Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Хрипун А.И.

Кафедра хирургии и эндоскопии ФУВ Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Прямиков А.Д.

Кафедра хирургии и эндоскопии ФУВ Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова;
Городская клиническая больница №12, Москва, Россия

Шурыгин С.Н.

Городская клиническая больница №12, Москва, Россия

Миронков А.Б.

ГУЗ "Городская клиническая больница №12" ДЗ Москвы

Петренко Н.В.

Городская клиническая больница №12, Москва

Григорьева С.Г.

Городская клиническая больница №12, Москва

Латонов В.В.

Городская клиническая больница №12, Москва, Россия

Абашин М.В.

Кафедра хирургии и эндоскопии ФУВ Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Извеков А.А.

городская клиническая больница №12, Москва

Лазерная допплеровская флоуметрия в выборе объема резекции кишечника у больных острым артериальным нарушением мезентериального кровообращения

Авторы:

Хрипун А.И., Прямиков А.Д., Шурыгин С.Н., Миронков А.Б., Петренко Н.В., Григорьева С.Г., Латонов В.В., Абашин М.В., Извеков А.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(10): 40‑44

Просмотров: 370

Загрузок: 8

Как цитировать:

Хрипун А.И., Прямиков А.Д., Шурыгин С.Н., Миронков А.Б., Петренко Н.В., Григорьева С.Г., Латонов В.В., Абашин М.В., Извеков А.А. Лазерная допплеровская флоуметрия в выборе объема резекции кишечника у больных острым артериальным нарушением мезентериального кровообращения. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(10):40‑44.
Khripun AI, Priamikov AD, Shurygin SN, Mironkov AB, Petrenko NV, Grigor'eva SG, Latonov VV, Abashin MV, Izvekov AA. The possibilities of laser Doppler flowmetry for the estimation of the intestine resection volume by the acute mesenteric ischemia. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2012;(10):40‑44. (In Russ.).

?>

Введение

Хирургическое лечение больных с острым нарушением мезентериального кровообращения (ОНМзК), осложненным некрозом кишечника, сопровождается наиболее высокими цифрами послеоперационных осложнений и летальности. Смертность при тромбозе или тромбоэмболии брыжеечных артерий колеблется от 60 до 85% [5, 10-12]. Несмотря на то что одни авторы отмечают отсутствие положительной тенденции в снижении летальности за последнее десятилетие [9], ряд исследователей демонстрируют показатели 27-30% [6, 8]. Некроз кишечника многие авторы называют одним из прогностически значимых факторов, увеличивающим летальность в этой группе больных [6, 13]. Сомнения в жизнеспособности оставшегося после резекции кишечника заставляют в большинстве наблюдений выполнять программированную релапаротомию, которая сопровождается повторным операционно-анестезиологическим стрессом [4, 9]. Среди всего многообразия предложенных ранее и применяемых в настоящее время инструментальных методик определения жизнеспособности кишечника при ОНМзК лишь некоторые завоевали себе место в клинической практике. Анализируя результаты лечения больных инфарктом кишечника, P. Horgan и T. Gorey [7] привели характеристики, которыми должен обладать «универсальный» инструментальный метод определения границ жизнеспособности пораженного кишечника. Во-первых, методика должна быть доступна в условиях экстренной хирургии; во-вторых, метод не должен быть громоздким и подразумевать специально обученный персонал; в-третьих, он должен обладать достаточно высокими показателями чувствительности и специфичности как для уменьшения риска удаления потенциально жизнеспособного кишечника, так и для оставления сегментов кишки, которые в дальнейшем некротизируются; техника должна быть объективна и легко воспроизводима; наконец, методика обязана быть экономически эффективной. По мнению авторов, к указанным выше характеристикам приближаются лишь две методики - тест с флюоресцеином и флоуметрия.

В данной работе мы применили метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) в определении жизнеспособности пораженного кишечника у больных тромбозом или тромбоэмболией брыжеечных артерий с последующей оценкой результатов лечения в раннем (30 сут после операции) послеоперационном периоде.

Материал и методы

Работа основана на анализе результатов хирургического лечения 109 пациентов с острым артериальным нарушением мезентериального кровообращения. Возраст больных варьировал от 38 до 90 лет. Средний возраст составил 71,2±3,6 года, медиана - 75 лет. Мужчин было 36 (33,0%), женщин - 73 (67,0%).

Все больные имели сопутствующие заболевания, среди них доминировали заболевания сердечно-сосудистой системы. Наиболее часто встречалась ишемическая болезнь сердца, различные ее проявления выявлены у 94 (86,2%) больных: атеросклеротическим поражением коронарных артерий страдали 66 (60,7%) больных, почти половина больных (n=52, 47,7%) ОНМзК имели те или иные формы нарушения сердечного ритма. Артериальная гипертензия встретилась у 68 (62,4%) больных. Острый инфакт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе имели примерно каждый четвертый (24,8%) и каждый седьмой (14,8%) больной ОНМзК соответственно. В острой стадии инфаркта миокарда оперированы 5 (4,6%), в острейшей фазе нарушения мозгового кровообращения - 7 (6,4%) больных. Второе место по распространенности занимали хронические заболевания легких - 27 (24,8%) больных - это различные хронические обструктивные и неспецифические заболевания дыхательной системы. 4 (3,7%) оперированных больных страдали пневмонией. Число диагностированных сопутствующих заболеваний варьировало от 1 до 6 на одного больного ОНМзК, при этом наиболее часто встречалось 2-4 заболевания на пациента.

Решая поставленные задачи, в процессе выполнения данной работы мы разделили всех 109 оперированных больных на две группы - контрольную и основную. Принципом такого разделения стало начало интраоперационного применения инструментального метода диагностики жизнеспособности кишечника у больных острой интестинальной ишемией. Контрольная группа (n=52, с 2006 по 2008 г.) и основная группа (n=57, с 2009 по 2011 г.) по возрасту, полу, количеству сопутствующих заболеваний, причине острой окклюзии верхней брыжеечной артерии (ВБА), объему и характеру выполненного оперативного пособия были сопоставимы между собой (табл. 1).

В контрольной группе (n=52) объем и характер оперативного пособия зависели от уровня поражения брыжеечных артерий и объема поражения кишечника.

В случае острой окклюзии устья и проксимальных отделов ВБА, осложненной распространенным некрозом кишечника (n=20), первым этапом выполняли обструктивную резекцию некротизированного кишечника с последующим восстановлением магистрального кровотока в бассейне ВБА - прямую или непрямую эмбол- или тромбэктомию из ВБА. Границы жизнеспособности пораженного кишечника интраоперационно определяли на основании клинических данных: цвет кишечника, наличие перистальтики кишечника и пульсация артерий брыжейки.

Программированную релапаротомию выполняли всем 20 пациентам через 12-48 ч после первичного вмешательства для оценки жизнеспособности оставшегося кишечника, а также ревизии зоны реконструкции ВБА. При жизнеспособности кишечника и проходимости ВБА формировали однорядный или двухрядный межкишечный анастомоз по типу бок в бок. Прогрессирование гангрены кишечника в случае неадекватной субъективной оценки его жизнеспособности во время первой операции, но на фоне сохраненного магистрального кровотока по ВБА диктовало необходимость ререзекции некротизированного кишечника и формирования межкишечного анастомоза. При продолженном некрозе тонкой и/или толстой кишки на фоне ретромбоза зоны реконструкции ВБА также выполняли ререзекцию кишечника, повторную тромбэктомию из ВБА и планировали программированную релапаротомию через 24 ч.

При острой тромботической/тромбоэмболической окклюзии дистальных сегментов ВБА, а также тромбозе ее интестинальных ветвей (n=15), осложненных сегментарным, необширным некрозом кишечника, выполняли изолированную резекцию кишки, а вопрос о наложении первичного межкишечного анастомоза решали в индивидуальном порядке.

Двум пациентам, которым выполнили изолированную тромб- или эмболэктомию, производили программированную релапаротомию в ранее указанные сроки.

Алгоритм действия при ОНМзК у 57 больных основной группы был следующим: после подтверждения диагноза ишемии или некроза кишечника выполняли лапаротомию. В группе комбинированных вмешательств (n=24) после лапаротомии производили обструктивную резекцию некротизированного участка кишечника по границам жизнеспособной кишки, вторым этапом осуществляли тромб/эмболэктомию из ВБА. После получения хорошего результата (активный центральный пульсирующий кровоток) приступали к инструментальной оценке жизнеспособности оставшихся после резекции проксимального и дистального участков кишечника. 17 больным с острой окклюзией дистальных отделов ВБА или ее интестинальных ветвей выполняли резекцию только измененного отдела кишечника и инструментально оценивали жизнеспособность оставшейся кишки. В 3 наблюдениях изолированной эмбол/тромбэктомии из ВБА состояние микроциркуляции тонкой и толстой кишки также подвергали инструментальной оценке.

Границы жизнеспособности кишечника определяли методом ЛДФ с помощью компьютеризированного лазерного анализатора микроциркуляции крови ЛАКК-02 (НПП «Лазма», Москва). Благодаря ранее проведенным работам из множества параметров микроциркуляции кишечника нами было выделено 6 следующих критериев, являющихся основными в определении жизнеспособности пораженного кишечника при ОНМзК: показатель базального кровотока или показатель микроциркуляции (ПМ), коэффициент вариации (Kv), индекс перфузионной сатурации кислорода в крови (Sm), показатель максимальной амплитуды эндотелиальных колебаний (Аэ), показатель максимальной амплитуды нейрогенных колебаний (Ан) и показатель максимальной амплитуды миогенных колебаний (Ам) [1-3]. Сравнительные характеристики этих показателей представлены в табл. 2.

В основной группе ЛДФ в выборе объема кишечной резекции была применена в 44 наблюдениях, в том числе в 24 выполнено комбинированное вмешательство, в 17 - изолированная резекция кишечника и в 3 - изолированная тромб/эмболэктомия из ВБА. Методику не применяли у 13 пациентов с тотальным некротическим поражением кишечника, когда операция имела эксплоративный характер и заканчивалась ревизией, дренированием брюшной полости.

В случае, если ЛДФ-граммы с резецированных концов кишки демонстрировали кривые перфузии и цифры нижней границы нормы или показатели нежизнеспособности кишечника, вопрос решали в пользу дополнительной резекции кишечника до уровня, пока основные параметры микроциркуляции тонкой и/или толстой кишки не приближались к нормальным величинам.

Последним этапом решали, формировать межкишечный анастомоз или выполнять обструктивную резекцию. При общем тяжелом состоянии больного, нестабильности гемодинамики, выраженной интоксикации, субтотальном некрозе кишечника, явлениях распространенного перитонита и тяжелых сопутствующих терапевтических заболеваниях решали выполнять повторное оперативное вмешательство (через 12-48 ч), несмотря на жизнеспособную по данным ЛДФ оставшуюся кишку.

В дальнейшем, при стабилизации состояния больного, производили программированную релапаротомию, ревизию оставшегося кишечника и зоны реконструкции ВБА с решением вопроса о формировании межкишечного анастомоза. В обязательном порядке во время релапаротомии снимали показатели микроциркуляции с помощью ЛДФ с оставшегося кишечника.

Изолированный, сегментарный характер некроза кишечника, отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний, отсутствие перитонита или его отграниченный характер, отсутствие выраженного интоксикационного синдрома и жизнеспособная по данным ЛДФ оставшаяся кишка позволяли в большинстве наблюдений сформировать первичный межкишечный анастомоз.

Во всех наблюдениях резекции кишки края резецированной кишки подвергали гистологическому исследованию для морфологического подтверждения их жизнеспособности или нежизнеспособности. Материал окрашивали гематоксилином и эозином, а также пикрофуксином по Ван-Гизону с увеличением 200 и исследовали с помощью светооптических микроскопов Leica DMLS и Leica DM 1000, а также с помощью поляризационного микроскопа Leica DM 2000.

Статистический анализ производили с помощью пакета программ Microsoft Office Excel с выявлением достоверности различий при использовании критерия Стьюдента или критерия согласия χ2.

Результаты

В качестве критериев оценки результатов лечения больных нами были выделены частота выполнения программированных релапаротомий, частота ранних (30 сут после операции) послеоперационных осложнений и ранняя (30-дневная) летальность.

Из 37 больных (15 эксплоративных вмешательств не учитывали) прогрессирование гангрены тонкой и/или толстой кишки диагностировано у 18 (48,6%), т.е. в случае субъективной интраоперационной оценки жизнеспособности кишечника при острой тромботической или тромбоэмболической окклюзии брыжеечных артерий у каждого второго больного после первичной лапаротомии в брюшной полости сохранялся некротический очаг. Такая высокая частота прогрессирования некроза кишечника не могла не сказаться на результатах хирургического лечения в контрольной группе.

Различные послеоперационные осложнения возникли у 25 (67,6%) из 37 пациентов. Основными из них были инфекционные легочные - пневмония или бронхит (14, или 37,8%), нагноение послеоперационной раны отмечено в 5 (13,5%) наблюдениях, на третьем месте были кровотечения из острых «стрессовых» язв верхних отделов желудочно-кишечного тракта (4, или 10,8%). Острый инфаркт миокарда (1, или 2,7%) и эвентрация внутренних органов (1, или 2,7%) также осложнили течение раннего послеоперационного периода.

Общая ранняя (до 30 сут) послеоперационная летальность в контрольной группе (n=52) составила 76,9% (40 больных). Однако при исключении из группы 15 больных с тотальным некротическим поражением кишечника после эксплоративных вмешательств, у которых при любых обстоятельствах неизбежен летальный исход, этот показатель равнялся 67,6% (25 из 37 больных) в группе перенесших исходно неэксплоративное вмешательство.

Основными причинами смерти этих 25 больных явились прогрессирование некроза кишечника с явлениями перитонита и развитием полиорганной недостаточности (n=21), острый инфаркт миокарда (1), панкреонекроз, онкологическое заболевание IV стадии - распадающийся рак почки (1) и двусторонняя полисегментарная пневмония (1).

Повторные вмешательства осуществлены в 18 (40,9%) наблюдениях. Суммируя все данные о точности определения жизнеспособности кишечника методом ЛДФ, мы получили следующие результаты. Из 44 пациентов, которым было выполнено ЛДФ-исследование во время первичной лапаротомии, некроз кишечника прогрессировал у 4 (9,1%). Чувствительность метода ЛДФ в интраоперационной оценке жизнеспособности кишечника у больных с ОНМзК составила 91% (40 из 44 пациентов). Довольно высокий, хотя и более низкий, чем в контрольной группе, процент осложнений был обусловлен преобладанием инфекционных процессов в легких.

Сравнение результатов лечения двух групп представлено в табл. 3.

Как видно из табл. 3, основным результатом применения ЛДФ в интраоперационной оценке жизнеспособности явилось достоверное снижение частоты прогрессирования некроза кишечника в раннем послеоперационном периоде (с 48,6 до 9,1%). Это не привело к достоверному снижению частоты выполнения программированных релапаротомий в основной группе, что, на наш взгляд, обусловлено выполнением повторных вмешательств как своеобразного способа проверки результатов ЛДФ-исследований. Однако главным результатом применения ЛДФ явилось снижение частоты оставления участка гангрены кишечника (гнойно-некротического очага) в брюшной полости, что отразилось на достоверном снижении частоты послеоперационных осложнений (с 67,6 до 40,9%). Данный факт, естественно, отразился на показателях летальности в основной группе: в группах больных, в которых не учитывались эксплоративные вмешательства (летальность заведомо 100%), она стала достоверно ниже (38,6% против 67,6%), умерли 17 из 44 больных. Анализ летальности в целых группах (с эксплоративными лапаротомиями) также показал снижение с 76,9 до 52,6% (умерли 30 из 57 больных), хотя достоверность этих показателей была не такой высокой, как в предыдущей группе (р=0,03).

Таким образом, лазерная допплеровская флоуметрия является легковоспроизводимым, быстро интерпретируемым и эффективным методом в диагностике жизнеспособности кишечника при остром артериальном нарушении брыжеечного кровообращения.

Чувствительность методики лазерной допплеровской флоуметрии в определении границ жизнеспособности тонкой и толстой кишки составила 91%.

Применение метода лазерной допплеровской флоуметрии позволило снизить частоту прогрессирования некроза кишечника в раннем послеоперационном периоде с 48,6 до 9,1% (р<0,001).

Уменьшение частоты прогрессирования некроза тонкой и/или толстой кишки способствовало снижению частоты послеоперационных осложнений с 67,6 до 40,9% (р=0,01) и общей ранней послеоперационной летальности с 76,9 до 52,6% (р=0,03).

Метод лазерной допплеровской флоуметрии можно рекомендовать для интраоперационной оценки жизнеспособности кишечника у больных с острым артериальным нарушением мезентериального кровообращения.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail