Инсулинома - функционирующая эндокринная опухоль (ЭО), клинические проявления которой связаны с гиперпродукцией инсулина или инсулиноподобных факторов. Она является наиболее частой функционирующей ЭО поджелудочной железы (ПЖ) и обнаруживается с частотой 1-2 на 1 млн населения в год [15]. Чаще болеют женщины старше 50 лет. Экстрапанкреатическая локализация опухоли встречается крайне редко [1, 2]. Как правило, инсулинома представлена одиночным узлом. У большинства больных размер новообразования не превышает 2 см [15]. Следует помнить, что инсулинома может быть при наследственных синдромах, в первую очередь при синдроме Вермера (синдром множественной эндокринной неоплазии - МЭН-1). Как и другие ЭО, инсулиномы способны продуцировать целый спектр гормонов, включающий серотонин, гастрин, глюкагон, соматостатин, панкреатический полипептид, кортикотропин и хорионический гонадотропин, что может отражаться на клиническом течении заболевания и затруднять диагностику [9, 10].

Клиническая картина заболевания связана с эндогенным (органическим) гиперинсулинизмом, который приводит к развитию гипогликемии натощак, оказывает угнетающее воздействие на процессы гликогенолиза и глюкогенеза в печени. Гипогликемические симптомы разделяют на две группы - нейрогликопенические и нейрогенные. Первая группа связана с дефицитом глюкозы в центральной нервной системе и проявляется в виде изменений поведения, беспокойства, зрительных нарушений, утомляемости, потери сознания и судорог, нарушений умственной деятельности вплоть до комы и смерти пациента [6]. Нейрогенные симптомы обусловлены нарушениями автономной нервной системы и проявляются чувством голода, потливостью, парестезиями (холинергические проявления), чувством тревоги, тремором, сердцебиением (адренергические проявления). Степень выраженности симптомов варьирует в широких пределах. Клинико-биохимическими критериями постановки диагноза является триада Уиппла: 1) развитие приступов спонтанной гипогликемии натощак или после физической нагрузки; 2) уменьшение во время приступа содержания глюкозы крови до уровня ниже 50 мг% (2,77 ммоль/л); 3) быстрое купирование приступа при введении глюкозы (внутривенном и/или пероральном). Основным диагностическим тестом является проба с голоданием в течение 72 ч. Проба основана на развитии гипогликемии при прекращении поступления углеводов у пациентов с гиперфункцией инсулярного аппарата. Характерная клиническая симптоматика в течение 12 ч развивается у 35% пациентов, в течение 24 ч - у 75%, в течение 48 ч - у 92%, в течение 72 ч - у 99% пациентов [13]. Лабораторная диагностика строится на определении уровня панмаркеров нейроэндокринной опухоли в крови (хромогранин А) и подтверждении триады Уиппла.

В настоящее время появилась возможность круглосуточного мониторирования уровня глюкозы крови с помощью устройства Guardian real-Time («Medtronic»). Датчик размером 3×3 см фиксируют к коже больного, он не затрудняет движений, легко скрывается под одеждой, что не ограничивает физической активности, позволяет пациентам использовать аппарат незаметно для окружающих (рис. 1).

При поиске инсулиномы в ткани ПЖ скрининговым методом является УЗИ. Однако более информативны МРТ с контрастным усилением гадолинием, 4-фазная мультидетекторная спиральная компьютерная томография (MДСКТ) и эндоУЗИ. Остальные методы исследования используются по показаниям: позитрон-эмиссионная томография, сцинтиграфия с меченым сандостатином (октреоскан), чрескожно-чреспеченочная катетеризация воротной вены с забором крови из печеночных вен после внутриартериальной стимуляции кальцием различных отделов ПЖ. При лучевых методах исследования инсулинома визуализируется как гиперваскулярное образование, накапливающее контрастное вещество в артериальную фазу исследования. При МРТ в Т1-взвешенном изображении эти образования определяют как очаг с низкой плотностью сигнала и умеренно высокой плотностью сигнала в Т2-взвешенных изображениях.

Методом выбора в лечении инсулином является хирургическое вмешательство. При опухолях малого размера может выполняться их энуклеация [11]. Резекция ПЖ разного объема показана, если опухоль контактирует с главным панкреатическим протоком, магистральными сосудами и имеет злокачественный характер. При наличии метастазов в печень показана активная хирургическая тактика в виде удаления первичной опухоли и метастатических очагов [12]. До последнего времени операции выполняли из широких хирургических доступов. В настоящее время появилась возможность успешно оперировать с использованием миниинвазивных технологий - лапароскопическим способом, а в последнее время - робот-ассистированным методом.

После хирургического лечения инсулином выздоровление наступает у 75-98% больных. Прогноз заболевания зависит от стадии опухоли и радикальности оперативного вмешательства [5, 14]. После выполнения резекции ПЖ риск рецидива составляет 5%, в то время как при синдроме Вермера - 21% [7].

В Институте хирургии им. А.В. Вишневского одним из активно разрабатываемых направлений научно-практического поиска является оптимизация диагностики и хирургического лечения нейроэндокринных опухолей. В последнее время при ЭО мы стремимся свести операционную травму к минимуму и выполняем операции в лапароскопическом или робот-ассистированном варианте.

Приводим описание дистальной резекции ПЖ и спленэктомии, впервые выполненной в нашей стране при инсулиноме ПЖ в робот-ассистированном варианте.

Больная M., 59 лет, 29.11.10 госпитализирована в отделение абдоминальной хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского с жалобами на умеренную слабость и эпизоды потери сознания. Приступы гипогликемии отмечались ежедневно в утреннее и дневное время, сопровождались нарастающей слабостью и потерей сознания, купировались приемом легкоусвояемых углеводов (сладкого). После того, как стала придерживаться диеты с большим количеством легкоусваиваемых углеводов, приступов потери сознания не отмечает. Из анамнеза заболевания известно, что считает себя больной с 1999 г., когда появились описанные выше жалобы, а после амбулаторного обследования был поставлен диагноз эпилепсии. Получала специфическое лечение без клинического эффекта, более того, частота приступов с течением времени увеличивалась. Последние 4 года отмечала ежедневные эпизоды потери сознания. Во время очередного приступа в ноябре 2010 г. была взята кровь на биохимический анализ, показавший снижение уровня глюкозы до 2,0 ммоль/л. Заподозрен органический гиперинсулинизм, больная направлена в Институт хирургии им. А.В. Вишневского.

Семейный анамнез: у отца эпилепсия, которая трудно поддавалась медикаментозной коррекции, мать страдала бронхиальной астмой, у сестры узловой зоб.

При поступлении состояние больной удовлетворительное, телосложение нормостеническое. Кожные покровы чистые, влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Видимые слизистые обычной окраски, чистые, влажные. Лимфатические узлы не увеличены, мягкоэластической консистенции. Температура тела нормальная. Щитовидная железа расположена обычно, подвижная, однородная, мягкоэластической консистенции, безболезненная. Дыхание самостоятельное, адекватное, аускультативно проводится во все отделы легких, везикулярное, хрипов нет. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны сердца ритмичные. АД 130/80 мм рт.ст., пульс 78 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Область почек визуально не изменена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Язык чистый, влажный. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, не вздут. При пальпации живот мягкий, безболезненный. При перкуссии притупления в отлогих местах живота нет. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика выслушивается. Стул самостоятельно 1 раз в сутки. Отеков нет. Варикозной трансформации вен нижних конечностей нет.

При биохимическом исследовании крови обнаружено снижение уровня глюкозы до 3 ммоль/л. Уровень инсулина крови составил 9,4 мкед/мл (норма 2,5-7,1 мкед/мл), С-пептида 4,08 нг/мл (норма 0,7-1,9 нг/мл). Других изменений не выявлено. Хромогранин А крови 15 нг/л, серотонин 372,8. С целью изучения гликемического профиля, а также для гликемического контроля в ночное и дневное время до операции осуществляли круглосуточное мониторирование уровня глюкозы крови с помощью аппарата Guardian real-Time («Medtronic»). Документированы колебания концентрации глюкозы крови от 2,15 до 4,5 ммоль/л.

При рентгенографии грудной клетки патологических изменений органов не выявлено. При УЗИ с дуплексным сканированием нельзя исключить наличия очагового образования в проекции тела ПЖ, диффузные изменения паренхимы печени. Повышение скоростных показателей по общей и собственной печеночным артериям. Локальных гемодинамически значимых нарушений не зарегистрировано. Эндосонография ПЖ: структура железы не изменена, ее контур ровный, четкий. Главный панкреатический проток визуализирован фрагментарно, не расширен. Ветви чревного ствола, верхние брыжеечные артерия и вена не изменены. Лимфоузлы не увеличены. При детальном осмотре паренхимы ПЖ объемных образований не выявлено. МРТ головного мозга: патологических изменений гипофиза не выявлено. При 256-МДСКТ органов брюшной полости визуализирован микролит правой почки. Начальные признаки атеросклероза аорты, селезеночной артерии. Гиперплазия латеральной ножки правого надпочечника. ПЖ дольчатого строения, с четкими контурами, размер головки 28 мм, тела и хвоста 20 мм. Участков патологической плотности и патологического накопления контрастного вещества в паренхиме не выявлено. Главный панкреатический проток не расширен. Парапанкреатическая клетчатка не изменена.

Выполнено МР-исследование ПЖ в трех проекциях в режимах Т2, Т2 SPAIR, T1 IP. В паренхиме ПЖ в области хвоста выявляется малых размеров участок измененного сигнала, с четкими контурами, солидного строения, диаметром 11 мм (рис. 2).

Эзофагогастродуоденоскопия и эндо-УЗИ: очаговый гастрит. Недостаточность кардии. Патологических изменений большого сосочка двенадцатиперстной кишки и парапапиллярной области поджелудочной железы не выявлено.

На основании изложенного установлен диагноз: функционирующая эндокринная опухоль хвоста ПЖ (инсулинома) T1N0M0. Органический гиперинсулинизм.

09.12 больной произведена робот-ассистированная операция. Помимо порта для оптичсеской системы, использовано 3 роботических порта и 1 ассистентский порт (рис. 3, а).

Интраоперационный мониторинг глюкозы крови отражен на рис. 4.

Гистологическое исследование: картина высокодифференцированной ЭО поджелудочной железы (инсулиномы) солидно-альвеолярного строения низкой степени злокачественности (G1). Хромогранин A +++, инсулин +++, Ki-67 менее 2%.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Раны зажили первичным натяжением. Больная выписана на 6-е сутки после операции под наблюдение хирурга, онколога и эндокринолога поликлиники. После операции диагностирован сахарный диабет специфического типа легкой формы. Пациентка осмотрена через 2 мес после операции. Состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет, сахарный диабет корригирует с помощью диеты.

История учения о нейроэндокринных опухолях насчитывает более 100 лет. За это время представления об этих новообразованиях многократно менялись. Яркими страницами является публикация в 1907 г. S. Oberndorfer статьи «Carcinoid Tumours of the Small Intestine» в журнале «Frankfurt Journal of Pathology» [3]; теория АПУД-системы, предложенная в 1968 г. A. Pearse [8]. Современное определение нейроэндокринных опухолей дано экспертами ВОЗ в 2004 г. [4]. Говоря об опухолях, первично локализующихся в ПЖ, рекомендуется употреблять термин «эндокринные» опухоли взамен прежнего «нейроэндокринные» [4].

Несмотря на длительную историю изучения нейроэндокринных опухолей, информированность врачей разных специальностей о клинической картине заболевания в нашей стране недостаточна. Установление правильного диагноза функционирующих ЭО после появления первых симптомов заболевания часто запаздывает. В описанном наблюдении при яркой клинической картине заболевания, отчетливо выраженной триаде Уиппла больная на протяжении 11 лет находилась под наблюдением в медицинских учреждениях, получала медикаментозное лечение по поводу несуществующего заболевания (эпилепсии). При наличии у врачей настороженности в плане выявления ЭО природу заболевания можно было заподозрить значительно раньше. В то же время из всех использованных лучевых методов диагностики топический диагноз позволила поставить лишь МРТ, что демонстрирует сложность диагностики.

Оперативное лечение локализованных инсулином (T1-2N0M0) должно выполняться с применением малоинвазивных технологий. Значительные манипуляционные преимущества роботических инструментов и возможности объемного (3D) изображения позволяют осуществлять операции c большей долей безопасности и прецизионности, чем при использовании традиционной лапароскопической техники. Применение роботического комплекса дает возможность уменьшить интраоперационную травму и кровопотерю, обеспечить комфортное положение хирурга во время сложных манипуляций, а также точность движений при отсутствии физиологического тремора. Лапароскопическое и робот-ассистированное удаление подобных новообразований ПЖ со временем станет стандартным методом хирургического лечения. Важным моментом является интраоперационное мониторирование концентрации глюкозы крови. Достоверное повышение этого показателя после удаления комплекса свидетельствует о радикальности вмешательства. Эффективным методом контроля гликемии является использование аппарата Guardian real-Time («Medtronic»), которое позволяет документально подтвердить эпизоды гипогликемии до операции, контролировать уровень глюкозы во время операции и транзиторные гипергликемии после оперативного лечения.

Успешное лечение больных с функционирующими эндокринными опухолями возможно лишь при мультидисциплинарном подходе, когда в лечении принимает участие команда квалифицированных специалистов - эндокринолог, специалист по лучевой диагностике, хирург, анестезиолог, реаниматолог и морфолог.