Несмотря на внедрение за последние десятилетия в хирургическую практику высокотехнологичного оборудования, новых антибактериальных препаратов и современных методов экстракорпоральной детоксикации, частота острых инфекционных деструкций легких (ОИДЛ) и их осложнений остается на прежнем уровне, составляя при пневмониях 2-5%, при закрытых травмах и огнестрельных ранениях груди 1,5-2% [1, 2]. При этом летальность при острых абсцессах остается неизменной, варьируя от 7 до 25%, достигая при гангрене 80-90% [1, 2].

С учетом характера и локализации патологического процесса, а также того факта, что радикальные оперативные вмешательства показаны лишь в 10% всех наблюдений ОИДЛ, фармакологическая коррекция эндотоксикоза играет ключевую роль в исходе заболевания, так как его прогрессирование наряду с развитием полиорганной недостаточности обусловливает 65% общей летальности таких больных [7].

Несостоятельность поврежденной паренхимы легких как одного из основных компонентов детоксикационной системы организма в конечном счете приводит к выраженной тканевой гипоксии с нарушением функций митохондрий, истощением запасов АТФ, избыточным образованием свободных радикалов и активизацией перекисного окисления липидов (ПОЛ) с последующим повреждением клеточных мембран [3, 5]. Это в свою очередь наряду с тяжелым эндотоксикозом отягощает состояние больных и ухудшает прогноз исхода заболевания.

Ингаляции кислорода и гипербарическая оксигенация до недавнего времени считались чуть ли не единственным способом борьбы с гипоксией. Однако доказано, что в определенных ситуациях кислород может повреждать ткани, особенно после ишемии [8]. Таким образом, консервативная терапия, направленная на коррекцию энергетического обмена, наряду с хирургическими методами играет важную роль в комплексном лечении больных гнойно-деструктивными заболеваниями легких.

Из лекарственных препаратов – антигипоксантов/антиоксидантов с выраженными детоксицирующими свойствами хорошо себя зарекомендовал в клинической практике Реамберин, раствор для инфузий 1,5%, производимый в лекарственной форме в виде инфузионного раствора. Реамберин представляет собой композицию меглюминовой соли янтарной кислоты и электролитов – натрия хлорида, магния хлорида и калия хлорида. Высокая эффективность и активность компонентов препарата доказана в экспериментальных и клинических исследованиях [4].

Цель исследования - совершенствование и повышение эффективности лечения больных ОИДЛ путем включения в консервативную терапию сукцинатсодержащего раствора для инфузий – реамберина 1,5% с целью коррекции энергетического обмена и устранения эндотоксикоза.

Проведена оценка детоксицирующей и антиоксидантной эффективности оригинального сукцинатсодержащего лекарственного препарата в виде инфузионного раствора реамберина при ОИДЛ на фоне антибактериальной и симптоматической терапии с применением по показаниям хирургических методов лечения. В ходе исследования препарат применялся у 125 больных гнойно-деструктивными заболеваниями легких, находившихся в клинике госпитальной хирургии РВМедА им. С.М. Кирова и клинических базах. Среди обследованных преобладали мужчины (77,6%) наиболее трудоспособного возраста – 20-49 лет. Существенных различий между больными основной и контрольной групп по большинству клинических и лабораторных показателей не наблюдалось. В зависимости от использованной терапии методом рандомизации сформированы 2 группы больных: 69 человек основной группы получали препарат реамберин 1,5% раствор (800 мл в сутки внутривенно капельно) и 56 пациентов группы сравнения получали инфузионную терапию глюкозо-солевыми растворами в течение 14 дней.

Во всех наблюдениях выполняли дренирование полостей деструкции различными способами в зависимости от размеров, локализации гнойно-деструктивного процесса и тяжести состояния больного: трансбронхиальное дренирование - у 50,8% больных основной группы и у 41,2% больных группы сравнения, трансторакальное дренирование по Мональди - соответственно у 30,4 и 44,6%, комбинированное дренирование полостей деструкции - у 18,8 и 14,2%.

Оценку клинической картины ОИДЛ проводили на основании данных физикального обследования с учетом показателей гемодинамики, термометрии тела, частоты дыхательных движений.

Локализацию гнойно-деструктивного процесса, его распространенность и изменения в динамике определяли с помощью лучевых методов исследования (полипозиционная рентгеноскопия и рентгенография в прямой и боковой проекции, компьютерная томография). Тяжесть состояния больных оценивали по шкале APACHE II – системе оценки тяжести состояния больного и прогноза исхода заболевания у больных, находящихся в критическом состоянии.

Об уровне эндотоксикоза и выраженности синдрома системной воспалительной реакции (СВР) судили по клиническому анализу крови (общее количество лейкоцитов, уровень лимфоцитов, СОЭ) с подсчетом лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Я.Я. Кальф-Калифу и содержанию молекул средней массы (МСМ) в плазме и эритроцитах по методике М.Я. Малаховой и С.В. Оболенского; рассчитывали интегральную токсичность плазмы (ИТ плазмы, ИТ эритроцитов) по формуле:

ИТ=Σ(Е230+Е240+…Е290)·10 (усл.ед.),

где Едвс - показатель экстинкции на длине волны от 230 до 290 нм с шагом 10 нм.

Общую оксидантную активность (ООА) оценивали по образованию и накоплению в модельной системе конечного продукта перекисного окисления – малонового диальдегида (МДА). В качестве субстрата использовали твин-80, а в качестве инициатора - плазму крови (Л.П. Галактионова и соавт., 1998 г.).

Расчет проводили по формуле:

ООА (%)=(Ео-Ек)/Ео·100,

где Ео и Ек – экстинкции (оптическая плотность) соответственно опытной и контрольной проб.

Общую антиоксидантную активность (ОАА) определяли по ингибированию окисления твина-80. Метод основан на учете степени ингибирования аскорбат- и ферроиндуцированного окисления твина-80 до МДА.

ОАА вычисляли в процентах по формуле:

ОАА (%)=(Ек-Ео)/Ек·100,

где Ек и Ео – оптическая плотность соответственно контрольного и опытного растворов.

При исследовании свободнорадикального окисления также использовали хемилюминесцентный метод. Исследование проводили на биохемилюминометре БХЛ-06 (НИЦ «Биоавтоматика», Н. Новгород). Определяли активность ПОЛ по значению максимальной интенсивности сигнала (Imax).

При оценке результатов учитывали полное и клиническое выздоровление, переход заболевания в хроническую форму и наступление летального исхода. Первичным критерием эффективности терапии являлась динамика рентгенологической картины острого легочного нагноения с оценкой исхода процесса. Вторичными критериями эффективности считали лабораторные данные при синдроме СВР, оценку уровня эндотоксемии и состояния про- и антиоксидантных систем крови (ООА, АОС, ОАА).

Полученные данные обрабатывали при помощи пакетов статистических программ Excel 2000 и Statistica 5.5 с использованием параметрического t-критерия Стьюдента. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.

Основную группу составили 69 больных ОИДЛ. В результате комплексного обследования у 40 (58,0%) больных выявлен острый абсцесс легкого, у 20 (29,0%) - отграниченная гангрена (гангренозный абсцесс) и у 9 (13,0%) - распространенная гангрена легкого. В группе сравнения (n=56) распределение клинических форм ОИДЛ было следующим: острый гнойный абсцесс легкого диагностирован у 35 (62,5%), гангренозный - у 14 (25,0%), гангрена легкого - у 7 (12,5%) больных.

При поступлении в стационар у больных обеих исследуемых групп выявлялись клинические признаки выраженной гнойной интоксикации: фебрильная лихорадка, землистый оттенок кожи и слизистых, цианоз, тахикардия, склонность к гипотонии, тахипное. Чаще всего больные откашливали гнойную мокроту серо-желтого или бурого цвета. Иногда в ней обнаруживались мелкие легочные секвестры.

У 42 (60,9%) больных основной группы температура тела при поступлении превышала 38 °С, а у 7 (10,2%) пациентов достигала 40 °С. Субфебрильная температура тела была отмечена у 20 (28,9%) больных. Состояние пациентов основной группы до начала интенсивного лечения было среднетяжелым – тяжелым и составляло по шкале АРАСНЕ II 13,7±0,3 балла. Часто выявлялись признаки токсической энцефалопатии (уровень сознания по шкале Glasgow 13,6±0,11 балла). Исходные показатели выраженности эндотоксемии у пациентов исследуемых групп представлены в табл. 1.

Из представленных данных видно, что в стадии острой гнойной деструкции отмечалась значительная токсемия. Показатели интегральной токсичности плазмы и эритроцитов, значения общей токсичности венозной крови в 3 раза превышали нормальные. Наибольшее количество токсинов определялось в плазменной составляющей гемического сектора. Анализ соотношения МСМ на длинах волн 260 и 280 нм свидетельствовал о преобладании продукционной токсемии.

Как и у больных группы сравнения, до начала лечения у больных основной группы определялась выраженная эндотоксемия (см. табл. 1). ИТ плазмы у больных основной группы составляла 27,2±0,3 усл.ед., общая токсичность крови - 50,8±0,5 усл.ед против соответственно 26,8±0,3 и 50,4±0,5 усл.ед. в группе сравнения. Коэффициент распределения (1,23±0,02) свидетельствовал о значительном преобладании плазменного компонента эндотоксемии, Е260/280(0,73±0,03) - о ее продукционном характере за счет резорбции продуктов тканевого распада из гнойных очагов в системный кровоток.

В целом анализируемые показатели эндотоксикоза у больных контрольной и основной групп при поступлении в стационар были сопоставимы (p>0,05).

Показатели про- и антиоксидантной системы у больных основной группы также были сопоставимы с данными, полученными при обследовании пациентов группы сравнения (p>0,05, табл. 2).

Все показатели в динамике оценивали на 1, 3 и 14-е сутки. В связи с разницей по тяжести патологического процесса данные считали отдельно у пациентов с острым абсцессом и гангреной в обеих исследуемых группах.

У большинства больных основной группы в течение 1-3 сут лечения исчезали признаки токсической энцефалопатии, быстрее нормализовались температура тела, гемодинамические показатели. Выявленные изменения свидетельствовали о более высокой эффективности проводимого лечения у пациентов, получавших раствор реамберина, что особенно отмечалось при сравнении течения заболевания у пациентов с тяжелыми формами легочных нагноений в обеих группах.

На протяжении 1-3 сут лечения определялось различное течение заболевания у больных острыми гнойными деструкциями легких и больных с гангренозными формами легочного нагноения (табл. 3).

Лабораторные показатели при эндотоксемии в процессе комплексного лечения у больных, получавших реамберин, снижались в целом быстрее, чем у пациентов группы сравнения. Наиболее значимые различия регистрировались также между пациентами с тяжелыми легочными нагноениями в обеих группах (см. табл. 3). На 3-и сутки лечения у этой категории больных основной группы индекс токсичности плазмы был ниже (р<0,01), чем в группе сравнения.

Общая токсичность крови к 2-й второй недели у больных с тяжелыми формами острых легочных нагноений основной группы была также ниже (р<0,01), чем у пациентов группы сравнения. Данные изменения сочетались с более быстрой динамикой купирования клинических признаков эндотоксикоза. В то же время улучшение ряда показателей при эндотоксикозе у больных с неосложненными гнойными абсцессами не было достоверным.

В процессе лечения с использованием реамберина у больных основной группы оценивали динамику изменений показателей про- и антиоксидантной системы (табл. 4).

Применение препарата при тяжелых формах легочных нагноений позволило остановить нарастание показателей ПОЛ в течение 1-3 сут лечения. К концу 2-й недели лечения эти показатели у больных основной группы приближались к нормальным значениям в отличие от больных группы сравнения. Данные изменения свидетельствовали об уменьшении в крови концентрации активных метаболитов кислорода и, следовательно, интенсивности свободнорадикальных реакций. Антиоксидантный эффект применения реамберина выражался также в более раннем восстановлении (р<0,05) антиоксидантной системы у пациентов основной группы (показатель АОС 9,43±0,3 отн.ед. против 9,26±0,3 в ГС при острых абсцессах к 14-му дню лечения и 9,18±0,4 отн.ед. против 8,64±0,6 отн.ед. в группе сравнения при гангрене к концу лечения).

В целом у больных основной группы отмечалось более благоприятное течение острой фазы гнойно-деструктивного процесса, наблюдалось более раннее купирование признаков эндотоксикоза и синдрома СВР по сравнению с больными контрольной группы.

Приведенные данные показывают большую частоту (в 1,9 раза) полного выздоровления в основной группе, при этом полное выздоровление при гангрене легкого было возможно только в группе больных, получавших реамберин (табл. 5).

Хронизация процесса наблюдалась в 2,4 раза чаще у больных группы сравнения, при этом в основной группе формирования хронических абсцессов не регистрировалось, переход заболевания в хроническую форму отмечался только у больных гангреной легкого. Летальный исход зарегистрирован у 5,3% больных группы сравнения. На фоне введения реамберина в основной группе достигнуто снижение средней продолжительности лечения на 3,3±10,65 дня (см. табл. 5).

Полученные данные свидетельствуют о том, что включение препарата Реамберин, раствор для инфузий 1,5% в комплексную терапию при острых инфекционных деструкциях легких способствует более быстрому купированию синдрома системной воспалительной реакции и эндотоксинемии, при этом максимальный эффект определяется у больных с тяжелыми легочными нагноениями (распространенная и отграниченная гангрена легкого), что подтверждает его выраженные дезинтоксикационные свойства. На фоне введения исследуемого препарата наблюдается восстановление баланса про- и антиоксидантной системы, что выражается в снижении общей оксидантной активности и повышении общей антиоксидантной активности крови уже к 3-му дню терапии. Включение раствора реамберина в комплексную терапию больных острыми легочными нагноениями позволяет увеличить процент полностью выздоровевших, уменьшить частоту перехода заболевания в хроническую форму, сократить среднюю продолжительность пребывания больного в стационаре.