Одним из приоритетных направлений научных исследований и практической деятельности эндоскопического отделения РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН с момента его создания в мае 1986 г. является внутрипросветная эндоскопическая хирургия пищевода. Насущная необходимость в ее развитии была обусловлена активной хирургической позицией отделения хирургии пищевода и желудка, которое существует в Центре хирургии со времени его открытия в 1963 г. За период более четверти века нами накоплен опыт эндоскопического лечения 844 больных доброкачественными рубцовыми стриктурами пищевода и пищеводных анастомозов. Результаты исследований, включающие разработанную и рекомендуемую к широкому клиническому применению тактику ведения данной категории больных, технику выполнения и подходы к выбору метода эндоскопических вмешательств, пути предупреждения осложнений, многократно опубликованы и доложены на различных российских и международных научных форумах [1, 4-14].

Вместе с тем продолжающееся применение в лечебных учреждениях страны бужирования вслепую, приводящего к большому количеству перфораций пищевода, неграмотное и бесконтрольное применение стентирования пищевода у этой категории больных, следствием чего являются тяжелые осложнения, требующие серьезного хирургического лечения, отсутствие опыта эндоскопического лечения выраженных (от 3 до 5 мм - III степень) и критических (менее 3 мм - IV степень) стенозов пищевода и анастомозов, в том числе и в большинстве учреждений, занимающихся этой проблемой, обусловили необходимость повторного обсуждения данной темы с акцентом на методические аспекты выполнения эндоскопических вмешательств.

За период с мая 1986 г. по май 2012 г. эндоскопические вмешательства по поводу рубцовых сужений пищевода были предприняты у 526 больных (283 мужчин, 243 женщин) в возрасте от 16 до 90 лет. Из этого числа ожоговые стенозы были у 280 (53,2%), пептические - у 162 (30,8%), стенозы другой этиологии (постлучевые, туберкулезные, микозные, посттравматические, при коллагенозах, заболеваниях кожи и пр.) - у 84 (16,0%) больных. Согласно классификации стенозов, предложенной нами в 1999 г. [5], сужения I степени (9-11 мм) имели 43 (8,2%) больных, II степени (6-8 мм) - 126 (24,0%), III степени (3-5 мм) - 227 (43,1%), IV степени (0-2 мм) - 130 (24,7%) больных. Таким образом, у 67,8% больных просвет пищевода в зоне сужения не превышал 5 мм (рис. 1).

За этот же период эндоскопическое лечение было предпринято у 318 больных (197 мужчин, 121 женщина) в возрасте от 16 до 88 лет с рубцовыми стриктурами пищеводных анастомозов. В том числе у 237 (74,5%) больных стриктуры развились после различных видов эзофагопластики (в основном желудочной трубкой и толстой кишкой), у 38 (11,2%)  - после гастрэктомии, у 26 (8,2%) - после резекции проксимального отдела желудка, 17 (5,3%) больным были выполнены другие типы операций (например, эзофаго-эзофагостомия). Согласно той же классификации, стриктуры I степени были у 59 (18,6%), II степени - у 83 (26,1%), III степени - у 124 (39,0%), IV степени - у 52 (16,3%) больных (рис. 2).

По нашему опыту, эндоскопические методы лечения могут быть выполнены при любой степени и протяженности стеноза, однако абсолютными показаниями к их применению являются: 1) стенозы пищевода III-IV степени (просвет не более 5 мм);

2) высокая локализация верхнего края сужения (глотка, глоточно-пищеводный переход, верхняя треть пищевода); 3) большая протяженность и извитой ход стриктуры; 4) эксцентричное расположение входа в стриктуру; 5) деформация супрастенотического отдела пищевода; 6) двойные и множественные сужения; 7) стриктуры пищеводных анастомозов любой локализации и любой степени выраженности. Эндоскопическое бужирование противопоказано, если невозможно провести направляющую струну ниже зоны стеноза, поскольку частота перфораций при бужировании вслепую или приравненном к нему бужировании через жесткий эзофагоскоп варьирует от 10 до 17,6% [3, 16, 18], тогда как при эндоскопическом бужировании по струне она составляет 0,1-2,5% [15, 17, 19-21, 23, 24], а при эндоскопической баллонной дилатации колеблется от 0 до 1,1% [1, 2, 21, 22, 25]. В связи с этим мы убеждены, что бужирование вслепую не должно применяться.

Занимаясь лечением сужений пищевода и пищеводных анастомозов в течение длительного времени, на разных этапах мы применяли различные эндоскопические методы: бужирование по направляющей струне (основной и поддерживающий курсы), баллонная гидродилатация, рассечение рубца током высокой частоты, инъекции лидазы и кортикостероидов в зону рубца (в комбинации с дилатационными методиками), эндопротезирование пластиковыми трубчатыми стентами и в одном наблюдении стентирование саморасправляющимся биодеградирующим стентом. Наиболее эффективными оказались бужирование по направляющей струне и баллонная гидродилатация, от остальных методик мы отказались довольно быстро.

Основные методические аспекты эндоскопического бужирования выраженных (3-5 мм) и критических (0-2 мм) стенозов пищевода и анастомозов, разработанные в нашем отделении, заключаются в следующем. Первым и основным этапом является проведение через зону стеноза мягкой направляющей струны типа Metro, Fusion под контролем верхнего края сужения (рис. 3, а).

3) осмотра нижележащих отделов (рис. 5).

При эндоскопическом бужировании стенозов пищевода и анастомозов диаметром более 5 мм первым этапом является проведение эндоскопа в желудок, трансплантат или тонкую кишку. Для этого чаще всего требуется применение малокалиберных приборов - педиатрических гастроскопов или бронхоскопов. Второй этап - проведение жесткой струны на 20-30 см ниже зоны сужения под визуальным контролем. Последующее бужирование (третий этап) выполняется стандартными бужами Savary-Gilliard, диаметр которых варьирует от 15 до 60 Fr (5-20 мм), а при ригидных стенозах - отечественными бужами типа Savary, максимальный диаметр которых составляет 13,3 мм (буж №40).

Заканчивая изложение методических аспектов бужирования, считаем важным отметить, что экспозиции при бужировании не требуется. За один сеанс проводится не более 3-4 бужей; при коротких стриктурах можно использовать бужи через один размер, при протяженных бужи должны быть использованы подряд. Сеансы бужирования повторяются через день, основной курс лечения в среднем состоит из 4-5 сеансов. Бужирование стенозов пищевода, как правило, завершается бужами №42-45 Fr (14-15 мм), стриктур пищеводных анастомозов - бужом №60 Fr (20 мм). Баллонная гидродилатация стриктур пищевода в настоящее время в силу особенностей конструкции большинства современных баллонных дилататоров выполняется по каналу эндоскопа без направляющей струны при давлении от 2 до 6 атм, чаще от 2 до 3 атм, которое контролируется с помощью специального шприца-манометра. После достижения максимального давления для адекватного расширения зоны стеноза требуется экспозиция как минимум 2 мин.

Для обоснования выбора между бужированием и баллонной дилатацией мы приводим сравнительную характеристику обеих методик.

1. Использование бужей Soehendra диаметром от 1,5 мм позволяет выполнить вмешательство при стенозе любого диаметра, тогда как для введения баллонного дилататора необходим просвет в зоне сужения как минимум 3-4 мм.

2. Буж вводится только по направляющей струне, что обеспечивает безопасность вмешательства, а современные баллонные дилататоры не имеют канала для направляющей струны и должны вводиться вслепую.

3. Бужирование может быть выполнено при любой протяженности сужения. Баллонная дилатация эффективна только при коротких рубцовых стриктурах.

4. Бужирование может быть выполнено при любой локализации сужения, в то время как для выполнения баллонной дилатации предпочтительна локализация стриктуры на 4-5 см ниже верхнего пищеводного сфинктера. При высоких стриктурах баллоны неприменимы (недостаточно места).

5. Во время проведения одного бужа может быть расширено любое количество суженных зон, тогда как при использовании баллонов при двойных или множественных сужениях последовательно должна быть выполнена баллонная дилатация каждого из них.

6. При бужировании степень ригидности стриктуры определяется по мануальным ощущениям, что позволяет контролировать прилагаемое усилие, ограничивая насильственное преодоление чрезмерного сопротивления рубцовых тканей, и таким образом повышает безопасность вмешательства. При баллонной дилатации усилие, передаваемое от баллона к тканям, не контролируется, так как достижение заданного диаметра баллона осуществляется с помощью винтового шприца, поэтому вероятность возникновения глубокого надрыва или разрыва стенки пищевода повышается.

7. При бужировании плотных стриктур они расширяются до диаметра бужа, который удалось провести через сужение. Баллонная дилатация малоэффективна при ригидных стриктурах - сохраняется «талия» при максимальном заполнении баллона.

8. Бужирование не требует экспозиции, а при баллонной дилатации необходима экспозиция в течение как минимум 2 мин после достижения максимального давления в баллоне.

9. Бужи предназначены для многократного применения, дезинфекция высокой степени достигается при стандартной обработке современными дезинфицирующими средствами. Для обработки канала предназначена специальная щетка. Баллонные дилататоры являются одноразовыми и довольно дороги, а для адекватного расширения стеноза пищевода, как правило, требуется не менее 4-5 сеансов.

В связи с перечисленным в настоящее время мы практически полностью отказались от баллонной дилатации в пользу эндоскопического бужирования по струне. Баллонную дилатацию мы применяем лишь при пилороспазме и рубцовых стриктурах колоректальных анастомозов.

Наиболее опасными осложнениями эндоскопических способов расширения стенозов пищевода являются перфорация и кровотечение. Перфорация может быть вызвана кончиком струны при проведении ее вслепую или концом бужа при случайном подтягивании струны выше стриктуры. Кроме того, может возникнуть продольный разрыв пищевода на буже при чрезмерном усилии и недооценке ригидности стриктуры. Мы сформулировали основные принципы предупреждения осложнений эндоскопического лечения стенозов пищевода: 1) обязательное выполнение рентгенологического исследования с контрастным веществом перед вмешательством; 2) предпочтительное выполнение вмешательств под местной анестезией; 3) выбор оптимальных сроков выполнения эндоскопических вмешательств: ожоговые стриктуры - не ранее 2 недель после ожога; стриктуры пищеводных анастомозов - не ранее 10 дней после операции; 4) четкое соблюдение техники выполнения вмешательств;

5) целесообразно использовать эндоскопы малого диаметра; 6) не следует выполнять вмешательство, если не удается провести направляющую струну;

7) первичное использование жесткой струны безопасно при проведении эндоскопа ниже сужения.

При эндоскопическом лечении 526 больных с рубцовыми стриктурами пищевода были получены следующие непосредственные результаты. Нам удалось провести направляющую струну и выполнить последующие этапы эндоскопических вмешательств у 514 (97,7%) из них. Остальные 12 больных были сразу оперированы. У 366 (71,2%) больных единственным методом лечения было бужирование, и доля этого вмешательства постоянно растет после отказа от баллонной дилатации, которая была применена как единственная методика лишь у 49 (9,5%) больных. У 99 (19,3%) больных эндоскопическое лечение было сочетанным. Осложнения возникли у

5 (1%) из 514 больных: перфорация - у 4 (0,8%), кровотечение - у 1 (0,2%). Все пациенты с перфорацией пищевода были оперированы, кровотечение остановлено эндоскопическими методами. Непосредственные результаты были оценены как отличные (достигнутый диаметр в зоне стеноза составлял 14 мм и более) у 203 (39,5%) больных, как хорошие (10-13 мм) у 108 (21,0%), еще в 85 (16,5%) наблюдениях результаты эндоскопического лечения не оценивали, так как после проведения основного этапа бужирование было продолжено под рентгенологическим контролем. Однако это возможно только при неосложненных стенозах, поэтому, если бы лечение в данной подгруппе было продолжено эндоскопически, окончательный его результат также был бы отличным или хорошим. Следовательно, в целом у 77% больных диаметр в зоне стеноза после бужирования был более 10 мм. У 65 (12,6%) больных мы расценили результаты эндоскопического лечения как удовлетворительные - у них не удалось расширить просвет более чем до 7-9 мм. У оставшихся 53 (10,4%) больных результаты были неудовлетворительными. По окончании основного курса эндоскопического лечения были оперированы 109 (21,2%) из 514 больных.

Из 318 больных с рубцовыми стриктурами пищеводных анастомозов, которым было предпринято эндоскопическое лечение, удалось провести струну у 317 (99,7%), 1 больной был оперирован. Из этого числа больных у 152 (48,0%) для расширения сужения применяли только бужирование, у 59 (18,6%) - баллонную дилатацию и у 106 (33,4%) лечение было сочетанным. Столь высокий процент комбинированных вмешательств в этой группе был связан с тем, что мы всегда стремились расширить пищеводные анастомозы как минимум до 2 см. В связи с этим до 2004 г., когда в нашем арсенале появились бужи Savary-Gilliard с максимальным диаметром 60 Fr (20 мм), любое бужирование завершали комбинацией с баллонной дилатацией, поскольку максимальный диаметр имевшегося тогда в нашем распоряжении отечественного бужа №40 составлял 13,3 мм, а баллонного дилататора - 20-25 мм. В настоящее время, как и при эндоскопическом лечении стенозов пищевода, доля сочетанных вмешательств и баллонной дилатации уменьшается в пользу бужирования как единственной методики. У 95% больных были получены отличные (конечный диаметр анастомоза 15 мм и более) и хорошие (10-14 мм) непосредственные результаты - соответственно 218 (68,8%) и 83 (26,2%) больных. У 7 (2,2%) больных результаты расценивали как удовлетворительные (диаметр соустья до 10 мм) и у оставшихся 9 (2,8%) - как неудовлетворительные. По окончании основного курса лечения были оперированы 12 (3,8%) из 317 больных.

По нашему опыту, для предупреждения рецидива рубцовых стенозов пищевода (преимущественно коротких) и пищеводных анастомозов необходимо проводить длительное (соответственно от 1 года до 2 лет и от 3 до 6 мес) плановое поддерживающее лечение путем бужирования с постепенно увеличивающимся интервалом всем больным независимо от непосредственного результата первичного эндоскопического лечения. При положительном результате поддерживающего эндоскопического лечения в дальнейшем проводится динамическое наблюдение. Больным со стриктурами пищевода при необходимости выполняется бужирование 1-2 раза в год, а при склонности стриктуры к быстрому рестенозу показано оперативное лечение. После проведения полноценного курса поддерживающего бужирования повторного лечения при стриктурах пищеводных анастомозов не требуется, поскольку плановые поддерживающие дилатации позволили достоверно улучшить отдаленные результаты эндоскопического лечения рубцовых стриктур пищеводных анастомозов: частота рецидивов снизилась с 25% (до 1994 г.) до 3,0% к 2001 г. и до 0 в настоящее время.

Мы считаем, что временное эндопротезирование у этой категории больных с использованием трубчатых пластиковых стентов применять не следует. В период с 1986 до 1994 г. 14 больным со стенозами пищевода, 8 больным со стриктурами пищеводных анастомозов для закрепления достигнутых результатов выполнили подобные вмешательства и не получили ни одного хорошего или удовлетворительного результата. Собственный опыт использования саморасправляющихся биодеградирующих стентов на настоящий период ничтожно мал - одно наблюдение при резистентной стриктуре эзофагоэнтероанастомоза, но результат его отрицательный: быстрый рестеноз после рассасывания стента с последующим хирургическим лечением. По опыту РНЦХ, стентирование саморасправляющимися металлическими эндопротезами у больных с доброкачественными рубцовыми стриктурами пищевода и пищеводных анастомозов на длительный срок сопровождается тяжелыми осложнениями. Мы наблюдали 8 больных, которым эти вмешательства выполнили в других лечебных учреждениях. Показаниями к стентированию были ожоговая стриктура пищевода (2), сроки стентирования 13 и 16 мес; пищеводно-трахеальный свищ (2), сроки стентирования по 7 мес; рубцовая стриктура пищеводно-тонкокишечного анастомоза II степени (1), срок стентирования 7 мес; рубцовая стриктура пищеводно-желудочного анастомоза после операции Льюиса, (1), выполнено двойное стентирование, сроки стояния стентов 13 и 5 мес; несостоятельность пищеводно-тонкокишечного анастомоза (1), срок стентирования 6 мес; пептическая стриктура пищевода и стеноз постбульбарного перехода (1), произведено двойное стентирование, срок стояния стентов составил 12 мес.

Основные осложнения, возникшие при длительном стентировании при доброкачественных заболеваниях пищевода и пищеводных анастомозов: грануляции по краям стента, стриктура выше и/или ниже стента, свищ между желудочным трансплантатом и бронхом, отслойка внутреннего покрытия стента с частичным перекрытием его просвета, обтурация пищевыми массами, фрагментация стента, врастание протеза в стенку пищевода (рис. 6).

В РНЦХ по поводу осложнений стентирования при доброкачественных заболеваниях пищевода были оперированы 7 из 8 больных. Выполнены следующие весьма серьезные оперативные вмешательства: одномоментная экстирпация пищевода с эзофагопластикой желудочной трубкой (1); одномоментная экстирпация пищевода с эзофагопластикой желудочной трубкой, ушивание дефекта трахеи (1); экстирпация пищевода с двумя стентами, ушивание дефектов трахеи, эзофагостомия; отсроченная эзофагопластика желудочной трубкой из оперированного желудка (1), трансторакальная экстирпация пищевода и искусственного пищевода (после операции Льюиса) с двумя стентами, эзофагостомия, гастростомия, отсроченная колоэзофагопластика (1); экстирпация пищевода, эзофагостомия, гастростомия (перый этап), дуоденотомия, удаление пилородуоденального стента, гастродуоденостомия (второй этап), планируются колоэзофагопластика (1) и разобщение трахеопищеводного свища (2). Из этого списка следует, что самой легкой операцией оказалась одномоментная экстирпация пищевода с эзофагопластикой желудочной трубкой, если не принимать во внимание разобщение трахеопищеводных свищей. Таким образом, бездумное применение новой методики - стентирования саморасправляющимися стентами, отсутствие четкого плана лечения больного и динамического наблюдения со своевременной коррекцией возникших осложнений приводят к инвалидизации больных.

Таким образом, вмешательства с помощью эндоскопической техники могут быть выполнены в большинстве наблюдений при доброкачественных рубцовых стенозах пищевода и пищеводных анастомозах. По нашим данным, это удалось соответственно у 97,7 и 99,7% больных. Наш многолетний опыт свидетельствует, что при рубцовых стенозах пищевода эндоскопическое лечение является бесперспективным при невозможности проведения через сужение бужа №27 (9 мм). В таких ситуациях показано оперативное вмешательство. При протяженных рубцовых стенозах пищевода, особенно субтотальных и тотальных, эндоскопическое лечение в большинстве наблюдений должно являться этапом подготовки перед плановым хирургическим лечением. Частота рецидивов высока, вероятность развития тяжелых осложнений, прежде всего перфорации пищевода при длительном бужировании увеличивается, а возможность перевода протяженной стриктуры в несколько коротких преувеличена. При доброкачественных рубцовых стриктурах пищевода и анастомозов стентирование саморасправляющимися металлическими эндопротезами допустимо выполнять при резистентности сужения к традиционным методам дилатации на короткий срок, не превышающий, по данным литературы, 4-6 нед, с эндоскопическим контролем каждые 2 нед и своевременным извлечением стента. Целесообразность использования саморассасывающихся (биодеградирующих) стентов с целью длительной поддерживающей дилатации просвета у данной категории больных требует дальнейшего изучения.