Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Чернов В.Н.

Кафедра общей хирургии Ростовского государственного медицинского университета

Долгарев С.О.

Кафедра общей хирургии Ростовского государственного медицинского университета

Результаты лечения язвенной болезни методом радикальной дуоденопластики

Авторы:

Чернов В.Н., Долгарев С.О.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(4): 48‑54

Просмотров: 991

Загрузок: 21

Как цитировать:

Чернов В.Н., Долгарев С.О. Результаты лечения язвенной болезни методом радикальной дуоденопластики. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(4):48‑54.
Chernov VN, Dolgarev SO. Treatment of ulcer disease by radical duodenoplasty. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2013;(4):48‑54. (In Russ.).

?>

Введение

Современные способы лечения язвенной болезни направлены на подавление секреции соляной кислоты и уничтожение Helicobacter pylori (Hp) [1, 9, 31, 34, 35, 37, 42-44, 55-57, 60-62, 74]. Консервативные методы базируются на применении ингибиторов протонной помпы, Н2-блокаторов [6, 13, 65] и различных схем эрадикации Hp [67, 73], а хирургические способы - на уменьшении кислотопродукции, механическом подавлении секреции гастрина антральным отделом и кислотопепсинпродуцирующим отделом тела желудка [32, 38, 43]. Необходимость изучения язвенной болезни диктуется наличием и особенностями таких грозных осложнений, как кровотечение [68], перфорация, стеноз, малигнизация, а также отсутствием общепринятых методик лечения [7, 13, 15]. Остается нерешенной проблема ушитых перфоративных язв [12]. Применяющиеся в хирургии традиционные (резекция желудка), а также предложенные на VIII Всероссийском съезде хирургов (Краснодар, 1995) и Всероссийской конференции хирургов (Саратов, 2003) инновационные технологии функциональных органосохраняющих операций (радикальная мостовидная и сегментарная дуоденопластика, истинная пилоропластика) в сочетании с антацидными вмешательствами (селективная проксимальная ваготомия - СПВ, медиогастральная резекция), различные виды ваготомии [8, 10, 15, 30, 53, 54, 72, 73] с дренирующими операциями и без них) по-прежнему не решают до конца проблему лечения язвенной болезни, приковывая внимание хирургов-гастроэнтерологов всего мира. На практике только отдельные клиники используют функциональные методы оперативного лечения [16, 17, 19, 28, 41, 58, 59]. Многие авторы [21, 33] решающее значение в успехе хирургического вмешательства придают не принципам выбора лечения, а опыту хирурга.

Применение дренирующих операций у больных язвенной болезнью (историческая справка). Причиной неудовлетворительных функциональных результатов и патологических синдромов после традиционных операций многие авторы [2, 3, 6] признают грубое повреждение или удаление привратника, что приводит к нарушению порционной эвакуации, антральной регуляции и резкому усилению желудочно-кишечного рефлюкса. Последнее служит причиной необратимых изменений слизистой желудка и двенадцатипертной кишки - ДПК (атрофический гастрит, метаплазия), образования желудочных и рецидива дуоденальных язв, тяжелых расстройств пищеварения.

Новое направление в хирургии дуоденальных язв - дуоденопластика возникла как альтернатива пилороразрушающим технологиям. Дуоденопластика - пластическая операция на ДПК в области расположения язвы или рубцово-язвенной деформации с сохранением пилорического жома [11, 21, 29, 36].

Предложено более двух десятков дренирующих операций, которые можно разделить на две принципиально различные группы - с пересечением и без пересечения пилорической мышцы.

К первой группе дренирующих операций относятся пилоропластика по Гейнеке-Микуличу и ее модификации, пилоропластика по Финнею и ее модификации, а также некоторые пластические вмешательства на пилородуоденальном отделе.

В группу без пересечения пилорического жома включены различные виды желудочно-кишечных анастомозов (гастродуоденоанастомоз по Жабулэ, гастроеюноанастомоз) и собственно дуоденопластика. С некоторыми оговорками к этому же разряду дренирующих вмешательств можно отнести пилоро- и дуоденодилатацию.

История развития дуоденопластики сравнительно молода. Первый ее шаг сделал в 1971 г. Norman С. Tanner, который использовал пилороразрушающие приемы Heineke-Mikulich и Finney, а затем

Т. Кеnnedi (1972, 1976), выполнивший техническую детализацию аналогичного способа с описанием приемов, предупреждающих повреждение привратника. Н.А. Майстренко и В.И. Човгун [26, 27] предложили новый метод дренирующей операции - так называемую паллиативную без иссечения язвы дуоденопластику, позволявшую сохранить интактным важный в функциональном отношении для желудочного пищеварения пилорический сфинктер.

На современном этапе развития органосохраняющих технологий операция Таннера-Кеннеди имеет значительные недостатки: сохраняется осложненная язва, являющаяся патоморфологической основой хронизации и рецидивирования, сохраняется патологическая фиксация привратника и луковицы ДПК, неизбежность натяжения в швах при больших размерах язвенного очага, ригидность, создаваемая непрерывным швом просвета кишки, неизбежное повреждение привратника, его кровоснабжения и иннервации при околопривратниковой локализации язвы, опасность повреждения магистральных сосудов, желчных и панкреатических протоков при прошивании низких кровоточащих язв.

Закономерно следующим этапом повышения эффективности органосохраняющих операций стала разработка технологий радикального удаления язвенного очага. Первый вариант решения этой задачи предложили Heiwing и Неуtаnn в 1978 г. в виде резекции сегмента ДПК на уровне осложненной язвы; они включали в дуодено-дуоденальный анастомоз нижний край кратера язвы, выведенной за просвет ДПК [14]. Фактически выполнялась подпилорическая широкая сегментарная резекция луковицы с формированием дуоденального анастомоза конец в конец. Способ предполагал неоправданное удаление неизмененных стенок луковицы, недостаточную мобилизацию адаптируемых стенок ДПК, допускалось оставление края язвенного очага на дуоденальной стенке и включение его в анастомоз, сохранялась высокая вероятность рубцовой фиксации к кратеру язвы задней стенки луковицы с привратником.

Это направление сразу было поддержано некоторыми отечественными и зарубежными авторами [19, 20, 22, 24]. Они сообщили о принципиальной возможности сохранения пилоруса, особенно при низких постбульбарных язвах и язвах передней стенки, однако в целом скептически отозвались о данной методике при пенетрирующих язвах задней стенки, больших язвенных инфильтратах, при вовлечении в процесс части пилорического жома. Основным достижением методики, по мнению авторов [20], явилось максимальное расширение зоны стеноза для устранения эвакуаторных нарушений.

В последнее время начали относить к дуоденопластике любые пластические операции, обеспечивающие восстановление проходимости ДПК, без учета сохранения функции пилоруса [4, 10]. Некоторые авторы [5, 12] описывали дуоденопластику только как вспомогательный прием, заключающийся в иссечении язвенного субстрата ДПК двумя окаймляющими разрезами в продольном направлении и ушивании в поперечном, т.е. использовали методику Таннера-Кеннеди, ограничивая ее применение случаями локализации язвы на передней стенке и вдалеке от пилоруса.

Другие авторы [13] рекомендовали выполнять сегментарную резекцию ДПК зоны рубцовогостеноза, но завершать операцию наложением терминолатерального дуодено-дуоденоанастомоза. В.А. Елоев и соавт. [13], используя дуоденопластику типа «Y-en-Y», дуоденодилатацию, дуодено-дуоденоанастомоз, объединили их с пилоропластикой в одну группу дренирующих операций при СПВ. Дуоденопластику первое время выполняли так же, как и пилоропластику по Гейнеке-Микуличу. При этом стриктуру рассекали продольным разрезом передней стенки ДПК и образовавшийся дефект в стенке кишки зашивали в поперечном направлении однорядными узловыми швами из синтетических нитей. В некоторых ситуациях проходимость ДПК восстанавливали с помощью дуодено-дуоденоанастомоза в обход ее рубцового сужения, как это делается при гастродуоденостомии по Жабулэ [19].

Принципиально новым направлением хирургического лечения осложненных форм язвенной болезни ДПК являлась радикальная дуоденопластика - РДП (сегментарная и мостовидная) в сочетании с антацидными вмешательствами и без них [15, 16], активно пропагандируемая школой В.И. Оноприева (1995, 1997, 2001). Эта операция была направлена на радикальное иссечение рубцово-язвенного поля, полное устранение пенетрации, деформаций начального отдела ДПК при максимальном сохранении неповрежденных стенок ДПК, восстановлении анатомии и функции гастродуоденального комплекса, псевдобульбуса, его сфинктерного аппарата. Последнее, по мнению В.И. Оноприева, позволяло максимально сохранить функциональные связи пищеварительной системы, секрецию и моторику за счет восстановления анатомических взаимоотношений гастродуоденальной зоны.

Отдельные предложения по этим направлениям встречались и ранее. Тем не менее, по мнению А.Н. Волкова, Г.К. Жерлова и соавт. [10, 14], пилоросохраняющие технологии (дуоденопластики) пока не получили широкого распространения вследствие отсутствия четко сформулированных показаний, небольших сроков наблюдения, а также отсутствия достаточных наблюдений разных авторов, подтверждающих их реальные преимущества. С этих позиций любые другие пластические операции на ДПК, которые решают проблему только проходимости кишки, отнесены к «паллиативным» дуоденопластикам. До сих пор некоторые авторы [10] продолжают рекомендовать в таких ситуациях резекцию «на выключение», признавая ее недостатки. А.Н. Волков [10] считает радикальную дуоденопластику, особенно в сегментарном варианте, очень сложной операцией, сравнимой с резекцией желудка, поэтому предлагает использовать только различные виды паллиативной пилородуоденопластики. При морфологических исследованиях установлено, что рецидивы дуоденальных язв возникают преимущественно на месте зажившей язвы с феноменом неполноценной репарации слизистой по типу грануляционной ткани [1, 3, 26, 40]. Участки желудочной метаплазии являются плацдармом для колонизации Hp, повреждающих эпителий, ослабляющих действие защитного барьера, способствующих развитию и рецидиву язвообразования [11]. Эти факторы оправдывают радикальное иссечение рубцового поля язвы с участками желудочной метаплазии, направленное на профилактическое устранение стенотических рубцово-язвенных деформаций, опережающее развитие угрожающих жизни осложнений (кровотечение, перфорация и декомпенсированный стеноз), и свидетельствуют в пользу радикальной дуоденопластики. Показания к оперативному лечению язвенной болезни желудка и ДПК в течение всей истории желудочной хирургии являлись актуальным, по-разному решавшимся вопросом, тесно связанным с выбором метода хирургического лечения. Диапазон операций, применявшихся при язвенной болезни, был довольно широк [4, 5, 12, 32, 38, 77], а единого подхода к установлению показаний к оперативному лечению язвенной болезни не было.

Цель работы - анализ результатов лечения больных после радикальной дуоденопластики.

Материал и методы

Изучены результаты лечения 645 больных, которым выполнена дуоденопластика из верхнесрединного разреза в условиях хирургических отделений №1, 2, 3 больницы скорой медицинской помощи Краснодара с 2000 по 2011 г. Мужчин было 483 (74,8%), женщин - 162 (25,2%). 211 больным была произведена сегментарная дуоденопластика, 434 - мостовидная дуоденопластика. По поводу кровотечения были оперированы 97 (15%) больных, по поводу критического стеноза - 100 (15,5%), прободения с кровотечением - 50 (8%), прободения со стенозом - 150 (15%), по поводу прободения - 248 (38%) больных. Статистическую обработку полученных данных проводили на компьютере с использованием программ Microsoft Excel 2003.

Результаты и обсуждение

При анализе структуры ранних послеоперационных осложнений РДП прослежены специфические осложнения, обусловленные дефектом техники оперирующего хирурга и сложной анатомией панкреатодуоденальной зоны.

Ятрогенные повреждения общего желчного протока имели место у 5 (0,7%) больных, повреждение гастродуоденальной артерии - у 4 (0,6%), повреждение с последующим тромбозом верхней мезентериальной вены - у 4 (0,6%) с летальным исходом, послеоперационный панкреатит - у 20 (3,1%), панкреонекроз - у 7 (1,1%), из них умерли 5 (0,7%), несостоятельность линии дуоденопластического шва отмечена у 8 (1,2%), явления анастомозита - у 5 (0,7%), кровотечения из дуоденопластической раны - у 3 (0,4%), повреждение общего желчного протока - у 2 (0,3%).

Тяжелое состояние, обусловленное нагноением ран передней брюшной стенки, имело место также у 12 (1,8%) больных, сердечно-сосудистой недостаточностью - у 5 (0,7%), тромбоэмболическими осложнениями - у 6 (1,0%), из них умерли 2 (0,3%), острой надпочечниковой недостаточностью - у 2 (0,3%), острой печеночной недостаточностью - у 2 (0,3%), пневмонией - у 12 (1,8%) больных.

Отдаленные функциональные результаты оценивали через 3 года, 5 и 10 лет по шкале Visick, модифицированной Ю.М. Панцыревым (жалобы, общее состояние, эндоскопические, рентгенологические данные), что позволяло учитывать как субъективные данные, так и данные инструментального обследования. Отличный результат: жалоб нет, диеты не соблюдает, практически здоров. При объективном обследовании патологических изменений не выявлено; может быть неадекватное снижение желудочной секреции без клинических проявлений. Хороший результат: диспепсический синдром (в том числе на фоне сохранившейся гиперсекреции), а также нарушения дуоденальной проходимости в стадии компенсации, рефлюкс-гастрит легкой степени, контролируемые диетой и медикаментозным лечением. Удовлетворительный результат: симптомы пострезекционных расстройств средней степени тяжести; предъязвенное состояние (эрозивный дуоденит на фоне гиперсекреции), а также нарушение дуоденальной проходимости в стадии компенсации, рефлюкс-гастрит средней степени тяжести. Умеренное снижение трудоспособности и нормальной жизнедеятельности. Больной лечится амбулаторно и периодически в стационаре. Плохой результат: операция не принесла выздоровления. Рецидив язвенной болезни (эндоскопически подтверждение наличия язвы), стеноз гастродуоденального соустья; нарушение дуоденальной проходимости в стадии декомпенсации, рефлюкс-гастрит тяжелой степени. Временная или постоянная утрата трудоспособности, периодическое стационарное лечение, включающее и повторное хирургическое (см. таблицу).

Рецидивы язвы после изолированной РДП встречались в первые 5 лет в 27% наблюдений, стеноз пилородуоденального анастомоза наблюдался у 11 (1,8%) больных, рефлюкс-гастрит - у 15 (2,3%), спаечная болезнь - 8 (1,2%). Имелись также осложнения язвенной болезни в виде хронической дуоденальной непроходимости у 8 (1,2%) больных, колостаза - у 5 (0,7%), желчнокаменной болезни - у 3 (0,4%), хронического панкреатита - у 4 (0,6%), диспепсического синдрома - у 57 (9%) больных.

В последние 30 лет в хирургическом лечении язвенной болезни все шире применяют так называемые функциональные операции, к которым относится СПВ с дуоденопластикой. Однако оценка этой операции далеко не однозначна. Ряд авторов отмечают несомненные преимущества этих операций: небольшую травматичность, низкую послеоперационную летальность, снижение количества послеоперационных осложнений и хорошие функциональные результаты [5, 17-20, 29, 44-49, 52, 63, 64, 69]. Другие [7, 12, 28, 71, 75-78] основным отрицательным моментом считают значительное количество рецидивов. Кроме того, многие вопросы, касающиеся органосохраняющих операций, до настоящего времени остаются дискутабельными, в частности, как применять СПВ - в чистом виде или с дренирующими операциями - пилоро-, дуоденопластикой или гастродуоденоанастомозом. Сторонниками дуоденопластики являются многие авторы [21, 24, 25, 28, 34, 39, 40, 79]. Однако известно, что применение этих операций сводит на нет преимущества СПВ перед селективной и стволовой ваготомией, так как разрушение привратника нарушает моторно-эвакуаторную функцию желудка и повышает риск развития послеоперационных осложнений [21, 70, 80]. Одни хирурги [21, 23, 39, 48, 49] иссекают язвы любой локализации, в том числе и на задней стенке, другие [28, 50, 51, 66, 70] считают, что иссечение язвы, особенно на задней стенке, может привести к осложнениям - панкреатиту, несостоятельности швов. В то же время не иссеченная язва в послеоперационном периоде может дать кровотечение либо рубцовую деформацию луковицы ДПК и стеноз. Как видно из полученных результатов, сама дуоденопластика в связи с анатомической близостью поджелудочной железы, желчных путей, печеночно-двенадцатиперстной связки, магистральных сосудов чревата опасностью ятрогенного повреждения у 2% больных. Кроме того, увеличивается количество ранних осложнений, таких как несостоятельность швов, наложенных на дефект ДПК в области ее прилежания к поджелудочной железе из-за трудностей мобилизации стенки ДПК, достаточной для оптимального ушивания с сохранением нормального кровообращения. С этим связано также развитие острого панкреатита. В общей сложности ранние осложнения возникли у 11-12% больных. Безусловно, не удовлетворяют и отдаленные результаты: 27% рецидивов язвенной болезни.

Анализ 645 историй болезни больных, оперированных по поводу язвенной болезни ДПК (радикальная дуоденопластика), показал, что у большинства из них не проводились функциональные исследования органов гастродуоденальной зоны. В качестве примера можно привести следующее положение. При снижении ощелачивающей функции антрального отдела желудка или при других ситуациях, например при повышенной кислотопродукции, следует ожидать поступления кислого содержимого в ДПК, что определяет в последующем развитие язвы. Есть еще много примеров, свидетельствующих о том, что одной операцией излечить больного невозможно. Очевидно, что нужно сочетать операцию с лекарственной терапией, подобранной индивидуально для конкретного больного.

Анализ показал, что непосредственные результаты изолированной РДП зависят от технического выполнения дуоденопластики, а причинами рецидива являлись сохраняющаяся высокая кислотопродукция и неустраненный хеликобактериоз.

В доступной литературе практически отсутствуют данные, связавшие удовлетворительные и неудовлетворительные результаты лечения больных с наличием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, ощелачивающей функцией антрального отдела желудка и реакцией вагуса на блокаторы. По нашему мнению, перед РДП необходимо исследовать кислотопродукцию желудка с помощью рН-метрии (зондовая с фармакологическими тестами), суточного рН-мониторинга (базальный рН, частота и длительность дуоденогастрального рефлюкса, суточная динамика рН в различных отделах гастродуоденальной зоны, реакция на фармакологические агенты и др.), выполнять ФГДС с забором содержимого желудка натощак, оценкой состояния слизистой желудка и ДПК, состояния кардиального клапана, угла Гиса, пилоруса, производить прицельную биопсию с определением обсемененности Hp (уреазный тест, цитологический метод), определять моторно-эвакуаторную функцию желудка и ДПК с помощью рентгеноскопии желудка, дуоденографии в условиях гипотонии, эхолокации желудка, поэтажной манометрии, а также исследовать моторную функцию желудка и тонус вегетативной нервной системы с помощью автоматизированной системы анализа сердечного ритма «Пульсар-5» с целью оценки секреторной активности.

Таким образом, радикальная дуоденопластика является довольно сложной операцией, ее следует выполнять только в специализированных учреждениях.

Неудовлетворительные отдаленные результаты изолированной радикальной дуоденопластики у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки связаны с отсутствием предоперационной оценки анатомо-функциональных изменений верхних отделов желудочно-кишечного тракта и их интраоперационной коррекции.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail