Наружные желчные свищи - актуальная проблема периода становления гепатопанкреатобилиарной хирургии. Э.Н. Ванцян [1] выделял посттравматические, послеоперационные (постхолецистостомические), паренхиматозные и так называемые спонтанные желчные свищи. Спонтанные наружные желчные свищи являются осложнением желчнокаменной болезни у ослабленных, пожилых и отягощенных сопутствующими заболеваниями больных. Частота спонтанных наружных желчных свищей колеблется от единичных наблюдений до 0,12% всех наружных свищей [1, 2, 4]. Наружное отверстие свища может находиться на значительном расстоянии от места проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку, например в поясничной или паховой области. В настоящее время в связи с накоплением опыта лечения больных желчнокаменной болезнью частота появления наружных и внутренних желчных свищей значительно снизилась.

Имеются сообщения о спонтанных наружных желчных свищах в правом подреберье и правой мезогастральной области [3, 5]. Мы оперировали больную, у которой наружное отверстие спонтанного желчного свища находилось слева и выше пупка. Подобных наблюдений в литературе мы не встретили.

Больная Н., 46 лет, поступила в городскую больницу №17 Москвы 11.01.11 с жалобами на наличие свищевого отверстия на передней брюшной стенке со скудным серозно-гнойным отделяемым.

Полгода назад в одной из больниц Москвы по поводу предполагаемой нагноившейся атеромы передней брюшной стенки больной выполнена хирургическая обработка гнойника. Через 4 мес диагностирован «рецидив атеромы передней брюшной стенки с нагноением» и повторно произведена хирургическая обработка гнойного очага. Через 2 нед после выписки вновь отметила появление свища на передней брюшной стенке со скудным серозно-гнойным отделяемым. Лечилась амбулаторно без эффекта.

В возрасте 16 лет больная неоднократно получала лечение в стационаре по поводу острого калькулезного холецистита. После купирования болевых приступов незамедлительно выписывалась и от предлагаемого оперативного лечения отказывалась. Желтухи в анамнезе не было. Дочери пациентки в 18-летнем возрасте в плановом порядке выполнена лапароскопическая холецистэктомия в связи с желчнокаменной болезнью и хроническим калькулезным холециститом.

При поступлении состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Физиологические отправления в норме. В параумбиликальной области слева от срединной линии и на 2 см выше пупка имеется свищевое отверстие размером 0,5×0,7 см без перифокального воспаления со скудным серозно-гнойным отделяемым.

При УЗИ брюшной полости лоцируется сморщенный желчный пузырь диаметром от 10 до 14 мм, заполненный конкрементами, общий желчный проток не расширен, имеются диффузные изменения печени и поджелудочной железы.

При фистулографии контрастируется извитой свищевой ход длиной 17 см, идущий под апоневроз передней брюшной стенки спереди назад слева направо и снизу вверх, далее контрастируется просвет желчного пузыря с тенями конкрементов. Контрастное вещество в желчевыводящие протоки не поступает (см. рисунок).

Диагноз: желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, отключенный желчный пузырь, наружный желчный свищ.

Больная оперирована под спинномозговой анестезией. Во время операции после контрастирования свищевого хода выявлено, что последний уходит под апоневроз, проходит внутри круглой связки печени и заканчивается в дне желчного пузыря. Краситель поступает в полость желчного пузыря, в котором пальпаторно определяются множественные крупные конкременты. Желчный пузырь окутан сальником, отключен. Инфильтрата в проекции шейки желчного пузыря и гепатобилиарной связки нет. Общий желчный проток не расширен, пальпаторно конкрементов не содержит. Выполнены иссечение свища, холецистэктомия от шейки, дренирование подпеченочного пространства.

Послеоперационный период осложнился развитием острого панкреатита с болевым синдромом и повышением уровня амилазы мочи в 5 раз по сравнению с нормальными значениями. Приступ острого панкреатита купирован консервативными мероприятиями. Дренаж из брюшной полости удален на 3-и сутки. Швы сняты на 10-е сутки. В удовлетворительном состоянии больная выписана 28.01 под наблюдение хирурга поликлиники.

В представленном наблюдении причиной отключенного желчного пузыря был холелитиаз. После неоднократных приступов острого холецистита произошла фиксация дна желчного пузыря к круглой связке печени. Затем сформировался свищевой ход от дна желчного пузыря по ходу клетчатки круглой связки печени и открылся на коже параумбиликальной области слева от срединной линии.

Цель нашего сообщения - напомнить хирургам амбулаторного и стационарного звена о редком осложнении желчнокаменной болезни - наружных желчных свищах, которые могут локализоваться в нетипичных местах и не всегда сопровождаются желчеистечением.