Проблема лечения кишечной непроходимости остается одной из наиболее актуальных в абдоминальной хирургии. Частота острой кишечной непроходимости не имеет тенденции к снижению и составляет в экстренной хирургии 9,4-27,1% всех хирургических заболеваний [3, 6, 15], послеоперационная летальность при запущенных формах кишечной непроходимости достигает 17,7-71% [3, 6-8, 11, 20]. При острой тонкокишечной непроходимости в 17,0-30,6% наблюдений производится резекция кишки в связи с ее нежизнеспособностью [19, 20], при этом несостоятельность тонкокишечных анастомозов регистрируется в 11% наблюдений [1, 5, 17]. Имеется множество разноречивых публикаций, в которых отмечаются преимущества того или иного вида межкишечного анастомоза в условиях кишечной непроходимости [4, 13, 18, 19].

Цель исследования - улучшение результатов лечения пациентов с тонкокишечной непроходимостью путем анализа факторов, влияющих на исход экстренной резекции тонкой кишки с формированием первичных анастомозов.

На первом этапе проведено изучение результатов лечения 333 больных тонкокишечной непроходимостью, которым была выполнена резекция тонкой кишки в хирургических отделениях 14 учреждений здравоохранения Минска и Минской области в 1992-2005 гг. (контрольная группа). Среди пациентов были 192 (58%) женщины и 141 (42%) мужчина. Операции выполняли при следующих заболеваниях: ущемленная грыжа - 173 (в том числе послеоперационная - 52), странгуляционная тонкокишечная непроходимость - 82, спаечная кишечная непроходимость - 52, обтурационная кишечная непроходимость - 26. Изучено влияние на послеоперационные результаты возраста больных, тяжесть их состояния, длительность периода от начала заболевания до выполнения операции, объем резекции тонкой кишки, тип анастомоза, развившиеся осложнения.

На основании проведенного анализа разработана и внедрена усовершенствованная тактика ведения больных с тонкокишечной непроходимостью, в соответствии с которой в период 2002-2010 гг. произведены операции 184 больным (основная группа). Выполняли срединную лапаратомию под общей анестезией c использованием эпидуральной аналгезии. Дифференцированный подход к выбору объема резекции приводящего отдела тонкой кишки в зависимости от длительности кишечной непроходимости заключался в следующем: при сроке непроходимости до 24 ч было достаточным выполнение резекции 20-40 см кишки, при сроке непроходимости 24-48 ч - не менее 60 см, через 48-96 ч от начала заболевания - не менее 80 см, более чем через 96 ч - не менее 100 см. Резекцию отводящего отдела тонкой кишки дистальнее зоны ишемии ограничивали 5-10 см. В выборе объема резекции приводящего отдела тонкой кишки принимали во внимание также диаметр приводящей кишки, состояние ее стенки, восстановление тонуса кишки после опорожнения.

При выполнении резекции тонкой кишки использовали комплекс мероприятий по снижению уровня эндоинтоксикации, профилактике развития абдоминальных и системных осложнений, включающий: новокаиновую блокаду корня брыжейки тонкой кишки до начала манипуляций в брюшной полости; предотвращение развития синдрома реперфузии необратимо измененного кишечника, т.е. перевязку сосудов брыжейки тонкой кишки до ликвидации непроходимости и начала манипуляций на тонкой кишке; отказ от выделения кишечника сомнительной жизнеспособности и функциональной полноценности из сращений, грыжевых мешков в пользу резекции компрометированной кишки единым блоком; полную одномоментную эвакуацию кишечного содержимого в удаляемую или через удаляемую часть кишки; формирование рациональных анастомозов (тонкокишечные конец в конец, инвагинационые тонко-толстокишечные); снижение внутрибрюшного давления за счет полной одномоментной эвакуации застойного кишечного содержимого, уменьшения объема содержимого брюшной полости при расширенной резекции; ограничение количества оставляемых дренажей.

После выполнения резекции тонкой кишки энтеростому не накладывали. Для сохранения кишечной непрерывности в условиях тонкокишечной непроходимости использовали тонкокишечные анастомозы конец в конец (n=146) и инвагинационные тонко-толстокишечные анастомозы (n=38).

Состояние больных в предоперационном периоде и динамику его тяжести в послеоперационном периоде оценивали по шкале SAPS. Статистическую обработку результатов выполняли с использованием программ Statistica 6.0 для Windows.

В контрольной группе отмечена достоверная зависимость уровня послеоперационной летальности от возраста больных: минимальной она была в возрасте до 50 лет - до 5,2%, максимальной - в возрастной группе старше 81 года - 30,3%. Выживаемость в возрастной группе до 60 лет составила 88,8%, в группе старше 60 лет была достоверно ниже - 72,1% (Log-Rank, p=0,00001).

Летальность при выполнения операции в 1-е сутки от начала заболевания составила 2,8-5,1%, в сроки от 2 до 3 сут - 17,6-19,1%, в сроки 4 сут и более - 30,4-33,3%. Минимальный уровень послеоперационных осложнений (5,7%) отмечался при длительности заболевания до 12 ч. В сроки более 12 ч уровень послеоперационных осложнений был достоверно выше - от 25,4 до 40,0% (U-тест, p<0,05). Минимальный уровень несостоятельности анастомозов (от 3,5-4,3%) регистрировался при длительности заболевания до 24 ч. В сроки более 24 ч уровень несостоятельности был достоверно выше - от 13,3 до 17,0% (U-тест, p<0,05).

Несостоятельность швов развилась в 35 (10,5%) наблюдениях. При этом после наложения анастомоза по типу бок в бок несостоятельность развилась в 16,7%, конец в конец - в 3,8%, тонко-толстокишечных - в 5,0% наблюдений. Летальность составила соответственно 34,7, 8,4 и 10,0%. Анастомозы конец в конец и инвагинационные тонко-толстокишечные способствовали уменьшению риска летального исхода в 3,5 раза по сравнению с анастомозами бок в бок (U-тест, p=0,000024). К 5-м суткам после формирования соустья бок в бок у больных наблюдалось ухудшение состояния, оцениваемого по шкале SAPS, на 0,23. В то же время у больных с анастомозом конец в конец состояние, оцениваемое по шкале SAPS, улучшалось - 0,62 (U-тест, p=0,00003).

С учетом того, что дилатированный приводящий отдел тонкой кишки является одним из источников эндоинтоксикации и его функциональное состояние напрямую влияет на состоятельность швов, проанализированы результаты лечения в зависимости от объема его резекции (см. таблицу).

У больных с состоятельным анастомозом объем резекции приводящего отдела был достоверно больше (0,75 м), чем у больных с несостоятельным анастомозом (0,39 м) (U-тест, p=0,00002). У выживших больных объем резекции приводящего отдела был достоверно больше, чем у умерших, - соответственно 0,74 и 0,56 м (U-тест, p=0,00003).

На основании ретроспективного анализа установлено, что достоверное влияние на выживаемость больных тонкокишечной непроходимостью, которым была произведена резекция тонкой кишки, оказывали их возраст, тяжесть состояния, длительность тонкокишечной непроходимости до момента операции, тип анастомоза, объем резекции приводящего отдела, осложнения со стороны анастомоза и системные осложнения. Расширение объема резекции жизнеспособного дилатированного приводящего отдела тонкой кишки способствовало достоверному снижению летальности, уровня эндоинтоксикации, частоты абдоминальных и системных осложнений.

Проведено сравнение результатов лечения в основной и контрольной группах больных, которые были сопоставимы по нозологическим формам и их доле в структуре заболеваний с явлениями кишечной непроходимости, пропорции мужчин и женщин (χ²=0,42; р=0,7), среднему возрасту (соответственно 64,2±1,5 и 60,8±0,9 года; U-тест, р=0,08), предоперационному периоду (соответственно 59,4±6,2 и 49,9±3,0 ч; U-тест, р=0,06). В основной группе пациенты имели более тяжелое исходное состояние по шкале SAPS (6,8±0,1), чем в группе сравнения (6,0±0,15; р=0,008).

В основной группе послеоперационные осложнения отмечены в 32 (17%) наблюдениях, в том числе в 6 (3,2%) имела место несостоятельность тонкокишечного анастомоза. В 2 из них диагностирована частичная несостоятельность и выздоровление после консервативного лечения. В 4 наблюдениях выполнена релапаротомия, 2 больных умерли. При использовании инвагинационного тонко-толстокишечного анастомоза несостоятельности не было.

В 2 наблюдениях отмечен послеоперационный перитонит, потребовавший релапаратомии, в 18 - осложнения со стороны передней брюшной стенки, также имело место по 2 наблюдения пневмонии, тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), поверхностного тромбофлебита.

В основной группе умерли 6 больных, послеоперационная летальность составила 6,5%. Непосредственными причинами летальных исходов были несостоятельность анастомоза - 1, послеоперационный перитонит (без несостоятельности анастомоза) - 1, полиорганная недостаточность в раннем послеоперационном периоде (1-3 сут) - 4.

В основной группе резекция в объеме менее 40 см приводящего отдела выполнена только в 15% наблюдений, более 80 см - в 60%, расширенная (более 1,5 м) или субтотальная резекция выполнена ¹/3 больным, при этом объем резекции приводящего отдела был достоверно больше, чем в группе сравнения, - соответственно 120±7 и 53±02 см (U-тест, р<0,01). В основной группе использовали только тонкокишечные анастомозы конец в конец, в контрольной группе преобладали анастомозы бок в бок.

Уровень послеоперационных осложнений в основной группе был достоверно ниже, чем в контрольной (соответственно 17,4 и 39%, р=0,006).

В основной группе абдоминальные осложнения развились у 13,1% больных, в контрольной группе - у значительно и достоверно большего количества больных - 30,8% (χ²=4,16; р=0,03). Осложнения со стороны анастомоза (несостоятельность, непроходимость, некроз) развились в основной группе у 3,5% больных, что было достоверно меньше, чем в группе сравнения (18%; χ²=6,8; р=0,008).

В основной группе выполнено 8 релапаротомий, что составило 4,3%. В контрольной группе их было 38 (16,7%; χ²=8,7; р=0,003). Системные осложнения (ТЭЛА, острая сердечно-сосудистая недостаточность, пневмония и др.) развились у 3,3% пациентов основной группы и у 11,8% больных контрольной группы (χ²=5,6; р=0,01). В основной группе на 5-е сутки отмечено снижение тяжести состояния больных по шкале SAPS на 3,47 балла, в группе сравнения - только на 1,91 балла (U-тест, р=0,003).

В основной группе выжили 92,4% оперированных больных, в контрольной - только 76,6% (Log-Rank, p=0,00083). Соответственно летальность в основной группе составила 7,6%, что в 3 раза ниже ее уровня в группе сравнения (23,4%).

Таким образом, в основной группе в результате применения новой лечебной тактики достигнуто достоверное снижение эндоинтоксикации, уровня абдоминальных и системных осложнений, релапаротомий, несостоятельности анастомозов и, как результат, снижение летальности и увеличение выживаемости больных.

В настоящее время не существует абсолютно надежного объективного способа определения жизнеспособности кишки и оценки компенсаторных возможностей ишемизированной кишки, способствующих заживлению анастомоза при кишечной непроходимости. В клинической практике в основном применяют субъективные методы оценки жизнеспособности тонкой кишки, а также используют «стандартные» рекомендации о расширении границы резекции тонкой кишки на 20-40 см проксимальнее и дистальнее зоны видимой ишемии. Существуют и другие, во многом формальные рекомендации: резецировать 10 см, отступя от линии некроза с каждой стороны [12], 30 см приводящего и 15-20 см отводящего отдела кишки [10, 16], 30-40 см проксимальнее и дистальнее видимой зоны некроза, 40-50 см приводящего отдела и 15-20 см отводящего [2, 14] и даже 60 см приводящего отдела и до 40 см отводящего [9]. При этом совершенно очевидно, что глубина и протяженность гемоциркуляторных изменений в кишечной стенке приводящего отдела тонкой кишки нарастают при увеличении срока непроходимости. Данное обстоятельство практически не рассматривается при определении необходимых границ резекции тонкой кишки. В своем исследовании мы показали, что использование «стандартных» рекомендаций применимо в случае длительности заболевания, не превышающей суток. У больных с длительностью непроходимости 2 сут и более использование данного подхода приводит к существенному росту несостоятельности швов анастомоза и летальности. Только стратегия расширения резекции приводящего отдела тонкой кишки позволяет добиться улучшения результатов лечения больных с «запущенной» кишечной непроходимостью, что достаточно очевидно показано в нашем исследовании. Интересны полученные «парадоксальные» данные об улучшении результатов лечения больных старшего возраста и больных в тяжелом состоянии после выполнения более расширенной резекции кишки.

Несмотря на очевидные преимущества анастомозов конец в конец (физиологичность, безопасность), к сожалению, анастомозы бок в бок в настоящее время формируют наиболее часто (в том числе и в нашем исследовании). В проведенном нами исследовании на большом статистическом материале достоверно показано существенное превосходство анастомозов конец в конец. Особую ценность этим данным придает то обстоятельство, что по сути они являются результатом многоцентрового исследования (21 клиника Минска и Минской области) за большой период (14 лет) и соответственно их результаты не зависели ни от опыта хирургов, ни от уровня медицинского учреждения. По нашему мнению, использование анастомозов бок в бок является недопустимым как в экстренной, так и в плановой хирургии.

Таким образом, существенному улучшению результатов хирургического лечения пациентов со странгуляционной и обтурационной тонкокишечной непроходимостью в нашем исследовании способствовали следующие мероприятия:

- дифференцированный подход к выбору объема резекции приводящего отдела тонкой кишки в зависимости от длительности заболевания - при увеличении давности непроходимости длина резецированной кишки должна соответственно увеличиваться от 40 до 100 см по сравнению с традиционными рекомендациями;

- лигирование сосудов брыжейки удаляемого отдела тонкой кишки сразу после лапаратомии и ревизии органов брюшной полости для предотвращения синдрома реперфузии;

- полная одномоментная эвакуация застойного содержимого в удаляемую часть тонкой кишки или через энтеротомию на проксимальном уровне резекции;

- формирование первичных тонкокишечных соустий конец в конец, а при резекции терминального отдела подвздошной кишки - инвагинационных илеоцекальных анастомозов конец в бок;

- обеспечить быстрое выздоровление позволяет комплекс мероприятий, включающих адекватную анестезию, эндотрахеальный наркоз с эпидуральным блоком, новокаиновую блокаду корня брыжейки тонкой кишки до начала манипуляций в брюшной полости, ограничение количества и раннее удаление дренажей, раннюю активацию и энтеральное питание, полимодальную аналгезию.