Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Бабаев М.А.

Отделение кардиореанимации и интенсивной терапии ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Еременко А.А.

Отделение кардиореанимации и интенсивной терапии ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Минболатова Н.М.

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Дземешкевич С.Л.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Синдром полиорганной недостаточности у больных после операций в условиях искусственного кровообращения

Авторы:

Бабаев М.А., Еременко А.А., Минболатова Н.М., Дземешкевич С.Л.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(2): 119‑123

Просмотров: 1093

Загрузок: 19

Как цитировать:

Бабаев М.А., Еременко А.А., Минболатова Н.М., Дземешкевич С.Л. Синдром полиорганной недостаточности у больных после операций в условиях искусственного кровообращения. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(2):119‑123.
Babaev MA, Eremenko AA, Minbolatova NM, Dzemeshkevich SL. The multiple organ failure syndrome after cardiac surgery with artificial blood circulation. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2013;(2):119‑123. (In Russ.).

?>

Введение

Вот уже несколько десятилетий синдром полиорганной недостаточности (СПОН) остается одной из актуальных проблем современной медицины. Летальный исход при СПОН имеет место более чем у 50-80% кардиохирургических больных, и этот показатель не проявляет тенденции к снижению. Значительное место занимает вопрос о возникновении системного воспалительного ответа (СВО), а в последующем СПОН у больных, перенесших искусственное кровообращение (ИК). Летальность при СПОН во многом зависит от числа вовлеченных в патологический процесс систем органов [2, 4, 5, 7, 9, 12].

Основными задачами при лечении СПОН являются снижение влияния интраоперационных факторов риска (длительное ИК, массивная кровопотеря и гемотрансфузия, нарушение системы коагуляции), оптимизация транспорта и потребления кислорода, нутритивная поддержка, иммунокоррекция, коррекция гиперметаболизма и синдрома кишечной недостаточности, экстракорпоральная детоксикация [1, 2, 4-7]

Материал и методы

В РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского в течение

10 лет проводилось исследование, целью которого было изучение этиологии, патогенеза, клинико-лабораторной диагностики, методов профилактики и лечения СПОН у больных после кардиоваскулярных операций в условиях искусственного кровообращения (ИК).

Проведен анализ наблюдений за 4383 больными в возрасте от 16 до 75 лет (77% мужчин и 23% женщин), оперированными в условиях ИК.

Различные интраоперационные осложнения встречались у 430 (9,8%) больных: длительное ИК в сочетании с кровотечением (ИК более 180 мин, объем кровопотери более 20 мл/кг) - 23,3%, массивная кровопотеря (более 40 мл/кг) - 15,8%, длительное и/или повторное ИК (более 170 мин) - 11,7%, периоперационный инфаркт миокарда с нарушениями гемодинамики и/или кардиогенный шок (КГШ) - 12,5%, аллергические реакции и анафилактический шок - 9%, нарушения в системе гемостаза - 16%, синдром острого повреждения легких (СОПЛ) на фоне ДВС-синдрома, гемолиза, кровотечения и других причин - 11,7%.

Среди этих больных у 224 (52,1%) в послеоперационном периоде отмечена дисфункция органов и систем, у 206 (47,9%) дисфункция органов переросла в полиорганную недостаточность.

Таким образом, СПОН отмечалась у 4,7% больных, перенесших операции в условиях ИК.

Описанные выше причины приводили к активации системного воспалительного ответа (СВО), одним из признаков которого является стимуляция выработки про- и противовоспалительных цитокинов, а также нарушение их баланса.

Сравнительная характеристика больных со СПОН и без СПОН (группы сопоставимы по полу, возрасту и виду выполненных оперативных вмешательств) представлена в табл. 1.

Активация СВО при операциях в условиях ИК

Содержание про- и противовоспалительных интерлейкинов было повышено у всех больных (ИЛ-6 - 363±44 пг/мл, ИЛ-10 - 93±23 пг/мл), что достоверно (р<0,05) отличается от нормальных показателей (5,2±0,3 и 1,5±0,7 пг/мл соответственно). Выявлена достоверная (р<0,05) разница между уровнем ИЛ-10 у больных при последующем развитии СПОН и у больных с дисфункцией органов (56,2±21,3 и 130,7±30,7 пг/мл cоответственно). Индекс про- и противовоспалительных интерлейкинов был выше практически в 2,1 раза в группе со СПОН (6,2 и 2,9 соответственно), чем в группе с дисфункцией органов.

Данный факт свидетельствует, о том, что у больных с послеоперационным СПОН существенное значение имеет дисбаланс между про- и противовоспалительными цитокинами, выброс провоспалительных цитокинов преобладает над выбросом противовоспалительных.

Дисфункция органов и систем

В генезе развития тканевой гипоксии при СПОН имеет место сочетание нескольких факторов: депрессии контрактильной функции миокарда и нарушения периферической циркуляции с ограничением экстракции кислорода, которая обусловлена вазодилатацией, микроэмболизацией и интерстициальным отеком.

Главным органом-мишенью при синдроме СВО являются легкие. Основная причина дисфункции легких - повреждение эндотелия [8]. Синдром острого повреждения легких, по нашим данным, был причиной СПОН у 11,4% больных.

При исследовании индекса оксигенации отмечено, что после оперативных вмешательств, осложнившихся СПОН, он снижается до 2,0±0,4. У больных без СПОН индекс оксигенации был достоверно (р=0,05) выше (2,75±0,2), чем у больных со СПОН. К концу 1-х суток индекс оксигенации в обеих группах достоверно не изменялся и составлял 2,3±0,2 и 2,68±0,2 соответственно. Выявлена достоверная корреляция между индексом оксигенации и уровнем выброса провоспалительного цитокина ИЛ-8 (r=0,848 при р=0,000, метод Спирмена).

Недостаточность сердечно-сосудистой и респираторной систем ведет к развитию тканевой гипоксии, при этом сама тканевая гипоксия является мощным триггером воспалительного ответа.

У всех больных с интраоперационными осложнениями после операции отмечается увеличение уровня лактата (8,5±1,2 ммоль/л у больных со СПОН, 4,3±0,6 ммоль/л у больных без СПОН). Максимальное его значение фиксируется через 6 ч после оперативного вмешательства (10,2±0,8 и 4,9±0,9 ммоль/л соответственно). В последующем уровень лактата постепенно снижался, а через сутки после операции в группе больных без СПОН возвращался к значениям физиологической нормы, у больных со СПОН оставался повышенным (1,7±0,2 и 5,0±0,9 ммоль/л соответственно; р≤0,05).

Найдена достоверная взаимосвязь между показателем интенсивности хемилюминесценции и уровнем лактата артериальной крови (r=0,8 при р=0,001).

Помимо этиологического фактора, в патогенезе печеночной недостаточности большую роль играют ишемия и СВО [10-12]. Образующиеся в ходе цитокинового каскада интерлейкины начинают уничтожать не только поврежденные ткани печени, но и здоровые, возникает поражение печени по типу острой аутоиммунной реакции. Острую печеночную недостаточность необходимо рассматривать в качестве клинико-биохимического понятия, так как сам по себе цитолитический синдром служит лишь основой для ее возникновения.

В процессе нашего исследования были изучены показатели биохимии сыворотки крови. Средние значения общего билирубина, сывороточных ферментов (АсТ, АлТ, КФК, ЛДГ), a-амилазы, креатинина крови у больных с наличием СПОН были достоверно выше, чем у больных без СПОН.

Среди причин возникновения почечной недостаточности у больных после операций с ИК следует выделить кровотечение, образование «третьего пространства», снижение минутного объема сердца, обструкцию почечных артерий (преренальные), поражение почечного интерстиция и почечных канальцев (ренальные), ишемию и эндо- и экзотоксикоз, механические (тромбоз микроциркуляторного русла). При превалировании острой почечной недостаточности в структуре СПОН в качестве прогностического биомаркера может быть использован нейтрофильный желатиназа-ассоциированный липокалин (NGAL). У этой категории больных средние его значения достигают в динамике 800-3000 нг/мл, в то время как у остальных больных со СПОН они колеблются на уровне 34-140 нг/мл. Интересно отметить, что столь высокие показатели NGAL также наблюдаются в первые несколько суток у больных после трансплантации трупной почки.

У 75% больных со СПОН были выявлены нарушения моторики ЖКТ с развитием динамической кишечной непроходимости. У 18 (21,4%) больных с нарушением функции ЖКТ диагностирован геморрагический гастрит и стресс-язвы различной локализации.

В нашем исследовании дисфункция центральной нервной системы отмечена у 69% больных. Основными проявлениями нарушения ее деятельности были метаболическая энцефалопатия - 92,5%, эпилептические припадки - 4,2%, острое нарушение мозгового кровообращения - 3,3%.

В процессе исследования были выявлены основные клинико-лабораторные признаки, характеризующие развитие СПОН и ведущие к неблагоприятным исходам послеоперационного течения: уровень лактата артериальной крови через 12-16 ч после операции более 5 ммоль/л, уровень глюкозы более 10 ммоль/л, 2-3-кратное повышение уровня сывороточных ферментов и креатинина крови через 12-16 ч, повышение уровня прокальцитонина до 3-4 нг/мл ко 2-м суткам, содержание С-реактивного белка более 50 мг/л.

Влияние количества пораженных систем органов на тяжесть состояния больных и число летальных исходов

Частота СПОН при поражении разного количества систем органов колебалась от 8 до 58%.

Степень тяжести органной дисфункции и летальность были минимальными в группе с поражением трех систем органов (7,6±0,4 балла и 13%). С увеличением числа пораженных систем органов летальность возрастает (10,7±0,4 балла и 31%, 13,5±0,7 балла и 47%) и достигает максимальных величин в группе с недостаточностью 6-7 систем органов (15,3±0,5 балла и 70%). Данные факты подтверждает достоверная корреляция (r=0,680 при р=0,05) между числом больных со СПОН и тяжестью состояния по шкале Маршалла при поражении различного числа систем органов и достоверная взаимосвязь между тяжестью состояния больных и показателем летальности при СПОН.

По количеству пораженных органов и систем, а также причинам, приводящим к возникновению СПОН, больные были разделены на 2 группы: 1-я (n=275) - с поражением более 5 органов и систем (длительный период ИК с кровопотерей, массивная кровопотеря, ИМ/КГШ, ДВС-синдром, анафилактический шок), 2-я (n=155) - с поражением 3-5 органов и систем (аллергические реакции, СОПЛ, гемолиз, длительный период ИК).

В 1-й и 2-й группах была изучена степень поражения систем органов в зависимости от причин возникновения СПОН. Как видно из табл. 2,

тяжесть поражения органов и систем под влиянием осложнений в 1-й группе выражена достоверно больше, чем во 2-й.

В послеоперационном периоде состояние больных 1-й группы было достоверно (р=0,05) тяжелее, чем 2-й, и летальность - выше в 1,7 раза (см. рисунок).

Рисунок 1. Сравнение степени тяжести состояния, количества пораженных систем органов и летальности (p<0,05).

Подводя итог анализу степени тяжести течения послеоперационного периода у больных со СПОН после операций с ИК, можно сделать заключение, что основными причинами возникновения органной дисфункции следует считать не отдельно взятое осложнение, а чаще всего параллельно возникающий каскад нарушений гомеостаза, тип оперативного вмешательства, число заинтересованных систем органов.

У больных с ПОН патогенетически обоснованным является применение экстракорпоральных методов детоксикации (ЭКМД) [3, 9].

Нами ЭКМД были применены в 385 наблюдениях после операций с ИК: при дисфункции органов без развития СПОН - в 100% наблюдений, при наличии СПОН - в 78,2% (161 больной). В 45 (21,8%) наблюдениях по техническим причинам ЭКМД не использовали.

Из методов экстракорпоральной детоксикации изолированный плазмаферез (ПФ) выполняли в 235 (61%) наблюдениях, изолированную вено-венозную ультрагемодиафильтрацию (УГДФ) - в 50 (13%), комбинированную терапию (УГДФ+ПФ) - в 100 (26%) наблюдениях.

Была отмечена высокая эффективность применения раннего и превентивного ПФ в первые 6-8 ч после операции у больных при наличии абсолютных (выраженные аллергические реакции, включая

анафилактический шок, наличие внутрисосудистого гемолиза крови более 150 мг%, развитие ДВС-синдрома) и относительных (длительный, более 160 мин период ИК, массивная кровопотеря с гемотрансфузией, комбинация длительного ИК и массивной кровопотери, сохраняющееся в динамике увеличение уровня лактата артериальной крови, СОПЛ) показаний (табл. 3).

У больных с поражением 5-6 систем органов и тяжестью состояния 13,5 балла и более по Маршаллу применяли комбинированную терапию.

Как видно из табл. 4,

наиболее эффективным методом экстракорпоральной детоксикации у больных со СПОН явилось использование комбинированной терапии. Также необходимо отметить, что залогом успеха применения ЭКМД является соблюдение следующих условий: правильность выбора метода, время начала применения, адекватный объем и длительность процедуры.

Соблюдение предложенных условий позволило нам в группе больных со СПОН получить снижение частоты летальных исходов на 8,5% (с 67,8 до 59,3%).

Дальнейшими перспективами в диагностике и лечении СПОН являются поиск и изучение биомаркеров, активное использование сорбционных методов детоксикации, сертификация технологий лечения ПОН, создание единой базы данных по ПОН.

Таким образом, после кардиоваскулярных операций в условиях искусственного кровообращения уровень про- и противовоспалительных цитокинов значительно повышается у всех больных независимо от наличия синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) в послеоперационном периоде. У больных со СПОН отмечается дисбаланс между про- и противовоспалительными цитокинами за счет преобладания активности провоспалительного звена системного ответа.

СПОН при сердечно-сосудистых операциях в условиях искусственного кровообращения (ИК) встречается в 4,7% наблюдений. Основными причинами возникновения СПОН являются длительное ИК и кровотечение - 35%, массивное кровотечение - 15,8%, периоперационный инфаркт миокарда и кардиогенный шок - 15%, длительное ИК - 12,5%, синдром острого повреждения легких - 11,7%, ДВС-синдром - 10%, аллергические и анафилактические реакции - 9%, внутрисосудистый гемолиз - 6%.

У больных с осложненным послеоперационным периодом раннее применение экстракорпоральных методов детоксикации позволяет предотвратить возникновение СПОН и в 3 раза снизить летальность (59,3 и 19,2%, соответственно). Комбинированная экстракорпоральная детоксикация дает возможность существенно активировать реакцию системного воспалительного ответа по противовоспалительному типу. Показанием к ее применению является СПОН со степенью тяжести более 13,5 балла и поражением 5-6 систем органов, при этом длительность ультрагемодиафильтрации должна быть не менее 80 ч, а количество сеансов плазмафереза - не менее 3.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail