Очаговые поражения печени представляют собой ряд заболеваний с локальным поражением паренхимы [1, 8]. К ним относятся злокачественные и доброкачественные новообразования, паразитарные заболевания (альвеококкоз, эхинококкоз, описторхоз), кисты и абсцессы печени [2, 5, 7, 9, 10, 13-15].

По нашим данным, в ряде наблюдений при выполнении операций по поводу очаговых поражений печени в неспециализированных учреждениях из-за технических сложностей и неправильной оценки операбельности процесса ограничивались паллиативными вмешательствами или диагностической лапаротомией, тем самым обрекая больных на инвалидность и неблагоприятный исход.

Благодаря развитию и внедрению новых методов диагностики (ультразвуковое сканирование, компьютерная томография, ангиография) появилась возможность более детального обследования больных с объемным поражением печени. Данные литературы свидетельствуют, что в ряде наблюдений после ранее произведенной паллиативной операции или диагностической лапаротомии из-за неправильной оценки распространенности патологического процесса удавалось выполнить резекцию или другие радикальные операции [3, 4, 6, 11, 12, 16].

В гепатологическом центре Томска на базе хирургического отделения МКЛПМУ городская больница №3 за последние 40 лет было повторно оперированы 104 больных с различными очаговыми поражениями печени. Всем им ранее в других стационарах выполнена паллиативная операция или диагностическая лапаротомия. Возраст пациентов от 14 до 66 лет. Лиц мужского пола было 49, женского - 55.

Следует отметить, что при повторной операции после первого вмешательства диагноз уже не вызывает сомнения, но опухолевый процесс, как правило, имеет распространенный характер. Для конкретизации диагноза необходимо: 1) выявить очаг в печени, его локализацию и объем поражения; 2) определить, имеется ли полость распада при альвеококкозе и наличие секвестров; 3) установить степень взаимной заинтересованности очага поражения с элементами портальных и кавальных ворот; 4) определить уровень портальной гипертензии; 5) выявить наличие или отсутствие внутриорганных метастазов при злокачественных опухолях и альвеококкозе, определить степень прорастания в соседние органы и диафрагму; 6) определить изменения печеночного кровотока, а также степень регенераторной гипертрофии непораженных отделов печени; 7) при наличии желчных свищей установить связь их с желчными протоками. Только после получения данных такой комплексной диагностики можно решить вопрос о возможности повторного вмешательства и его объеме.

Основной неинвазивный метод исследования, применяемый в клинике при диагностике очаговых поражений печени, - ультразвуковое сканирование. При необходимости применяли компьютерную томографию (КТ), реже - ангиографию. До внедрения этих исследований в клиническую практику (1983 г.) с диагностической целью использовали реогепатографию, сцинтиграфию и рентгенографию. Диагностическая информативность УЗИ при повторных операциях составила 98%. Метод имеет высокую разрешающую способность: выявляются патологические образования размером 0,5-1 см. Информативно УЗИ и при решении вопроса о заинтересованности в процессе портальных и кавальных ворот, прорастании опухолевого узла в диафрагму, соседние органы (рис. 1).

Ультразвуковая картина эхинококкоза может быть представлена двумя вариантами: однокамерные, единичные или множественные эхогенные образования (рис. 2).

Ультразвуковая семиотика новообразований печени вариабельна, зависит от характера опухоли. Среди заболеваний у наблюдавшихся нами больных преобладали сосудистые поражения органа (гемангиомы). Реже встречался гепатоцеллюлярный и холангиоцеллюлярный рак (рис. 3).

Высокая разрешающая способность данного метода позволила ему занять ведущее место в комплексной диагностике очаговых поражений печени при повторной операции, информативность его при обследовании ранее оперированных больных практически не снижалась, хотя отмечалась зависимость результатов от профессионализма специалиста.

Большой объем информации дает КТ (рис. 4),

По показаниям проводили фиброгастродуоденоскопию, ретроградную холангиографию. Лапароскопию из-за выраженного спаечного процесса в брюшной полости после предыдущих операций в предоперационной диагностике не использовали.

Объективное исследование, общие анализы мочи, крови, биохимический анализ крови и определение состояния свертывающей системы крови осуществляли по общепринятым методикам.

Мы выделили три клинические группы повторно оперированных:

1-я - 75 больных с паразитарными заболеваниями (42 с альвеококкозом печени и 33 с эхинококкозом);

2-я - 14 больных с новообразованиями (6 со злокачественными и 8 с доброкачественными);

3-я - 15 больных: с абсцессами - 5, с непаразитарными кистами - 4, с описторхозными - 2, с остаточными полостями после предыдущих операций - 3, с обширной гематомой печени - 1.

Во время операций использовали следующие доступы:

1) верхнюю срединную лапаротомию - при поражении левой доли;

2) скобовидный доступ Б.И. Альперовича, который начинают со срединной лапаротомии, позволяющей провести предварительную ревизию органа, и затем расширяют от пупка по направлению к восьмому межреберью. Лоскут брюшной стенки отводят вверх, после чего открываются обзор всей печени, подход к глиссоновым и кавальным ее воротам. При необходимости доступ можно легко превратить в торакоабдоминальный за счет продления его до угла лопатки. Применяется при локализации процесса в правой доле органа;

3) поперечный фигурный разрез в эпигастральной области от левой половины ее к девятому межреберному промежутку справа.

В клинике применяется метод резекции печени с транспаренхиматозной перевязкой сосудов по Тунгу в пределах анатомических участков органа (сегментов, доли, половины печени). Предварительно по линии резекции накладывают гемостатические швы по Б.И. Альперовичу. Сосуды и протоки в плоскости разреза прошивают и перевязывают. При больших резекциях используют метод Э.И. Гальперина с интрапаренхиматозной обработкой глиссоновой ножки, ориентируясь на ее проекцию на поверхности печени. За последние 25 лет резекцию печени осуществляли с применением криотехники (криоультразвуковой или криовиброскальпель, криодеструктор).

Большинство больных 1-й клинической группы в первый раз оперированы в городских, областных и республиканских хирургических стационарах, где им были произведены либо диагностические лапаротомии с биопсией патологического очага, либо паллиативные операции. В Томский гепатологический центр пациенты поступали в основном в первый год после первой операции, но были и больные с рецидивом процесса, у которых срок после предыдущей операции составлял до 10 лет. У многих больных имелись желчные или гнойные свищи, которые образовались после операций марсупиализации, у части больных с альвеококкозом отмечалась полость распада паразита, в некоторых наблюдениях - прорастание паразита в соседние органы (диафрагму, перикард, легкое).

Приводим наблюдение.

Больной Ф., 53 лет, поступил в Томский гепатологический центр в апреле 1998 г. с диагнозом альвеококкоза печени. После обследования и подготовки ему проведены атипичная резекция VII-VIII сегментов печени, криодеструкция культи печени, дренирование брюшной полости. Выписан в удовлетворительном состоянии в мае 1998 г. Больной поступил вновь в 2002 г., после обследования у него выявлен рецидивный альвеококкоз правой доли печени с распространением на диафрагму и нижнюю долю правого легкого.

После подготовки больной повторно оперирован 28.11. Во время операции обнаружен обширный спаечный процесс в правой верхней половине живота с наличием паразитарной ткани, занимающей задние сегменты правой доли печени (VII-VIII) с прорастанием в диафрагму и нижнюю долю правого легкого. После мобилизации печени произведены резекция VII-VIII сегментов с частью нижней доли правого легкого и диафрагмы радиочастотным скальпелем с применением аргонусиленной коагуляции, дренирование плевральной и брюшной полостей. Выписан по выздоровлении в декабре 2002 г. Ежегодно приезжает на обследование, чувствует себя удовлетворительно, рецидива заболевания нет.

Объем повторных вмешательств при альвеококкозе был следующим: гемигепатэктомия и сегментарная и бисегментарная резекции печени (29), паллиативная резекция с криодеструкцией оставшихся фрагментов паразитарной ткани в области крупных сосудов (10), кускование паразита, криодеструкция (2), марсупиализация полости распада (1).

По поводу эхинококкоза оперировано 33 больных в возрасте от 20 лет до 61 года. Ранее больным была произведена эхинококкотомия или диагностическая лапаротомия. Пациентам выполнены повторные операции в объеме эхинококкотомии в сочетании с криодеструкцией (13), резекция печени (20), в том числе криорезекция (4).

Приводим наблюдение.

Больной М., 32 лет, поступил в Томский гепатологический центр 9.09.05 с диагнозом: рецидивный эхинококкоз печени, желчнокаменная болезнь. В анамнезе эхинококкотомия 2 года назад. После обследования и подготовки оперирован 15.09. Фигурным доступом в правом подреберье и эпигастральной области вскрыта брюшная полость. Обнаружен выраженный спаечный процесс, произведено рассечение спаек. Выявлена эхинококковая киста с дочерними пузырями в IV-V сегментах. Произведены резекция этих сегментов печени, холецистэктомия, дренирование брюшной полости. Послеоперационное течение без осложнений, пациент выписан в удовлетворительном состоянии по выздоровлении.

Во 2-ю клиническую группу вошло 14 больных с новообразованиями (8 мужчин и 6 женщин). Возраст пациентов от 31 до 61 года. Злокачественные опухоли были представлены гепатоцеллюлярным раком (3), холангиоцеллюлярным (2), колоректальным метастазами (1). Среди 8 больных с доброкачественными новообразованиями у 1 диагностирована аденома, у 7 - гемангиома. При злокачественных процессах больные поступили повторно в течение первого года после диагностических лапаротомий, пациенты с доброкачественными опухолями - через 1,5-10 лет после выполненных ранее резекций печени. В нашей клинике произведены следующие повторные вмешательства: гемигепатэктомия (4), сегментарная и бисегментарная резекции (10). Всем пациентам с целью абластики применяли криодеструкцию оставшейся культи печени. В 2 наблюдениях резекция выполнена с использованием криоультразвукового и криовиброскальпеля.

Приводим наблюдение.

Больной Г., 49 лет, поступил в Томский гепатологический центр 01.03.07 с болями в правом подреберье. Оперирован первый раз в другом городе в декабре 2006 г. по поводу гепатоцеллюлярного рака печени, произведена резекция V-VI сегментов. После предварительного обследования (УЗИ, см. рис. 5) и подготовки 06.03 выполнена повторная операция. Обнаружен рецидив опухоли в проекции удаленных сегментов. Произведены сегментарная резекция культи правой доли печени с криодеструкцией по линии рассечения, дренирование брюшной полости. Выписан в апреле 2007 г. Обследован через 2 года. Состояние удовлетворительное, рецидива опухоли нет, работает.

В 3-ю клиническую группу вошло 15 больных (8 женщин и 7 мужчин). Возраст больных от 21 до 41 года. Из анамнеза известно, что 7 из 15 больных ранее оперированы по поводу травмы печени, им было произведено ушивание ран, в послеоперационном периоде в месте ушивания сформировались абсцессы (5), киста (1), гематома (1). Объем повторного оперативного вмешательства, как правило, заключался в органосберегающей операции: иссечение части стенки кист или абсцессов с удалением содержимого и криодеструкцией их с целью достижения гемостаза и уничтожения эпителиальной выстилки кист. Резекция печени выполнена 2 пациентам. Больному с гематомой печени из-за ее огромных размеров произведена правосторонняя гемигепатэктомия. В предоперационном периоде пациентам с полостными образованиями печени осуществляли пункционную санацию полостей под контролем УЗИ.

Большая распространенность патологического процесса, нарушение нормальной архитектоники сосудов и протоков, выраженный спаечный процесс после предыдущих операций и связанный с этим повышенный риск кровотечения делают повторные оперативные вмешательства чрезвычайно сложными. Не случайно по классификации С.Г. Карагюляна (1990 г.), Н.В. Мерзликина (1991 г.) они относятся к группе повышенного и высокого риска. Объем резекции печени при повторных операциях представлен в таблице.

Противопоказаниями к резекции печени являлись: 1) тотальное поражение одной доли при отсутствии компенсаторной гипертрофии другой; 2) массивные поражения обеих анатомических половин органа; 3) вовлечение в процесс кавальных и портальных ворот с наличием механической желтухи, портальной гипертензии, печеночной недостаточности; 4) выраженный цирроз и кахексия; 5) наличие множественных метастазов или прорастание в соседние органы.

Перспективным направлением в хирургии очаговых поражений печени при повторных операциях считаем применение криохирургических методов (криорезекция и криодеструкция). Метод использован в лечении 60 (57,6%) больных. В сочетании с резекцией и как самостоятельное вмешательство при обширных поражениях печени, недоступных для резекции, криовоздействие значительно улучшает результаты вмешательств. Особенно показана криодеструкция при паллиативных резекциях по поводу альвеококкоза печени, когда незначительные участки паразитарной ткани, остающиеся в «опасных зонах» печени (кавальные и портальные ворота), подвергаются криовоздействию, что практически превращает данную операцию в результате гибели паразита в радикальную. Обработка криодеструктором стенок полости эхинококковых кист после эхинококкотомии приводит к гибели сколексов, которые могут встречаться в фиброзной капсуле, что способствует предупреждению рецидивов заболевания. Изучение отдаленных результатов показало, что после эхинококкотомии с применением криодеструкции их не было. При злокачественных опухолях холодовое воздействие применяется с целью абластики. К достоинствам криодеструкции следует отнести также ее гемостатический эффект, который заключается в остановке паренхиматозного кровотечения из сосудов диаметром до 2 мм, что позволяет лучше визуализировать крупные сосуды и протоки в плоскости разреза и прошить их. Положительным фактором также является возможность проведения повторного криовоздействия на паразитарную ткань через раневой канал после отторжения секвестров, это приводит к гибели оставшейся части паразита, что мы нередко наблюдали после паллиативных резекций органа и марсупиализации.

После повторных вмешательств, как правило, обширных, риск развития послеоперационных осложнений особенно велик. Наиболее опасные из них печеночная недостаточность и кровотечение. На развитие печеночной недостаточности после резекции печени влияют удаление вместе с патологическим образованием большого объема функционирующей печеночной паренхимы, функциональная недостаточность остающейся части органа, большая кровопотеря в ходе операции, длительная гиповолемия. Это осложнение наблюдалось у 4 больных после обширной резекции печени по поводу злокачественных опухолей, когда компенсаторная гипертрофия непораженных отделов отсутствует. Адекватное возмещение кровопотери, применение гепатопротекторов, глюкокортикостероидов являются одновременно и профилактикой, и лечением печеночной недостаточности. Кровотечения во время операции или в послеоперационном периоде бывают обусловлены как повреждением крупных сосудов (нижней полой вены в одном нашем наблюдении), так и нарушениями в свертывающей системе крови при развитии печеночной недостаточности (у одной больной).

Из других осложнений необходимо отметить развитие у 20-25% больных, особенно после вмешательств на VII-VIII сегментах печени, реактивных плевритов, которые излечиваются обычно 1-3 пункциями плевральной полости. К специфическим осложнениям относят образование остаточных полостей после удаления больших объемов печени, эхинококкотомии [9]. В профилактике и лечении их имеют значение адекватное дренирование и санация.

Летальность после повторных вмешательств на печени в клинике составила 3,8%. Два человека умерли от печеночной недостаточности, 2 - от кровотечения, но необходимо отметить, что эти летальные исходы имели место в первые 20 лет нашей работы.

Отдаленные результаты изучены с помощью анкетирования и повторных обследований у 97 больных, они расценены как хорошие у 73 (75,3%) из них. Эти больные трудоспособны, не предъявляют жалоб. У них отмечены хорошие результаты функциональных печеночных проб, хорошая регенераторная гипертрофия оставшихся отделов печени. У 22 (22,7%) больных результаты расценены как удовлетворительные. Это в основном больные с альвеококкозом печени после паллиативных резекций. У них клинически выявлено явное улучшение состояния, но при обследовании определяется наличие паразитарной ткани в зоне крупных сосудов ворот печени. Но тот факт, что больные после паллиативной резекции печени живут более 5-15 лет, еще раз подтверждает правомочность этих вмешательств, особенно в сочетании с криодеструкцией. Эти операции должны шире применяться в хирургической практике. У 2 (2,1%) больных с рецидивом гепатоцеллюлярного рака результат расценен как неудовлетворительный.

Таким образом, операции при очаговых заболеваниях печени, особенно повторные, следует производить в специализированных гепатологических центрах, где имеются необходимая диагностическая аппаратура, опыт и умение хирургов-гепатологов позволяют выполнить повторные радикальные вмешательства и продлить жизнь больным с нерезектабельными объемными поражениями печени.