Введение
Современные способы лечения язвенной болезни направлены на подавление секреции соляной кислоты и уничтожение Helicobacter pylori (Hp) [1, 9, 31, 34, 35, 37, 42-44, 55-57, 60-62, 74]. Консервативные методы базируются на применении ингибиторов протонной помпы, Н
Применение дренирующих операций у больных язвенной болезнью (историческая справка). Причиной неудовлетворительных функциональных результатов и патологических синдромов после традиционных операций многие авторы [2, 3, 6] признают грубое повреждение или удаление привратника, что приводит к нарушению порционной эвакуации, антральной регуляции и резкому усилению желудочно-кишечного рефлюкса. Последнее служит причиной необратимых изменений слизистой желудка и двенадцатипертной кишки - ДПК (атрофический гастрит, метаплазия), образования желудочных и рецидива дуоденальных язв, тяжелых расстройств пищеварения.
Новое направление в хирургии дуоденальных язв - дуоденопластика возникла как альтернатива пилороразрушающим технологиям. Дуоденопластика - пластическая операция на ДПК в области расположения язвы или рубцово-язвенной деформации с сохранением пилорического жома [11, 21, 29, 36].
Предложено более двух десятков дренирующих операций, которые можно разделить на две принципиально различные группы - с пересечением и без пересечения пилорической мышцы.
К первой группе дренирующих операций относятся пилоропластика по Гейнеке-Микуличу и ее модификации, пилоропластика по Финнею и ее модификации, а также некоторые пластические вмешательства на пилородуоденальном отделе.
В группу без пересечения пилорического жома включены различные виды желудочно-кишечных анастомозов (гастродуоденоанастомоз по Жабулэ, гастроеюноанастомоз) и собственно дуоденопластика. С некоторыми оговорками к этому же разряду дренирующих вмешательств можно отнести пилоро- и дуоденодилатацию.
История развития дуоденопластики сравнительно молода. Первый ее шаг сделал в 1971 г. Norman С. Tanner, который использовал пилороразрушающие приемы Heineke-Mikulich и Finney, а затем
Т. Кеnnedi (1972, 1976), выполнивший техническую детализацию аналогичного способа с описанием приемов, предупреждающих повреждение привратника. Н.А. Майстренко и В.И. Човгун [26, 27] предложили новый метод дренирующей операции - так называемую паллиативную без иссечения язвы дуоденопластику, позволявшую сохранить интактным важный в функциональном отношении для желудочного пищеварения пилорический сфинктер.
На современном этапе развития органосохраняющих технологий операция Таннера-Кеннеди имеет значительные недостатки: сохраняется осложненная язва, являющаяся патоморфологической основой хронизации и рецидивирования, сохраняется патологическая фиксация привратника и луковицы ДПК, неизбежность натяжения в швах при больших размерах язвенного очага, ригидность, создаваемая непрерывным швом просвета кишки, неизбежное повреждение привратника, его кровоснабжения и иннервации при околопривратниковой локализации язвы, опасность повреждения магистральных сосудов, желчных и панкреатических протоков при прошивании низких кровоточащих язв.
Закономерно следующим этапом повышения эффективности органосохраняющих операций стала разработка технологий радикального удаления язвенного очага. Первый вариант решения этой задачи предложили Heiwing и Неуtаnn в 1978 г. в виде резекции сегмента ДПК на уровне осложненной язвы; они включали в дуодено-дуоденальный анастомоз нижний край кратера язвы, выведенной за просвет ДПК [14]. Фактически выполнялась подпилорическая широкая сегментарная резекция луковицы с формированием дуоденального анастомоза конец в конец. Способ предполагал неоправданное удаление неизмененных стенок луковицы, недостаточную мобилизацию адаптируемых стенок ДПК, допускалось оставление края язвенного очага на дуоденальной стенке и включение его в анастомоз, сохранялась высокая вероятность рубцовой фиксации к кратеру язвы задней стенки луковицы с привратником.
Это направление сразу было поддержано некоторыми отечественными и зарубежными авторами [19, 20, 22, 24]. Они сообщили о принципиальной возможности сохранения пилоруса, особенно при низких постбульбарных язвах и язвах передней стенки, однако в целом скептически отозвались о данной методике при пенетрирующих язвах задней стенки, больших язвенных инфильтратах, при вовлечении в процесс части пилорического жома. Основным достижением методики, по мнению авторов [20], явилось максимальное расширение зоны стеноза для устранения эвакуаторных нарушений.
В последнее время начали относить к дуоденопластике любые пластические операции, обеспечивающие восстановление проходимости ДПК, без учета сохранения функции пилоруса [4, 10]. Некоторые авторы [5, 12] описывали дуоденопластику только как вспомогательный прием, заключающийся в иссечении язвенного субстрата ДПК двумя окаймляющими разрезами в продольном направлении и ушивании в поперечном, т.е. использовали методику Таннера-Кеннеди, ограничивая ее применение случаями локализации язвы на передней стенке и вдалеке от пилоруса.
Другие авторы [13] рекомендовали выполнять сегментарную резекцию ДПК зоны рубцовогостеноза, но завершать операцию наложением терминолатерального дуодено-дуоденоанастомоза. В.А. Елоев и соавт. [13], используя дуоденопластику типа «Y-en-Y», дуоденодилатацию, дуодено-дуоденоанастомоз, объединили их с пилоропластикой в одну группу дренирующих операций при СПВ. Дуоденопластику первое время выполняли так же, как и пилоропластику по Гейнеке-Микуличу. При этом стриктуру рассекали продольным разрезом передней стенки ДПК и образовавшийся дефект в стенке кишки зашивали в поперечном направлении однорядными узловыми швами из синтетических нитей. В некоторых ситуациях проходимость ДПК восстанавливали с помощью дуодено-дуоденоанастомоза в обход ее рубцового сужения, как это делается при гастродуоденостомии по Жабулэ [19].
Принципиально новым направлением хирургического лечения осложненных форм язвенной болезни ДПК являлась радикальная дуоденопластика - РДП (сегментарная и мостовидная) в сочетании с антацидными вмешательствами и без них [15, 16], активно пропагандируемая школой В.И. Оноприева (1995, 1997, 2001). Эта операция была направлена на радикальное иссечение рубцово-язвенного поля, полное устранение пенетрации, деформаций начального отдела ДПК при максимальном сохранении неповрежденных стенок ДПК, восстановлении анатомии и функции гастродуоденального комплекса, псевдобульбуса, его сфинктерного аппарата. Последнее, по мнению В.И. Оноприева, позволяло максимально сохранить функциональные связи пищеварительной системы, секрецию и моторику за счет восстановления анатомических взаимоотношений гастродуоденальной зоны.
Отдельные предложения по этим направлениям встречались и ранее. Тем не менее, по мнению А.Н. Волкова, Г.К. Жерлова и соавт. [10, 14], пилоросохраняющие технологии (дуоденопластики) пока не получили широкого распространения вследствие отсутствия четко сформулированных показаний, небольших сроков наблюдения, а также отсутствия достаточных наблюдений разных авторов, подтверждающих их реальные преимущества. С этих позиций любые другие пластические операции на ДПК, которые решают проблему только проходимости кишки, отнесены к «паллиативным» дуоденопластикам. До сих пор некоторые авторы [10] продолжают рекомендовать в таких ситуациях резекцию «на выключение», признавая ее недостатки. А.Н. Волков [10] считает радикальную дуоденопластику, особенно в сегментарном варианте, очень сложной операцией, сравнимой с резекцией желудка, поэтому предлагает использовать только различные виды паллиативной пилородуоденопластики. При морфологических исследованиях установлено, что рецидивы дуоденальных язв возникают преимущественно на месте зажившей язвы с феноменом неполноценной репарации слизистой по типу грануляционной ткани [1, 3, 26, 40]. Участки желудочной метаплазии являются плацдармом для колонизации Hp, повреждающих эпителий, ослабляющих действие защитного барьера, способствующих развитию и рецидиву язвообразования [11]. Эти факторы оправдывают радикальное иссечение рубцового поля язвы с участками желудочной метаплазии, направленное на профилактическое устранение стенотических рубцово-язвенных деформаций, опережающее развитие угрожающих жизни осложнений (кровотечение, перфорация и декомпенсированный стеноз), и свидетельствуют в пользу радикальной дуоденопластики. Показания к оперативному лечению язвенной болезни желудка и ДПК в течение всей истории желудочной хирургии являлись актуальным, по-разному решавшимся вопросом, тесно связанным с выбором метода хирургического лечения. Диапазон операций, применявшихся при язвенной болезни, был довольно широк [4, 5, 12, 32, 38, 77], а единого подхода к установлению показаний к оперативному лечению язвенной болезни не было.
Цель работы - анализ результатов лечения больных после радикальной дуоденопластики.
Материал и методы
Изучены результаты лечения 645 больных, которым выполнена дуоденопластика из верхнесрединного разреза в условиях хирургических отделений №1, 2, 3 больницы скорой медицинской помощи Краснодара с 2000 по 2011 г. Мужчин было 483 (74,8%), женщин - 162 (25,2%). 211 больным была произведена сегментарная дуоденопластика, 434 - мостовидная дуоденопластика. По поводу кровотечения были оперированы 97 (15%) больных, по поводу критического стеноза - 100 (15,5%), прободения с кровотечением - 50 (8%), прободения со стенозом - 150 (15%), по поводу прободения - 248 (38%) больных. Статистическую обработку полученных данных проводили на компьютере с использованием программ Microsoft Excel 2003.
Результаты и обсуждение
При анализе структуры ранних послеоперационных осложнений РДП прослежены специфические осложнения, обусловленные дефектом техники оперирующего хирурга и сложной анатомией панкреатодуоденальной зоны.
Ятрогенные повреждения общего желчного протока имели место у 5 (0,7%) больных, повреждение гастродуоденальной артерии - у 4 (0,6%), повреждение с последующим тромбозом верхней мезентериальной вены - у 4 (0,6%) с летальным исходом, послеоперационный панкреатит - у 20 (3,1%), панкреонекроз - у 7 (1,1%), из них умерли 5 (0,7%), несостоятельность линии дуоденопластического шва отмечена у 8 (1,2%), явления анастомозита - у 5 (0,7%), кровотечения из дуоденопластической раны - у 3 (0,4%), повреждение общего желчного протока - у 2 (0,3%).
Тяжелое состояние, обусловленное нагноением ран передней брюшной стенки, имело место также у 12 (1,8%) больных, сердечно-сосудистой недостаточностью - у 5 (0,7%), тромбоэмболическими осложнениями - у 6 (1,0%), из них умерли 2 (0,3%), острой надпочечниковой недостаточностью - у 2 (0,3%), острой печеночной недостаточностью - у 2 (0,3%), пневмонией - у 12 (1,8%) больных.
Отдаленные функциональные результаты оценивали через 3 года, 5 и 10 лет по шкале Visick, модифицированной Ю.М. Панцыревым (жалобы, общее состояние, эндоскопические, рентгенологические данные), что позволяло учитывать как субъективные данные, так и данные инструментального обследования. Отличный результат: жалоб нет, диеты не соблюдает, практически здоров. При объективном обследовании патологических изменений не выявлено; может быть неадекватное снижение желудочной секреции без клинических проявлений. Хороший результат: диспепсический синдром (в том числе на фоне сохранившейся гиперсекреции), а также нарушения дуоденальной проходимости в стадии компенсации, рефлюкс-гастрит легкой степени, контролируемые диетой и медикаментозным лечением. Удовлетворительный результат: симптомы пострезекционных расстройств средней степени тяжести; предъязвенное состояние (эрозивный дуоденит на фоне гиперсекреции), а также нарушение дуоденальной проходимости в стадии компенсации, рефлюкс-гастрит средней степени тяжести. Умеренное снижение трудоспособности и нормальной жизнедеятельности. Больной лечится амбулаторно и периодически в стационаре. Плохой результат: операция не принесла выздоровления. Рецидив язвенной болезни (эндоскопически подтверждение наличия язвы), стеноз гастродуоденального соустья; нарушение дуоденальной проходимости в стадии декомпенсации, рефлюкс-гастрит тяжелой степени. Временная или постоянная утрата трудоспособности, периодическое стационарное лечение, включающее и повторное хирургическое (см. таблицу).
Рецидивы язвы после изолированной РДП встречались в первые 5 лет в 27% наблюдений, стеноз пилородуоденального анастомоза наблюдался у 11 (1,8%) больных, рефлюкс-гастрит - у 15 (2,3%), спаечная болезнь - 8 (1,2%). Имелись также осложнения язвенной болезни в виде хронической дуоденальной непроходимости у 8 (1,2%) больных, колостаза - у 5 (0,7%), желчнокаменной болезни - у 3 (0,4%), хронического панкреатита - у 4 (0,6%), диспепсического синдрома - у 57 (9%) больных.
В последние 30 лет в хирургическом лечении язвенной болезни все шире применяют так называемые функциональные операции, к которым относится СПВ с дуоденопластикой. Однако оценка этой операции далеко не однозначна. Ряд авторов отмечают несомненные преимущества этих операций: небольшую травматичность, низкую послеоперационную летальность, снижение количества послеоперационных осложнений и хорошие функциональные результаты [5, 17-20, 29, 44-49, 52, 63, 64, 69]. Другие [7, 12, 28, 71, 75-78] основным отрицательным моментом считают значительное количество рецидивов. Кроме того, многие вопросы, касающиеся органосохраняющих операций, до настоящего времени остаются дискутабельными, в частности, как применять СПВ - в чистом виде или с дренирующими операциями - пилоро-, дуоденопластикой или гастродуоденоанастомозом. Сторонниками дуоденопластики являются многие авторы [21, 24, 25, 28, 34, 39, 40, 79]. Однако известно, что применение этих операций сводит на нет преимущества СПВ перед селективной и стволовой ваготомией, так как разрушение привратника нарушает моторно-эвакуаторную функцию желудка и повышает риск развития послеоперационных осложнений [21, 70, 80]. Одни хирурги [21, 23, 39, 48, 49] иссекают язвы любой локализации, в том числе и на задней стенке, другие [28, 50, 51, 66, 70] считают, что иссечение язвы, особенно на задней стенке, может привести к осложнениям - панкреатиту, несостоятельности швов. В то же время не иссеченная язва в послеоперационном периоде может дать кровотечение либо рубцовую деформацию луковицы ДПК и стеноз. Как видно из полученных результатов, сама дуоденопластика в связи с анатомической близостью поджелудочной железы, желчных путей, печеночно-двенадцатиперстной связки, магистральных сосудов чревата опасностью ятрогенного повреждения у 2% больных. Кроме того, увеличивается количество ранних осложнений, таких как несостоятельность швов, наложенных на дефект ДПК в области ее прилежания к поджелудочной железе из-за трудностей мобилизации стенки ДПК, достаточной для оптимального ушивания с сохранением нормального кровообращения. С этим связано также развитие острого панкреатита. В общей сложности ранние осложнения возникли у 11-12% больных. Безусловно, не удовлетворяют и отдаленные результаты: 27% рецидивов язвенной болезни.
Анализ 645 историй болезни больных, оперированных по поводу язвенной болезни ДПК (радикальная дуоденопластика), показал, что у большинства из них не проводились функциональные исследования органов гастродуоденальной зоны. В качестве примера можно привести следующее положение. При снижении ощелачивающей функции антрального отдела желудка или при других ситуациях, например при повышенной кислотопродукции, следует ожидать поступления кислого содержимого в ДПК, что определяет в последующем развитие язвы. Есть еще много примеров, свидетельствующих о том, что одной операцией излечить больного невозможно. Очевидно, что нужно сочетать операцию с лекарственной терапией, подобранной индивидуально для конкретного больного.
Анализ показал, что непосредственные результаты изолированной РДП зависят от технического выполнения дуоденопластики, а причинами рецидива являлись сохраняющаяся высокая кислотопродукция и неустраненный хеликобактериоз.
В доступной литературе практически отсутствуют данные, связавшие удовлетворительные и неудовлетворительные результаты лечения больных с наличием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, ощелачивающей функцией антрального отдела желудка и реакцией вагуса на блокаторы. По нашему мнению, перед РДП необходимо исследовать кислотопродукцию желудка с помощью рН-метрии (зондовая с фармакологическими тестами), суточного рН-мониторинга (базальный рН, частота и длительность дуоденогастрального рефлюкса, суточная динамика рН в различных отделах гастродуоденальной зоны, реакция на фармакологические агенты и др.), выполнять ФГДС с забором содержимого желудка натощак, оценкой состояния слизистой желудка и ДПК, состояния кардиального клапана, угла Гиса, пилоруса, производить прицельную биопсию с определением обсемененности Hp (уреазный тест, цитологический метод), определять моторно-эвакуаторную функцию желудка и ДПК с помощью рентгеноскопии желудка, дуоденографии в условиях гипотонии, эхолокации желудка, поэтажной манометрии, а также исследовать моторную функцию желудка и тонус вегетативной нервной системы с помощью автоматизированной системы анализа сердечного ритма «Пульсар-5» с целью оценки секреторной активности.
Таким образом, радикальная дуоденопластика является довольно сложной операцией, ее следует выполнять только в специализированных учреждениях.
Неудовлетворительные отдаленные результаты изолированной радикальной дуоденопластики у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки связаны с отсутствием предоперационной оценки анатомо-функциональных изменений верхних отделов желудочно-кишечного тракта и их интраоперационной коррекции.