Частота возникновения послеоперационных тромботических осложнений в общехирургической практике составляет в среднем 28-33%. Риск развития тромбоэмболических осложнений у онкоурологических больных выше, чем в общехирургической практике, что обусловлено изменением системы гемостаза у онкологических больных [1-4]. Такое положение обусловлено выбросом в кровяное русло высокоактивного тканевого тромбопластина, активаторов фибринолиза, поступлением в кровоток специфических прокоагулянтов, фибринолитических субстанций, таких как плазминоген, активаторы плазминогена урокиназного типа и его ингибиторы (PAI-I, анексин-II), изменением активности D-димера, фибринопептида-А, фактора VIIa, протромбина 1-2, а также комплекса тромбин-антитромбин. Имеет место развитие триады Вирхова (стаз, повреждение эндотелиальной выстилки сосуда, гиперкоагуляция крови). Вследствие этого профилактика венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у онкоурологических больных должна быть комплексной и воздействовать на все звенья этого процесса [5-7].

Профилактика ВТЭО и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) проводится в зависимости от степени риска их развития с применением немедикаментозных методов и путем назначения антикоагулянтной терапии. Основные принципы профилактики заключаются в следующем: 1) должна быть оценена степень риска развития ВТЭО; 2) всем больным с риском развития ВТЭО необходимо проводить профилактику в зависимости от степени этого риска; 3) профилактическое лечение ВТЭО (ТЭЛА) должно проводиться до тех пор, пока существует риск их развития [8-15].

Немедикаментозные способы профилактики ВТЭО включают раннюю активизацию больных после перенесенной операции и применение градуированного компрессионного лечебного трикотажа. Длительное время для компрессионной терапии использовались эластичные бинты, применение которых имеет ряд технологических неудобств. В современной терапии хронических заболеваний вен чаще применяется специальный компрессионный трикотаж, обладающий свойством физиологически распределенной градуированной компрессии. Действие компрессионного трикотажа основано на том, что эластическая компрессия создает дополнительный каркас для больных вен, предотвращая их растяжение, ускоряет ток венозной крови, предохраняя от образования тромбов [16-19]. Несмотря на это, в клинической практике повсеместно распространено применение эластичных бинтов, которые не в полной мере соответствуют целям тромбопрофилактики.

В нашей клинике компрессионный трикотаж применяется с 2010 г., ранее использовалось эластическое бинтование. Нами было проанализировано влияние данного изолированного фактора на развитие ВТЭО применительно к онкоурологической практике.

Цель проведенного исследования - улучшение результатов лечения больных злокачественными образованиями мочеполовой системы за счет снижения тромбоэмболических осложнений путем комплексной тромбопрофилактики с использованием компрессионного трикотажа.

В задачи исследования входило сравнение эффективности алгоритма тромбопрофилактики с использованием компрессионного трикотажа и применения эластичных бинтов; внедрение использования компрессионного трикотажа в алгоритм комплексной тромбопрофилактики онкоурологических больных; оценка частоты тромботических осложнений у данной категории больных.

Исследование проводили на базе НИИ урологии. Пациенты были разделены на две группы. 1-я группа (группа исследования) проспективная, в нее вошли пациенты, оперированные в период с апреля 2010 г. по апрель 2011 г. по поводу онкоурологических заболеваний. В данную группу входили пациенты, которым во время оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде в комплексе профилактики тромбоэмболических осложнений применяли чулки VENOTEKS HOSPITAL ANTIEMBOLISM. Чулки представляют собой изделия из компрессионного трикотажа белого цвета без носочной части с силиконовым фиксатором, состоят из нейлона (90%) и лайкры (10%). Имеют 4 размера. Максимальное давление создается на лодыжке и плавно уменьшается к бедру: лодыжка 100%, середина икры 80%, колено 50-60%, бедро 20-30%.

Во 2-й группе больных (группа сравнения, ретроспективная), аналогичных по количеству, половозрастному составу и виду оперативных вмешательств, которым выполнены оперативные вмешательства в 2009 г., в качестве сравнения проведен ретроспективный анализ тромбоэмболических осложнений. В этой группе использовали эластическое бинтование ног. В остальном протокол ведения в плане профилактики тромбоэмболических осложнений (сроки введения и дозы низко-молекулярных гепаринов, сроки активизации), а также методики оперативных вмешательств были сходны с исследуемой группой.

В исследование включали пациентов обоего пола в возрасте от 18 до 80 лет, которым выполнено оперативное вмешательство по поводу злокачественных новообразований. Критериями исключения из исследования являлись сердечно-легочная недостаточность, язвы неварикозной этиологии, нарушения артериального кровообращения нижних конечностей (облитерирующий атеросклероз и артериосклероз, диабетическая ангиопатия - при снижении АД<80 мм рт.ст. на лодыжке и снижение лодыжечно-плечевого индекса ниже 0,7), лимфангит, гнойные заболевания, местные кожные заболевания, наличие гиперчувствительности, аллергические реакции на материалы изделия.

Программа обследования и лечения пациентов предусматривала несколько этапов. До оперативного лечения оценивали анамнез: сроки основного заболевания, перенесенные и сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, венозной системы, проводимая терапия. Риск развития венозных тромбозов и ТЭЛА при хирургических вмешательствах определяли по классификации, предложенной C. Samama и M. Samama в 1999 г. (в модификации), приведенной в Российском консенсусе 2000 г. и изложенной в методической разработке А.В. Вардянян и соавт., 2009 г. [18]. Материал представлен в табл. 1.

Возможность наличия тромбофилии оценивали по следующим критериям [19]:

- тромботическая наследственность (наличие тромбозов у ближайших родственников);

- идиопатические тромбозы;

- тромбозы, возникающие во время ситуаций, легко переносимых здоровыми людьми: длительные поездки, прием противозачаточных средств, беременность и т.д.;

- тромбозы, возникающие в молодом возрасте (<40 лет);

- сочетание артериальных и венозных тромбозов;

- сочетание тромбозов с гибелью плода;

- повторные выкидыши;

- тромбозы необычной локализации (вен мозга, мезентериальных вен);

- тромбозы поверхностных вен;

- некрозы кожи, вызванные приемом кумаринов.

При наличии патологических изменений венозной системы оценивали выраженность клинической симптоматики (классификация СЕАР) и субъективной симптоматики. Проводили лабораторные исследования гемостаза: протромбиновое время, международное нормализованное отношение (МНО), протромбиновый индекс (в %), АЧТВ (в с), фибриноген по Клаусу (в г/л), тромбиновое время (в с), показатели уровня D-димера фибрина. В 1-й день после оперативного лечения (1 визит) проводили повторное клиническое обследование, контроль тромбоэмболических осложнений, контроль нежелательных явлений. На 7-й день после оперативного лечения выполняли контрольное исследование (как клиническое, так и лабораторное).

Оценку клинической эффективности и переносимости компрессионных чулок VENOTEKS HOSPITAL ANTIEMBOLISM проводили на основании контроля тромбоэмболических осложнений, удобства и комфортности применения, контроля нежелательных явлений (аллергических реакций).

Основным критерием оценки безопасности служило отсутствие нежелательных явлений (аллергических реакций) в процессе исследования, связанных с применением компрессионных изделий.

В исследуемую группу были включены 605 человек, в контрольную - 403 (табл. 2 и 3).

Риск развития венозных тромбоэмболических осложнений при перечисленных оперативных вмешательствах мы расценивали в большинстве наблюдений как высокий. Это было связано с тем, что наличие злокачественного новообразования у пациента, в соответствии с Российским консенсусом определяет риск развития ВТЭО при хирургическом вмешательстве как высокий даже без учета дополнительных факторов. Как дополнительные факторы риска развития ВТЭО нами учитывались виды анестезиологического пособия при оперативных вмешательствах, возраст пациентов, анамнестические данные, наличие сопутствующих заболеваний, а также проводимая химиотерапия, влияющие на эндотелий сосудистой стенки и на развитие тромбогенных факторов.

Средний возраст пациентов составил 59,8±10,5 года. Средняя масса тела - 83,0±16,3 кг. 21,9% пациентов получали низкомолекулярные гепарины (НМГ): 10,2% - препарат эноксапарин, 11,7% - фраксипарин. Такой относительно небольшой процент пациентов, получавших НМГ, объясняется большой удельной долей эндоскопических вмешательств, при которых НМГ не показаны. Этим же было обусловлено назначение 35% пациентов гемостатической терапии препаратом дицинон.

Клиническая симптоматика, связанная с венами нижней конечности, полностью отсутствовала только в 16% наблюдений. У этих больных при последующем осмотре не отмечено ухудшения. В 56% наблюдений имели место телеангиоэктазии или ретикулярные варикозные вены, в ходе лечения не было нарастания симптоматики.

У 22% пациентов до операции отмечалась более выраженная симптоматика - наличие варикозного расширения вен больше 3 мм. На этапе V-2 ухудшения симптоматики также не выявлено.

У 6% больных наблюдавшиеся венозные отеки нижних конечностей также не усугублялись благодаря проводимой терапии (табл. 4).

Таким образом, терапию в части влияния на клиническую симптоматику можно считать эффективной.

Наиболее частым субъективным симптомом со стороны вен нижних конечностей было наличие утомляемости ног (табл. 5).

У пациентов отмечались неблагоприятные факторы - злокачественные новообразования, операция, постельный режим, однако противотромботическая терапия была эффективной, осложнений не наблюдалось (табл. 6).

Учитывая, что в нашем исследовании не встречалось тромбозов и тромбоэмболий легочной артерии, применение компрессионного трикотажа расценивалось как эффективное. Кожные аллергические реакции отсутствовали во всех наблюдениях. Ни в одном наблюдении не было индивидуальной непереносимости, которая потребовала бы прекращения ношения компрессионного трикотажа. Большинство больных оценивали ношение трикотажа VENOTEKS HOSPITAL ANTIEMBOLISM как комфортное. Проблемы возникали у 11% пациентов при первом надевании чулок, что объяснялось отсутствием соответствующих навыков и общей стрессовой ситуацией перед операцией. Использование чулок удобно в эксплуатации. Нареканий, жалоб не отмечалось ни в одном наблюдении.

В контрольной группе в 2 наблюдениях имела место ТЭЛА со смертельным исходом: мужчина 59 лет с диагнозом рак единственной левой почки Т1NxM0, состояние после резекции единственной почки; мужчина 63 лет с диагнозом рак простаты Т2NxM0, состояние после экстраперитонескопической радикальной простатэктомии. Также в 4 наблюдениях отмечалась тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии без смертельного исхода.

Только повлияв на такой фактор, как компрессионная терапия, с помощью применения компрессионных чулок вместо эластического бинтования удалось достоверно снизить частоту тромбоэмболических осложнений.

Таким образом, включение компрессионного трикотажа VENOTEKS HOSPITAL ANTIEMBOLISM в алгоритм комплексной тромбопрофилактики у онкоурологических больных позволило достоверно снизить частоту тромбоэмболических осложнений по сравнению с использованием эластического бинтования. Использование компрессионного трикотажа хорошо переносится больными, не вызывает субъективного дискомфорта, безопасно и удобно в клиническом применении. У больных онкоурологическими заболеваниями применение компрессионного трикотажа более эффективно по сравнению с эластическим бинтованием.

С нашей точки зрения, внедрение в клиническую практику компрессионного противоэмболического трикотажа для профилактики тромбоэмболических осложнений при проведении оперативных вмешательств является обязательным не только в онкоурологии, но и в других областях медицины.