Жесткость грудной стенки, обусловленная ее костным каркасом, определяет разнообразие операционных доступов в торакальной хирургии. Это относится как к видеоторакоскопическим вариантам, так и к открытым классическим хирургическим подходам к органам грудной полости. Среди них существует неоправданно редко используемая в клинической практике задняя торакотомия по ложу резецированного ребра в положении больного на животе. Этот доступ позволяет оперировать в довольно комфортных условиях на трахее, ее бифуркации, главных бронхах, грудном отделе пищевода. Его можно использовать в качестве альтернативы после предшествующей торакотомии. Исторически данный хирургический подход широко применялся во фтизиатрической хирургической практике. Данный доступ позволял быстро подойти к корню легкого, выделить его элементы без предварительного пневмолиза, что особенно актуально при облитерации плевральной полости на фоне туберкулеза, перенесенной эмпиемы плевры. Широкое внедрение в клиническую практику трахеобронхиальной хирургии, особенно в области главных бронхов, бифуркации трахеи и ее надбифуркационного отдела, открыло новую страницу применения задней торакотомии в торакальной хирургии.

В Российском научном центре хирургии им. акад. Б.В. Петровского с 1963 по 2010 г. заднюю торакотомию в положении больного на животе использовали при 111 операциях на органах грудной полости. Большинство больных (84,4%) были оперированы в годы становления клинической реконструктивной трахеобронхиальной хирургии (до 1980 г.). Возраст больных варьировал от 6 до 85 лет (в среднем 36,4 года). Мужчин было 60, женщин - 51. Распределение пациентов в зависимости от характера заболевания представлено в табл. 1.

Локализация патологического процесса не ограничивалась только задним средостением и включала оба легких, главные бронхи, дугу аорты (табл. 2).

Столь разнообразная локализация патологического процесса определяла и спектр оперативных вмешательств, который был довольно вариабельным (табл. 3).

Операции производили под эндотрахеальным наркозом. Выбор однолегочной или двулегочной ИВЛ зависел от предполагаемого объема оперативного вмешательства и характера патологического процесса. После интубации трахеи больного переворачивали на живот и укладывали на резиновый надувной круг с расположением последнего в области грудины. Верхнюю конечность поднимали вверх и располагали над головой, что позволяло сместить лопатку в верхнелатеральном направлении и облегчить доступ к задней поверхности грудной клетки. Кроме того, подобное положение больного давало возможность сместить органы заднего средостения в дорсальном направлении и тем самым уменьшить глубину операционной раны. Сгибание тела в грудном отделе позволяло расширить межреберные промежутки и тем самым облегчить расширение операционной раны. Сближения ребер удается достичь во время ушивания раны, выпустив воздух из резинового круга.

Техника задней торакотомии с течением времени практически не изменилась. Разрез кожи начинают по околопозвоночной линии на уровне остистых отростков III-IV грудных позвонков, огибают угол лопатки и заканчивают по средней подмышечной линии на уровне VI-VII ребер. В верхней половине разреза послойно рассекают подлежащие части трапециевидной и ромбовидных мышц, в нижней - широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы (рис. 1).

Плевральную полость вскрывают по ложу предварительно поднакостнично резецированного III или IV ребра. Для резекции ребра скальпелем или электроножом рассекают надкостницу по передней поверхности удаляемого ребра. Затем распатором надкостницу сдвигают с реберной поверхности. По верхнему реберному краю продвигают распатор по направлению от позвоночника к грудине, а по нижнему реберному краю - в обратном направлении. После этого заднюю поверхность ребра отделяют от надкостницы специальным изогнутым распатором (Doyen), после чего ребро пересекают. После резекции ребра плевральную полость вскрывают таким образом, чтобы сохранилась возможность сформировать плевромышечно-надкостничный лоскут, который в различных вариантах можно использовать для укрытия или разобщения швов трахеи или пищевода. Резекция задней части ребра и применение мощных ранорасширителей позволяют широко открыть операционную рану, вполне достаточную для манипуляций. Таким образом, задняя торакотомия дает возможность подойти к задней поверхности трахеи, ее бифуркации, главным бронхам при небольшой глубине операционной раны.

Пионером использования трансплеврального доступа к органам заднего средостения (при раке пищевода) в нашей стране и мире был В.Д. Добромыслов, описавший данное вмешательство в 1900 г. [2]. С.И. Спасокукоцкий детально разработал и описал заднебоковой оперативный доступ в 1920 г. [7, 8]; так, он писал: «Разрез должен быть довольно большим, так как удаление одного ребра редко бывает достаточно. При длительном процессе рубцевания рана всегда оказывается досадно малой». В связи с этим С.И. Спасокукоцкий, обсуждая проблемы легочной хирургии, со слов H. Lilienthal во время его визита, предложил удаление ребра дополнить пересечением двух соседних ребер [13, 14]. Приоритет заднебоковой торакотомии некоторые авторы присваивают C. Crafoord [16, 17]. Оперативный доступ, описанный им в 1938 г., представлен так: кожный разрез начинают от околопозвоночной линии и проводят по V ребру, огибая угол лопатки, до границы его костной и хрящевой части. V ребро резецируют [10, 15]. Если учесть, что при данном доступе разрез проходит через все поверхности (заднюю, боковую и переднюю) грудной клетки, то он соответствует боковому стандартному (транслатеральному) доступу, но не заднебоковому.

Основным требованием при выборе оперативного доступа являются анатомическая доступность и техническая возможность осуществить через него все этапы операции. Опытный хирург обычно выбирает оптимальный доступ всегда в зависимости от клинической картины заболевания и планируемой операции. При этом должны быть учтены не только технические особенности операции, но и вид необходимого обезболивания. Кроме получения комфортных условий оперирования при выполнении хирургического вмешательства, следует учитывать также положение больного на операционном столе, которое желательно придать в каждом конкретном наблюдении. Это имеет важное значение при расстройствах дыхательной и сердечно-сосудистой систем, наличии большого количества мокроты, а также позволяет выполнить ряд манипуляций, уменьшающих натяжение между сшиваемыми концами трахеи. А.П. Зильбер считает, что положение на животе относится к числу «вредных» операционных позиций [4, 5]. Это представление вступает в противоречие с огромным опытом хирургов, производивших сотни и тысячи операций на легких из заднего доступа в положении больного на животе и не обнаруживших закономерного проявления вредных постуральных реакций [1]. Имеющиеся в литературе сведения о постуральных реакциях в положении больного на животе в основном ограничиваются сравнительным измерением жизненной емкости легких. Также при выборе укладки больного на операционном столе следует учесть возможность переинтубации, которая в положении на животе может быть крайне затруднительной. Оперативный доступ должен обеспечить хирургу достаточно широкое поле для необходимого ориентирования, возможность преодоления непредвиденных ситуаций. Доступ при необходимости может быть легко расширен, а в ряде наблюдений трансформирован в комбинированный подход, когда операцию выполняют из двух различных разрезов. Большинство оперативных доступов к трахее, за исключением заднебоковой торакотомии, не связано с рассечением больших мышечных массивов. Обычно они малотравматичны и не вызывают выраженного болевого синдрома после операции.

Выбор операционного доступа определяется несколькими факторами.

1. Характер заболевания трахеи (доброкачественный или злокачественный).

2. Точная локализация патологического процесса.

3. Распространенность патологических изменений: протяженность по длине дыхательного пути, а также возможность вовлечения соседних органов и структур, таких как гортань, главные бронхи, пищевод, лимфатические узлы.

4. Функциональное состояние гортани, нижних гортанных (возвратных) нервов.

5. Общая протяженность трахеи, форма шеи, которые довольно вариабельны и зависят от конституциональных особенностей больного.

6. Характер перенесенных ранее оперативных вмешательств на дыхательных путях.

Операционный доступ должен определяться только особенностями патологического процесса у конкретного больного, а не способностями оперирующего хирурга или его специализацией. При ограниченных возможностях последнего следует широко привлекать своих коллег, которые могут выполнять операции в соседних областях - в грудной клетке или на гортани. Альтернативой подобного положения может быть создание крупных специализированных центров, которые занимаются лечением больных с такими заболеваниями каждый день и имеют большой соответствующий опыт.

Нижнюю часть трахеи, ее бифуркацию и главные бронхи можно достичь тремя путями - стернотомия, боковая торакотомия справа, задняя торакотомия в положении больного на животе. В настоящее время большинство хирургов предпочитают стернотомию, реже - правостороннюю торакотомию. При первом варианте, чтобы достичь указанных выше образований, приходится смещать в каудальном направлении крупные сосуды (брахицефальный ствол, левую плечеголовную вену) либо производить манипуляции в межсосудистом промежутке - в четырехугольнике Абруццинни. В последнем случае требуется определенный навык работы с крупными сосудами. При локализации патологического процесса на мембранозной части, при ее разрыве довольно трудно достичь зоны интереса. Предлагаемое некоторыми авторами рассечение хрящевой части трахеи для манипуляции на мембранозной стенке или главных бронхов - довольно травматично и может существенно осложнить ситуацию.

Боковая торакотомия справа позволяет достичь правого главного бронха, а при тракции за него в латеральном направлении возможно смещение бифуркации трахеи и ее надбифуркационного отдела в правую плевральную полость. Однако при этом приходится выполнять основной этап операции в условиях большой глубины операционной раны. В этих ситуациях доступность левого главного бронха хуже.

Положение на животе особенно рекомендуется для торакотомии при «мокром легком». Подобных больных было особенно много в первой половине прошлого века. Успехи терапевтической службы в области нагноительных заболеваний легких, туберкулеза позволили существенно снизить потребность в хирургическом лечении при таких патологических процессах. Однако эпидемиологическая обстановка в нашей стране, складывающаяся в последние годы, может вновь вернуть востребованность данных операций.

При большом количестве мокроты в трахеобронхиальном дереве в положении больного на животе бронхи лучше опорожняются через трахею и не происходит аспирации. Освобождение бронхиального дерева может быть улучшено положением по Trendelenburg. В подобных ситуациях очень важно быстро достичь бронха корня легкого, пережать и пересечь его. Таким образом, на протяжении последующих этапов операции исключается возможность поступления содержимого бронхов из больного легкого. Вместе с тем магистральные сосуды корня легкого, легочная артерия и легочная вена, располагающиеся вентральнее, становятся труднодоступными [1, 15, 16]. Их обработка может быть произведена только после пересечения бронха, поэтому такой доступ при опухолевой инфильтрации или рубцовых изменениях в области корня легкого, как правило, не применяют.

Как следует из табл. 3,

Приводим клиническое наблюдение.

Больной Б., 61 года, заболел летом 2009 г., когда возник кашель, который имел преимущественно сухой характер, периодически возникали приступы удушья. Лечился в поликлинике по месту жительства по поводу хронического бронхита без положительной динамики. За последующие 4 мес похудел на 15 кг. В декабре 2009 г. во время очередного приступа удушья больной был госпитализирован в районную больницу по месту жительства, где выполнена бронхоскопия. Диагностировано новообразование бифуркации трахеи. При гистологическом исследовании биоптата выявлен плоскоклеточный рак. Для хирургического лечения больной был направлен в торакальное отделение РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН.

При поступлении состояние больного средней тяжести. Предъявляет жалобы на ощущение нехватки воздуха в покое, кашель со скудной слизистой мокротой. При физикальном осмотре определяется стридор. Кожные покровы и видимые слизистые цианотичного цвета. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание проводится во всех отделах. Выслушиваются свистящие хрипы.

Рентгенологически легочные поля прозрачны и эмфизематозны, корни легких структурны. При компьютерной томографии органов грудной клетки диагностирована опухоль бифуркации трахеи, практически полностью суживающая просвет дыхательного пути. Фибротрахеобронхоскопия: карина трахеи инфильтрирована бугристой опухолью с незначительным фиброзным налетом (рис. 2).

22.01.10 по жизненным показаниям первым этапом лечения выполнили эндоскопическую реканализацию просвета бифуркации трахеи путем частичного эндоскопического удаления опухоли бифуркации трахеи и обоих главных бронхов (см. рис. 2). При гистологическом исследовании диагноз плоскоклеточного рака был подтвержден.

Операция: задняя торакотомия, циркулярная резекция бифуркации трахеи с формированием новой бифуркации. В положении больного на животе произвели заднюю торакотомию по ложу резецированного IV ребра. Выделили, прошили и перевязали непарную вену. Выделили и последовательно взяли на держалки надбифуркационный отдел трахеи, правый и левый главные бронхи. С целью уменьшения натяжения частично мобилизовали грудной отдел трахеи и левый главный бронх. Выполнили удаление лимфатических узлов паратрахеальной, бифуркационной и трахеобронхиальных групп. Произвели циркулярную резекцию бифуркации трахеи (рис. 3, а).

Послеоперационный период протекал без осложнений. В первые сутки после операции произвели санационную бронхоскопию. В дальнейшем больной хорошо самостоятельно откашливал мокроту и повторной санационной бронхоскопии не потребовалось. Рана зажила первичным натяжением. При эндоскопии через 14 дней после операции анастомозы в хорошем состоянии, признаков сужения просвета дыхательного пути не выявлено. При компьютерной томографии определялась хорошо сформированная новая бифуркация трахеи (рис. 4).

Больного повторно обследовали в амбулаторно-поликлиническом отделении. Дыхание пациента удовлетворительное. Признаков прогрессирования опухоли нет.

Таким образом, через заднюю торакотомию в положении больного на животе удалось произвести резекцию бифуркации трахеи с последующей реконструкцией дыхательного пути в комфортных условиях для хирурга и безопасно для пациента.

Одной больной по поводу аденоидно-кистозного рака произвели уникальную операцию - обширную резекцию бифуркации трахеи вместе с главными бронхами с последующим их протезированием силиконовым бифуркационным протезом. Однако в отдаленном периоде больная умерла вследствие гнойных осложнений, подобные трансплантаты не могут быть рекомендованы к применению в широкой клинической практике.

D. Paulson в 1961 г. предложили заднебоковую торакотомию с пересечением мышц между лопаткой и остистыми отростками для выделения задних отрезков верхних ребер и мобилизации лопатки при раке Пэнкоста [18]. В отличие от задней торакотомии в положении больного на животе при данном оперативном доступе больного укладывают в положение на боку с небольшим наклоном вперед, при этом сохраняются все преимущества стандартной задней торакотомии - хорошая визуализация корня легкого и структур, формирующих задние отделы грудной стенки, включая поперечные отростки и межпозвонковые отверстия, что делает его удобным при работе с опухолями Пэнкоста заднего вида. В настоящее время данный доступ используют реже. По мнению многих авторов, доступ Shaw-Paulson удобен лишь в случае опухолей верхушки легкого, распространяющихся на задние сегменты ребер, так как усложняется резекция опухолей верхушки легкого передней локализации, особенно имеющих значительное внегрудное распространение [3, 9, 11].

Задняя торакотомия в положении больного на животе предпочтительнее любого другого операционного доступа для манипуляций на мембранозной стенке трахеи и главных бронхов [6]. Так, именно этот доступ был избран в 3 наблюдениях для укрепления задней стенки трахеи костным трансплантатом при экспираторном стенозе, а в 1 использованы фрагменты сосудистого протеза. В техническом плане данный хирургический подход был удобен для выполнения этой операции. Однако в отдаленном периоде во всех наблюдениях отмечалась дислокация трансплантатов или гнойные осложнения. В связи с этим в настоящее время от подобных вмешательств практически отказались в пользу эндоскопического внутрипросветного лечения.

Представляется, что этот доступ предпочтителен при разрыве мембранозной стенки трахеи, ее бифуркации и главных бронхов. При этом исключением может быть только дистальная часть левого главного бронха в непосредственной близости его деления на верхнедолевой и нижнедолевой бронхи.

Задняя торакотомия позволяла произвести резекцию легкого любого необходимого объема. Так, пневмонэктомия выполнена 22, лобэктомия - 12 больным. Доступ был довольно удобен для резекции доли в сочетании с бронхопластическими операциями (4 больных). При такой операции возможна хорошая ревизия бронхов с подходом к ним сзади, до пересечения сосудов легкого.

Возможность мобилизации нижнегрудного отдела трахеи, ее бифуркации, главных бронхов и прилежащей к ним грудной части пищевода делает данный доступ очень удобным. Подобная потребность наиболее часто возникает при трахеопищеводных свищах. Доступность зоны патологического процесса позволяет разделить патологическое соустье, а плевронадкостнично-мышечный лоскут, оставшийся после резекции ребра, дает возможность надежно разобщить швы на трахее и пищеводе. Подобную методику использовали в 7 наблюдениях.

Таким образом, задняя торакотомия в положении больного на животе, выполненная по показаниям, имеет свои преимущества, она должна быть в арсенале торакального хирурга.

Задняя торакотомия позволяет получить удобный подход и выполнить широкий спектр реконструктивных операций на нижнегрудном отделе трахеи, ее бифуркации, главных бронхах.

Задняя торакотомия имеет преимущества при локализации процесса в области мембранозной стенки трахеобронхиального дерева.

Данный доступ позволяет быстро подойти к корню легкого, выделить его элементы без предварительного пневмолиза, что особенно актуально пи облитерации плевральной полости на фоне туберкулеза, перенесенной эмпиемы плевры.