Острый деструктивный панкреатит (ОДП) с давних пор являлся и по настоящее время остается одной из самых сложных проблем клинической медицины и, в частности, абдоминальной хирургии. Более того, в последние десятилетия эта проблема приобрела особую актуальность в связи со значительным ростом заболеваемости, развитием серьезных осложнений заболевания и высокой летальностью в разных возрастных группах [1, 3, 7, 8].

При определенных успехах в диагностике, хирургическом лечении и профилактике осложнений уровень летальности при ОДП, в зависимости от причины и формы заболевания, объема поражения поджелудочной железы (ПЖ), срока и объема оперативного лечения, полноценности детоксикационной терапии, характера сопутствующих заболеваний и возраста пациента, варьирует от 32,2 до 85% [3, 6-8].

Сложности лечения ОДП, существующие до настоящего момента, по мнению многих исследователей, связаны с рядом нерешенных вопросов о целесообразности и необходимом объеме выполнения ранних оперативных вмешательств при неинфицированном панкреонекрозе.

Большинство авторов отмечают высокий риск и техническую сложность проведения операций в условиях воспаленных и инфильтрированных тканей и рекомендуют при прогрессирующем ферментативном перитоните и формировании жидкостных образований осуществлять миниинвазивные и лапароскопические хирургические вмешательства, пункции и дренирование под контролем УЗИ/КТ; хирургическую некрсеквестрэктомию проводить в конце 2-3-й недели заболевания, после устранения основных признаков эндотоксемии, ограничения и секвестрации некротизированных участков ПЖ [2-8].

Несмотря на многочисленные комбинированные и комплексные протоколы лечения ОДП, в литературе представлены лишь единичные работы, посвященные изучению возможности применения современных высокоэнергетических лазерных технологий при хирургическом лечении различных стадий панкреанекроза. То же самое можно отметить и в отношении применения низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) в комплексном лечении ОДП [4].

Целью настоящего исследования является улучшение результатов комплексного лечения больных ОДП на основе разработанных различных (транскутанного и внутривенного) способов низкоинтенсивной лазерной терапии и их внедрения в клиническую практику.

Настоящее исследование выполнено на клинической базе ГНЦ лазерной медицины (ГКБ №51 Москвы) в период с 1 сентября 2007 г. по 31 декабря 2009 г. включительно.

Исследование основано на результатах обследования и лечения 252 больных в возрасте от 16 до 89 лет с подтвержденным диагнозом острого панкреатита. Среди больных было 177 (70,2%) мужчин и 75 (29%) женщин.

В работе нами использована клинико-морфологическая классификация острого панкреатита и его осложнений, принятая на международном конгрессе в Атланте (США, 1992 г.) и адаптированная В.С. Савельевым и соавт. (2000 г.), согласно решениям IX Всероссийского съезда хирургов. В соответствии с указанной классификацией мы наблюдали 79 (31,4%) больных с отечным панкреатитом средне-легкого течения, 119 (47,2%) со стерильным панкреонекрозом и 54 (21,4%) больных с инфицированным панкреонекрозом (табл. 1).

Для сравнительной оценки эффективности применения НИЛИ по методикам, разработанным в ГНЦ лазерной медицины, все больные острым панкреатитом были разделены на 2 группы. В контрольную группу (n=128) были включены больные, которым проводили стандартную комплексную терапию, согласно протоколам диагностики и лечения острого панкреатита, утвержденным департаментом здравоохранения Москвы (от 02.01.05, №181).

В основной группе (n=124) комплексное базовое стандартное лечение дополняли сеансами низкоинтенсивной лазерной терапии с использованием современной отечественной лазерной аппаратуры: Мулат-ВЛОК, Мустанг-2000, Милта-Ф (производитель НПО «Техника», Россия).

С первых суток госпитализации начинали внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК) с использованием полупроводникового лазерного аппарата Мулат выходной мощностью на конце иглы 4,6 мВт, экспозицией 40 мин, общим количеством сеансов 10 на фоне антиоксидантной терапии мексидолом (4,0 мл 5% раствора в сутки внутривенно). Наряду с ВЛОК проводили транскутанное комбинированное одномоментное лазерное облучение с использованием излучающих импульсных головок ЛО-2 и ЛО-3, в проекции парапанкреатических зон аппаратами Милта-Ф и Мустанг (длина волны 0,89 мВт, мощность от 70 до 100 мВт, частота импульсов при первых процедурах составляла 150 Гц, затем ее увеличивали до 1500 Гц, при последних трех процедурах применяли исходную частоту импульсов 150 Гц).

Основная и контрольная группы были сопоставимы по полу и возрасту больных, давности заболевания, этиологии, клинико-морфологическим формам панкреонекроза и тяжести состояния. Возрастную группу от 16 до 60 лет составили 199 (78,9%), от 61 до 89 лет - 21,1% больных.

В основной группе отечной формой панкреатита страдали 39 (31,4%) больных, стерильным панкреонекрозом - 59 (47,6%), инфицированным панкреонекрозом – 26 (21,0%) больных, в группе сравнения - соответственно 40 (31,3%), 60 (46,9%) и 28 (21,8%) больных. Среди 173 обследованных признаки жирового панкреонекроза отмечены у 29 (16,8%), геморрагического - у 51 (24,5%), смешанного панкреонекроза - у 93 (53,7%) больных (табл. 2).

В наших наблюдениях преобладали больные с геморрагическим (29,5%) и смешанным (53,7%) панкреонекрозом. Мелкоочаговый панкреонекроз имел место у 38 (21,9%) больных, крупноочаговый - у 75 (43,4%), субтотально-тотальный панкреонекроз - у 60 (34,7%) больных. Масштаб и характер панкреонекроза у 55 (31,8%) больных был подтвержден интраоперационно, у 32 (18,5%) - во время аутопсии, у остальных 86 (49,7%) больных - на основании данных инструментальных методов исследования (УЗИ, КТ и лапароскопии).

Ведущими этиологическими факторами развития острого панкреатита были алкоголь - у 100 (39,7%) больных, погрешность в диете - у 89 (35,3%) и желчнокаменная болезнь - у 40 (15,9%). Частота острого панкреатита, развившегося вследствие других этиологических факторов (идиопатический, послеоперационный), составила 9,1%.

Сопутствующие заболевания, отягощающие течение основного заболевания, были выявлены у 184 (73,0%) пациентов, в основном у лиц пожилого и старческого возраста. Доминировали заболевания сердечно-сосудистой системы, часто встречались заболевания желудочно-кишечного тракта (25%), сахарный диабет (9,4%) и ожирение (6,5%). У лиц пожилого и старческого возраста нередко отмечали наличие двух-трех хронических заболеваний (табл. 3).

Оценка тяжести состояния больных панкреонекрозом и прогнозирование его течения позволяют оптимизировать диагностику и выбор метода лечения. В связи с этим оценку тяжести состояния больных мы проводили по шкале APACHE II, суммируя количество баллов. По количеству набранных баллов больные были разделены на 4 группы, соответствующие легкой (4-9 баллов), средней (10-14 баллов), тяжелой (15-19 баллов) и крайне тяжелой (свыше 20 баллов) степени тяжести заболевания (табл. 4).

Изначально 88 (50,8%) больных имели прогностически неблагоприятную сумму баллов по шкале APACHE II.

Сравнительная оценка эффективности лечения была проведена на основании анализа клинической картины, результатов лабораторной диагностики (амилаза крови, мочи, перитонеальной жидкости и др.) и данных инструментальных методов исследования (УЗИ, видеолапароскопия). Рентгенологическое исследование, КТ, ФГДС применяли в некоторых наблюдениях для уточнения диагноза.

Результаты проведенной работы позволяют отметить, что в целом запоздалая госпитализация и распространенность поражения ПЖ у большинства наблюдавшихся больных сопровождались развитием осложнений. В большинстве наблюдений мы фиксировали наличие нескольких осложнений, наиболее грозное из которых (флегмона забрюшинной клетчатки) было выявлено у 15 (8,7%), эндотоксический шок - у 39 (22,5%) больных. Сепсис и полиорганная недостаточность развились у 25 (14,5%) больных. Ряд специфических осложнений (ферментативный перитонит, абсцессы сальниковой сумки, гнойный перитонит и аррозионное кровотечение) требовал проведения неотложных оперативных вмешательств. Результаты комплексного лечения неинфицированного панкреонекроза у 119 больных приведены в табл. 5

В результате комплексного консервативного лечения все 15 (8,7%) больных, имевшие признаки мелкоочагового панкреонекроза с явлением оментобурсита, выздоровели.

Миниинвазивные вмешательства (дренирование отграниченных жидкостных образований, холецистостомия под контролем УЗИ и ЭПСТ) в основной группе были выполнены в 7 наблюдениях, в контрольной - в 2, суммарно в обеих группах - в 9 (5,2%) наблюдениях. После указанных вмешательств и проведении комплекса консервативных мероприятий отмечали улучшение состояния больных, и они были выписаны из стационара.

После лапароскопии и дренирования брюшной полости улучшение состояния было отмечено у 73 (87,9%) из 83 оперированных. Из 14 (11,8%) умерших больных с неинфицированным панкреонекрозом у 10 смерть наступила от эндотоксического шока и полиорганной недостаточности в сроки до 7 сут с момента госпитализации, несмотря на лапароскопическое дренирование и проводимое лечение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. На аутопсии у них было обнаружено субтотально-тотальное поражение ПЖ.

Открытые операции были выполнены 13 больным с признаками субтотально-тотального поражения ПЖ: в основной группе - 3, в контрольной - 10. При этом лапаротомию завершали холецистостомией, оментобурсостомией и дренированием брюшной полости. После вмешательства умерли 4 больных контрольной группы.

Среди больных с клинической картиной стерильного панкреонекроза в основной группе умерли 3 (5,1%), в контрольной - 11 (22,4%).

Таким образом, дополнение общепринятой стандартной терапии проведением транскутанных и ВЛОК сеансов НИЛИ по разработанной нами методике, активное применение миниинвазивных и эндоскопических способов дренирования, уменьшение количества открытых операций (до 5,1%) позволили в 4,4 раза снизить летальность при стерильном панкреонекрозе.

Результаты хирургического лечения инфицированного панкреонекроза и его гнойно-некротических осложнений представлены в табл. 6.

Из 12 больных с перипанкреатическим абсцессом после дренирования под контролем УЗИ улучшение наступило у 11 (91,7%), умер только 1 (8,3%) пациент вследствие развившегося сепсиса и полиорганной недостаточности. В 18,5% наблюдений после видеолапароскопии и дренирования брюшной полости, выполненных в экстренном порядке по поводу ферментативного перитонита, не наблюдали положительной динамики в течении заболевания, а отмечали нарастание интоксикации на фоне прогрессирования перитонита или забрюшинной флегмоны. В этих наблюдениях лапароскопическое дренирование рассматривали как этап выведения больного из септического состояния и подготовки к открытой операции. В срочном порядке им в качестве второго этапа выполняли верхнесрединную лапаротомию, некрсеквестрэктомию, оментобурсостомию, люмботомию и дренирование забрюшинной клетчатки. При этом проводили ревизию и вскрытие гнойных затеков в брюшной полости и забрюшинном пространстве, вскрытие абсцессов ПЖ, секвестрэктомию с санацией брюшной полости, дренирование сальниковой сумки и ретроперитонеального пространства. Улучшение наступило у 5 из указанных 10 пациентов, 5 больных впоследствии умерли вследствие сепсиса, полиорганной недостаточности и гнойной интоксикации.

При инфицированном панкреонекрозе 32 больным (17 в основной группе и 15 в контрольной) была выполнена открытая хирургическая обработка участков панкреонекроза со сквозным дренированием сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки. Указанные меры способствовали улучшению состояния 20 больных, 12 больных умерли на фоне развившейся полиорганной недостаточности и гнойно-септических осложнений.

В группе, состоявшей из 79 больных с отечным панкреатитом, летальных исходов не наблюдали, в то время как из 173 больных с панкреонекрозом умерли 32 (18,5%). При наличии стерильного панкреонекроза летальность составила 22,4% в контрольной группе и 5,1% в основной. При инфицированном панкреонекрозе летальность составила 42,8% в контрольной и 23,1% в основной группе.

Продолжительность лечения и летальность в зависимости от формы острого панкреатита представлены в табл. 7.

Включение сеансов НИЛИ в схему комплексного лечения острого панкреатита позволило уменьшить сроки стационарного лечения больных основной группы по сравнению с контрольной: при остром отечном панкреатите - на 30,1%, при стерильном панкреонекрозе - на 15,9%, при инфицированном панкреонекрозе - на 20,9%. Удалось также снизить летальность при стерильном панкреонекрозе с 22,4 до 5,1%, при инфицированном с 42,8 до 23,1%.

Следовательно, комплексная терапия с применением ВЛОК и транскутанной комбинированной лазертерапии, выполнением миниинвазивных вмешательств и лапароскопического дренирования позволила у 117 (67,7%) из 173 больных ОДП предотвратить инфицирование очагов деструкции, сократить сроки стационарного лечения, при этом летальность снизилась с 26,1 до 10,6%.

Полученные нами результаты свидетельствуют о высокой эффективности ВЛОК и местной лазертерапии при остром панкреатите и о целесообразности включения НИЛИ в схему комплексного лечения ОДП.

Таким образом, комплексная терапия острого деструктивного панкреатита (ОДП) с применением внутривенного лазерного облучения крови и транскутанной комбинированной лазертерапии, выполнением миниинвазивных и эндоскопических вмешательств позволяет в 67,7% наблюдений предотвратить инфицирование очагов деструкции, избежать выполнения открытых операций, сократить сроки стационарного лечения и снизить летальность по сравнению с общепринятыми протоколами лечения больных на 15,5%.

Видеолапароскопия оптимизирует диагностику и выработку лечебной тактики при ОДП, дает возможность отказаться от выполнения ранних лапаротомий в фазе эндогенной токсемии. Однако она не эффективна при субтотальном-тотальном геморрагическом и смешанном панкреонекрозе, так как не устраняет распространение некротического процесса в забрюшинную клетчатку. В этих ситуациях, при ферментативном асцит-перитоните лапароскопическое дренирование следует осуществлять с целью выведения больного из септического состояния и подготовки к открытой операции.

Разработанная нами схема комплексного лечения стерильного панкреонекроза с применением сеансов низкоинтенсивного лазерного излучения, миниинвазивных и эндоскопических способов дренирования на фоне снижения числа открытых операций позволила снизить летальность с 24,4 до 5,1%.

Адекватная хирургическая санация гнойно-некротического очага у больных с инфицированным панкреонекрозом благодаря применению комплексной лазерной, антиоксидантной и современной антибактериальной терапии дала возможность снизить летальность при ОДП с 42,8 до 23,1%.