Хирургическое лечение метастаза рака языка в сонную артерию

Клинический диагноз: метастатическая инвазия бифуркации левой ОСА. Плоскоклеточный рак языка, рецидив. Вторичное метастатическое поражение лимфоузла шеи слева. Состояние после комбинированного лечения в 2009 г.: дистанционная лучевая терапия (суммарная очаговая доза 32 Гр) + гемиглоссэктомия по поводу рака левой половины языка. В 2011 г. - операция Крайля слева, в 2012 г. - микрохирургический невролиз плечевого сплетения по поводу метастазов в лимфоузлах шеи слева. Гипертоническая болезнь III стадии. Конкремент левой почки, киста левой почки. Вторично сморщенная левая почка. Атрофический гастрит.

При поступлении предъявляет жалобы на тянущие боли в области шеи слева, косметический дефект, периодические подъемы АД до максимальных цифр 180/100 мм рт.ст.

Считает себя больным с 2009 г., когда впервые отметил появление опухолевого образования на боковой поверхности языка. Самостоятельно обратился в МНИОИ им. Герцена в июле 2009 г. в связи с быстрым ростом данного образования. При обследовании диагностирован плоскоклеточный рак левой половины языка. Пациенту в 2009 г. выполнено комбинированное лечение: дистанционная лучевая терапия (суммарная очаговая доза 32 Гр), левосторонняя гемиглоссэктомия с радиочастотной аблацией, верхняя шейная лимфодиссекция с перевязкой наружной сонной артерии. Далее находился под динамическим наблюдением. В 2011 г. отметил появление опухоли средней трети шеи слева. Повторно обратился в МНИОИ им. Герцена. Данные цитологического исследования (пункция лимфоузла шеи слева): метастаз плоскоклеточного ороговевающего рака. В мае 2011 г. проведено хирургическое лечение - операция Крайля слева с пластикой местными тканями. В мае 2012 г. отмечен рецидив метастаза, выполнена повторная операция на лимфатических путях шеи слева, микрохирургический невролиз плечевого сплетения. В октябре 2012 г. на боковой поверхности шеи слева появилось быстро растущее образование. Госпитализирован в университетскую клиническую больницу №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова для хирургического лечения.

При осмотре кожа бледно-розового цвета, отмечается покраснение в области головы, шеи и надплечья, рубцы на шее слева, переходящие в надключичную область. Визуализируется объемное образование размером 3×4×4 см, с гиперемией, спаянное с окружающими тканями, безболезненное (рис. 1).

УЗИ шеи, над-, подключичных областей, брюшной полости, забрюшинного пространства (19.11.12): в правой подчелюстной области по ходу сосудистого пучка справа, в правой надключичной области патологические очаговые образования не выявлены. В нижней трети шеи слева на фоне рубцовых изменений лоцируется узловое образование размером 55×33×30 мм с нечетким контуром, солидной структуры с полостью размером 20×20 мм в медиальной части. Образование охватывает на ²/₃ общую сонную артерию на протяжении 25 мм, без четкой границы. Хрящи гортани интактны. Надключичные, подключичные лимфоузлы не увеличены. По средней линии шеи сзади ниже подъязычной кости определяется кистозное образование размером 19×10 мм. Печень увеличена, размер ее правой доли 18 см, контур ровный, структура паренхимы повышенной эхогенности, без очаговых образований. Желчный пузырь, поджелудочная железа без особенностей. Почки расположены типично, правая имеет нормальные размеры и структуру. Левая размером 70×40×30 мм с нечетким контуром, паренхима 6 мм, уплотнена. Чашечно-лоханочная система не расширена. В средней трети почки паренхиматозная киста диаметром 20 мм. В нижней чашке конкремент размером 15×8 мм. Кровоток в почке резко снижен. Мочеточник не прослеживается. В парааортальной, в подвздошных, в паховых областях патологически измененные лимфоузлы не выявлены. Заключение: ультразвуковая картина вторично-измененного лимфоузла нижней трети шеи слева с вовлечением общей сонной артерии. Срединная киста шеи. Вторично-сморщенная почка, конкременты и киста левой почки.

11.12.12 была выполнена операция: удаление метастаза лимфоузла шеи слева с резекцией и протезированием ОСА (акад. РАМН Ю.В. Белов, д.м.н. Р.Н. Комаров).

Под эндотрахеальным наркозом иссечена кожа над опухолевым образованием размером 5×4×5 см. При ревизии обнаружен выраженный адгезивный процесс, в опухолевый инфильтрат вовлечен левый блуждающий нерв. При дальнейшей ревизии отмечено, что опухоль интимно спаяна с переднелатеральной стенкой ОСА с переходом на внутреннюю сонную артерию (ВСА). Выделена ОСА ниже опухолевого узла, бифуркация ОСА, культя наружной сонной артерии (НСА), ВСА проксимальнее опухолевого узла (рис. 2, а).

Пульсация ВСА удовлетворительная. Выполнено прямое измерение АД в ВСА, ретроградный кровоток признан неудовлетворительным. Принято решение использовать внутрисосудистый шунт. Гепарин 5000 ЕД. Наложены зажимы на ОСА, ВСА, НСА. Произведено удаление единым блоком опухолевого узла с участком ОСА и левого блуждающего нерва. Установлен внутрисосудистый шунт, пущен кровоток по шунту. Сформирован проксимальный анастомоз синтетического протеза «Васкутек» 8 мм с ОСА нитью пролен 5/0. Сформирован дистальный анастомоз на уровне бифуркации ОСА нитью пролен 5/0, профилактика воздушной эмболии. Удаление шунта. Снятие зажима с ОСА, НСА, ВСА, пуск кровотока (см. рис. 2, б).

Анастомозы герметичны. Пульсация реконструированного участка сосуда отчетливая. Гемостаз. Послойное ушивание раны.

Зажим на ВСА - 30 мин, длительность операции 3 ч 15 мин. Кровопотеря 400 мл.

Необходимо отметить, что опухоль прорастала стенку ОСА на ²/₃ диаметра. Соответственно нижняя поверхность была не спаяна с окружающими тканями и не требовала дополнительного выделения.

Послеоперационный период протекал без особенностей, косметический эффект после операции удовлетворительный (рис. 3).

Пациент был выписан на 8-е сутки после операции с рекомендацией дальнейшего наблюдения у онколога.

В отечественной литературе мы не нашли подобных клинических наблюдений. В современной онкохирургии инвазия магистральных артерий не является ограничением для выполнения хирургической реконструкции [1], более того, лишь «агрессивная» хирургия с удалением всего инвазирующего артериальный сосуд опухолевого конгломерата единым блоком позволит считать операцию радикальной.

Отдаленные результаты подобных реконструкций можно будет достоверно оценить лишь при достаточном количестве наблюдений.