Чрескостный остеосинтез переломов дистального отдела плечевой кости

Переломы дистального отдела плечевой кости составляют от 0,5 до 15,3% всех переломов плечевой кости и являются актуальной проблемой современной травматологии в связи с большим количеством неудовлетворительных исходов лечения, достигающим 60% [4, 5]. За последние годы в наших клиниках травматологии и ортопедии Управления делами Президента Российской Федерации наблюдается рост числа многооскольчатых около- и внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости. Основными причинами увеличения тяжести повреждений данной локализации являются высокоэнергетические травмы, возникающие в результате дорожно-транспортных происшествий, падений с высоты, а также рост числа больных с нарушением процесса ремоделирования костной ткани и остеопорозом [1, 3]. Сложность анатомического строения локтевого сустава, особенности его биомеханики, а также ограничение способности гиалинового хряща к регенерации - это основные проблемы в восстановительном лечении повреждений при переломах дистального отдела плечевой кости [7, 9]. В результате травмы происходит повреждение хряща, которое ускоряет развитие дегенеративных явлений и неизбежно приводит к остеоартрозу [4]. У больных с многооскольчатыми переломами дистального отдела плечевой кости степень восстановления функции локтевого сустава прямо пропорциональна точности анатомического восстановления поврежденной конечности и конгруэнтности суставных поверхностей [6, 9]. Длительная вынужденная иммобилизация сустава при консервативном лечении подобных повреждений обусловливает сомнительный прогноз в отношении восстановления его функции.

Для адекватной оперативной помощи пострадавшим с тяжелой травмой дистального отдела плечевой кости необходимо выполнить остеосинтез, обеспечивающий не только надежную и стабильную фиксацию костных отломков, но и раннюю функциональную активность поврежденного сустава.

Цель настоящего исследования - улучшение результатов хирургического лечения около- и внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости.

С 1998 по 2010 г. в клиниках травматологии и ортопедии Управления делами Президента Российской Федерации оперированы 92 больных с около- и внутрисуставными переломами дистального отдела плечевой кости, из них 36 (39,1%) страдали сопутствующим остеопорозом.

Хирургическое лечение переломов дистального отдела плечевой кости осуществлялось методом чрескостного остеосинтеза с применением спице-стержневого аппарата конструкции А.И. Городниченко. Аппарат относится к односторонним многоплоскостным аппаратам внешней фиксации и состоит из двух опорных пластин с продольными прорезями, в которых установлены распорные рамки со стяжными болтами и держателями стержней и спиц. Пластины и распорные рамки аппарата изготовлены из применяемого в оборонной и аэрокосмической промышленности высокопрочного рентгенопрозрачного углепластика, который позволяет контролировать точность закрытой репозиции во всех проекциях как в процессе оперативного вмешательства, так и в послеоперационном периоде. Кроме того, наличие углепластиковых элементов значительно снижает массу конструкции.

Аппарат позволяет вводить стержни и спицы, руководствуясь исключительно характером перелома, без ограничений в выборе плоскости и угла введения стержня, причем не только в пределах ширины корпуса аппарата, но и вне его благодаря наличию специальных выносных кронштейнов. Держатели стержней в аппарате свободно перемещаются и самоустанавливаются в процессе репозиции, не препятствуя устранению всех видов смещений костных отломков, поэтому они были названы «плавающими» [2]. Аппарат обеспечивает взаимное репонирование костных отломков по 6 степеням свободы, а после репозиции затяжкой двух гаек на каждом держателе стержня фиксируются все 6 степеней свободы, чем достигается прочная и стабильная фиксация костных отломков до полной консолидации перелома. Основные узлы и детали аппарата выполнены из высокопрочного рентгенопрозрачного углепластика, что не только упрощает выполнение репозиции перелома в ходе операции, но и положительно оценивается больными, так как вся конструкция имеет незначительную массу.

Метод малотравматичен, технически прост, позволяет оперировать пациентов в первые сутки после поступления больного в стационар и не требует длительной предоперационной подготовки. Операция с применением данного аппарата занимает меньше времени по сравнению с погружным остеосинтезом и спицевыми аппаратами, при этом исключается риск повреждения сосудисто-нервных стволов вследствие одностороннего его расположения, а создаваемая стабильная фиксация позволяет начинать активизацию пациентов в раннем послеоперационном периоде. Наш опыт показал простоту, безопасность остеосинтеза и высокую стабильность фиксации аппаратом костных отломков даже при наличии остеопороза.

Показаниями к остеосинтезу аппаратами внешней фиксации конструкции А.И. Городниченко являлись открытые и закрытые переломы дистального отдела плечевой кости типов 13А2, 13В1,2 и 13С1,2,3 по классификации АО/ASIF [8]. Все оперативные вмешательства выполняли на ортопедическом столе под контролем электронно-оптического преобразователя. Репозицию перелома, как правило, проводили закрыто, только при многооскольчатых внутрисуставных переломах типа С3 выполняли открытую репозицию с целью более точного восстановления конгруэнтности суставных поверхностей. Количество вводимых стержней определяли в зависимости от характера перелома и наличия сопутствующего остеопороза. В область мыщелков плечевой кости вводили один стержень и одну или две спицы с упорными площадками для осуществления встречно-боковой компрессии отломков. В диафиз плечевой кости вводили два кортикальных стержня, один из которых располагали максимально близко к перелому, другой - на уровне средней трети плечевой кости. Окончательной репозиции достигали на операционном столе, чему в значительной мере способствовало наличие основных элементов аппарата, выполненных из рентгенопрозрачного углепластика.

В послеоперационном периоде дополнительной иммобилизации не требовалось. Особое значение мы придавали восстановительному лечению после операции. Пассивные движения в оперированном суставе разрешали пациентам с первых суток после операции, активные - по мере снижения выраженности болевого синдрома - на 3-4-е сутки. В раннем послеоперационном периоде для пассивной разработки движений в оперированной конечности использовали аппарат Артромод. Больные с сопутствующим остеопорозом получали комплексное лечение с применением препаратов кальция, витамина D3 и группы бисфосфанатов. Стабильность фиксации аппарата конструкции А.И. Городниченко позволяла даже пациентам с остеопорозом осуществлять движения в оперированном суставе в ближайшие дни после операции, что являлось профилактикой развития контрактур и деформирующего артроза. Пациентов выписывали из стационара на 10-12-е сутки после операции.

Консолидация перелома наступила у 92 больных. Вторичного смещения отломков в аппарате не отмечено. Средний срок фиксации составил 11,4 нед.

Ближайшие результаты оценивали через 2,5-3 мес после операции при демонтаже аппарата, отдаленные - через 10-12 мес после остеосинтеза на основании клинико-рентгенологических данных. Хорошим считали результат, при котором наступала консолидация перелома, объем движений в поврежденном суставе составлял более 70% исходного и пациент не испытывал боли. Результат расценивали как удовлетворительный, если наступала консолидация перелома, восстанавливалась ось конечности, уменьшение амплитуды движений в поврежденном суставе составляло не более 50% исходной. Демонтаж аппаратов производили в амбулаторных условиях либо пациентов госпитализировали на один день. Через 1 год после остеосинтеза из 74 (80,4%) обследованных пациентов у 51 (68,9%) достигнуты хорошие результаты и у 23 (31,1%) - удовлетворительные. Неудовлетворительных результатов не было. Из осложнений у 5 (5,4%) пациентов отмечалось воспаление мягких тканей вокруг стержней, купированное в стационаре и не потребовавшее повторной установки стержней.

С целью иллюстрации полученных результатов приводим клиническое наблюдение.

Больная Н., 86 лет, поступила в стационар с жалобами на боли в правом локтевом суставе через 2 ч после травмы в результате падения на улице. Больная доставлена бригадой скорой медицинской помощи, перелом фиксирован транспортной шиной. При осмотре отмечаются отек правого локтевого сустава и нижней трети правого плеча, болезненность при пальпации и крепитация костных отломков. Движения в правом локтевом суставе невозможны из-за боли. После клинико-рентгенологического обследования установлен диагноз: закрытый оскольчатый внутрисуставной чрезмежмыщелковый перелом правой плечевой кости со смещением отломков, тип 13С3 (рис. 1, I).

Сосудистых и неврологических расстройств в дистальных отделах правой верхней конечности не выявлено. При поступлении произведена анестезия места перелома, внешняя иммобилизация гипсовой лонгетной повязкой.

Через 2 дня под наркозом произведена операция: закрытая репозиция и чрескостный остеосинтез правой плечевой кости спице-стержневым аппаратом конструкции А.И. Городниченко. Через разрезы кожи и мягких тканей по наружной поверхности правого плеча длиной до 8 мм введено 3 стержня: в мыщелки плечевой кости, в диафизарную часть сразу выше перелома и в среднюю треть диафиза плечевой кости, а также 2 спицы с упорными площадками через мыщелки и надмыщелки плечевой кости для осуществления встречно-боковой компрессии отломков. Под контролем электронно-оптического преобразователя произведена закрытая репозиция с помощью съемных рукояток с последующей стабилизацией стержней и спиц в аппарате (см. рис. 1, II).

Послеоперационное течение без осложнений, проводились регулярные перевязки с обработкой кожи вокруг стержней и спиц растворами антисептиков и сменой асептических повязок. Швы вокруг стержней сняты через 10 дней после операции, больная выписана на амбулаторное лечение с рекомендациями по дальнейшему восстановительному лечению. После консолидации перелома, через 70 дней, произведен демонтаж аппарата (см. рис. 1, III).

Результаты лечения внутри- и околосуставных переломов дистального отдела плечевой кости с применением спице-стержневого аппарата конструкции А.И. Городниченко свидетельствуют о его высокой эффективности: он позволяет обеспечить стабильный остеосинтез и сохранить функцию поврежденного сустава на протяжении всего периода лечения. Комплексное лечение пациентов старшей возрастной группы с сопутствующим остеопорозом должно включать применение препаратов кальция, витамина D3 и группы бисфосфанатов, что способствует не только увеличению стабильности остеосинтеза, но и профилактике возникновения новых переломов другой локализации. Стабильность фиксации костных отломков дает возможность начинать разработку движений в локтевом суставе в раннем послеоперационном периоде, что не только является профилактикой деформирующего артроза и способствует сокращению сроков реабилитации и временной нетрудоспособности, но и улучшает качество жизни больных. Благодаря конструктивным особенностям аппарата внешней фиксации и простоте хирургической методики данный способ лечения внутри- и околосуставных переломов дистального отдела плечевой кости может быть рекомендован для широкого использования в травматологических стационарах.

Таким образом, лечение внутри- и околосуставных переломов дистального отдела плечевой кости с использованием аппаратов конструкции А.И. Городниченко характеризуется малой травматичностью, непродолжительным временем операции и высокой эффективностью, так как позволяет обеспечить стабильный остеосинтез; такое лечение является методом выбора, особенно у больных с сопутствующим остеопорозом.

Этот метод дает возможность не только начать раннее восстановительное лечение пострадавших, сохранив активную двигательную функцию поврежденного сустава с первого дня после операции и на протяжении всего периода лечения, но и улучшить функциональные результаты лечения при внутри- и околосуставных переломах дистального отдела плечевой кости.

Закрытая, атравматичная и надежная фиксация костных отломков позволяет быстрее восстановить движения в поврежденном суставе, улучшить качество жизни больных, сократить период стационарного лечения, что в совокупности с возможностью многократного использования всех узлов и деталей аппарата имеет большое экономическое значение.