выявлена гиперплазия ОЩЖ. Обнаруженное при УЗИ образование являлось измененной ОЩЖ, однако результат ТАПБ/ПТГ оказался отрицательным. Ошибка исследования, по-видимому, была связана с техническими погрешностями при заборе и хранении материала.

Таким образом, в одном наблюдении обнаруженное при УЗИ образование действительно являлось патологически измененной ОЩЖ, однако ТАПБ/ПТГ этого не подтвердила. В других 2 наблюдениях выявленные при УЗИ образования не были патологически измененными ОЩЖ по данным ТАПБ/ПТГ, что и подтверждено интраоперационно и гистологически.

В других 12 наблюдениях во всех образованиях, подозрительных на патологически измененную ОЩЖ по данным дооперационного УЗИ, уровень иПТГ в смывах колебался от 979 до 5044 пг/мл (в среднем составил 3137,76±1410,4 пг/мл), что в 15-77 раз выше верхней границы нормы иПТГ в крови. Все выявленные патологически измененные ОЩЖ располагались в типичных для них местах и визуализировались как гипоэхогенные неоднородные образования с кровотоком 2-5-го типа. На основании данных гистологического исследования образования с высоким уровнем иПТГ в смыве из иглы были верифицированы как патологически измененные ОЩЖ: в 4 наблюдениях - как гиперплазия ОЩЖ, в 8 - как аденома ОЩЖ.

Таким образом, из 15 больных с ПГПТ с помощью ТАПБ/ПТГ у 12 удалось четко определить наличие и расположение патологически измененных ОЩЖ. В 2 наблюдениях ТАПБ/ПТГ позволила избежать ложно-положительного результата при дифференциальной диагностике между патологически измененной ОЩЖ и узлом ЩЖ, что послужило поводом для проведения сцинтиграфии и ОФЭКТ с 99Тс-sestamibi. В одном наблюдении ТАПБ/ПТГ оказались неинформативными, что, по-видимому, было связано с техническими погрешностями при заборе и хранении полученного материала. Достоверность определения патологически измененных ОЩЖ с помощью ТАПБ/ПТГ составляет 93,3%.

К сожалению, ТАПБ/ПТГ не решает вопроса, является ли обнаруженное патологическое изменение ОЩЖ гиперплазией, аденоматозной гиперплазией или истинной паратиреоаденомой.

Учитывая полученные результаты, мы внесли изменения в алгоритм топической диагностики ПГПТ. Изменения касаются только образований, визуализируемых при УЗИ. При всех образованиях, подозрительных на измененную ОЩЖ, следует выполнять ТАПБ/ПТГ. Если результат положительный, то больного без дополнительных дорогостоящих инструментальных исследований (сцинтиграфия, ОФЭКТ, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография) направляем на оперативное лечение. Если результат отрицательный, то проводим дальнейшую топическую диагностику согласно алгоритму (рис. 4).

Рисунок 4. Алгоритм предоперационной топической диагностики ПГПТ.

Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия с определением уровня ПТГ в смыве из иглы является информативным, простым и безопасным методом дооперационной топической диагностики патологически измененных ОЩЖ. Для выполнения этого исследования требуется лаборатория, оснащенная оборудованием, реактивами для определения уровня интактного паратиреоидного гормона и подготовки сыворотки для промывания пункционной иглы. Показанием к применению метода при клинически доказанном первичном гиперпаратиреозе служит выявление по данным УЗИ образования, подозрительного на патологически измененную ОЩЖ.

Примечание редакционной коллегии

Статья посвящена важной и актуальной проблеме - топической диагностике опухолей околощитовидных желез (ОЩЖ) при гиперпаратиреозе (ГПТ).

Авторы, на основании применения тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии с определением содержания паратиреоидного гормона в смыве из иглы (ТАПБ/ПТГ) у 15 больных с гиперпаратиреозом, предлагают включить метод в исследование при ПГПТ, изменив существующий алгоритм топической диагностики.

Сцинтиграфия ОЩЖ при ГПТ является общепринятым стандартным методом диагностики аденом ОЩЖ при ГПТ. Рекомендации по изменению общепринятого алгоритма, вероятно, преждевременны и возможны лишь после изучения чувствительности, специфичности и экономической целесообразности предлагаемого метода в сравнительном аспекте на большом числе клинических наблюдений с использованием современных принципов доказательной медицины.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail