В настоящее время продолжается рост заболеваемости желчнокаменной болезнью. Конкременты в желчном пузыре выявляются примерно у 10% взрослого населения, при этом частота осложненных форм калькулезного холецистита остается стабильно высокой. Лапароскопический доступ в лечении желчнокаменной болезни является «золотым стандартом», однако и сейчас существуют категории больных, у которых возможность операции с использованием видеоэндоскопической техники подвергается сомнению. Речь идет, в частности, о больных пожилого и старческого возраста. По данным А.С. Балалыкина и соавт. [1] и Ю.И. Галлингера и А.Д. Тимошина [2], подобные больные желчнокаменной болезнью составляют 25,0-46,1% всех поступающих в хирургические стационары, при этом острый холецистит у лиц пожилого и старческого возраста остается серьезной проблемой. Важность данной темы объясняется, кроме того, наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, нередких у этих больных.

Цель настоящего исследования - оценка возможности выполнения лапароскопической холецистэктомии у больных старших возрастных групп на основании многофакторного анализа.

Для оценки возможностей лапароскопической холецистэктомии при желчнокаменной болезни в старших возрастных группах проанализированы результаты лечения 43 больных в возрасте от 60 до 84 лет (средний возраст 69,7±0,9 года), оперированных в ГБ №17 (клиническая база кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии РУДН) в 2007-2010 гг. Оценка проводилась по основным клиническим параметрам, включающим средний возраст, наличие осложнений основного заболевания и тяжесть сопутствующих заболеваний. Больные были разделены на 2 группы.

Первую группу составили 24 (56%) больных желчнокаменной болезнью, которым была выполнена лапароскопическая холецистэктомия. Холецистэктомию из традиционного доступа перенесли 19 (44%) больных.

Сравнительный анализ этих групп показал достоверные различия по среднему возрасту, который составил 66,0±0,6 года у больных, оперированных лапароскопическим методом, и 74,5±0,8 года у больных, перенесших вмешательство из традиционного доступа (р<0,01).

Эмпиема желчного пузыря была у 1 (4,1%) больного, перенесшего лапароскопическую холецистэктомию. Традиционное вмешательство по поводу осложненной желчнокаменной болезни было выполнено 11 (57,9%) больным. Среди основных осложнений были холедохолитиаз у 6 больных, механическая желтуха - у 6, стриктура терминального отдела общего желчного протока - у 4 больных. У 2 больных во время операции был выявлен синдром Миризи.

В группе больных, которым была выполнена лапароскопическая холецистэктомия, сопутствующие заболевания, тяжесть которых расценивалась как II класс по классификации ASA, выявлены у 75,0%, как III класс - у 25,0%. Напротив, во 2-й группе было лишь 3 больных со II классом ASA, у остальных (84,2%) сопутствующие заболевания соответствовали III-IV классам.

Лапароскопическая холецистэктомия выполнялась по стандартной методике и во всех наблюдениях завершалась дренированием брюшной полости. У больных этой группы переходов на лапаротомию и интраоперационных осложнений не было. Продолжительность вмешательства составила 89,2 мин.

Хирургическое лечение больных 2-й группы было существенно более сложным. В частности, двум больным этой группы вследствие выраженного инфильтративно-спаечного процесса в ложе желчного пузыря в ходе вмешательства потребовалась мукоклазия слизистой желчного пузыря по Прибраму. Вмешательства на желчевыводящих путях выполнялись больным с холедохолитиазом, механической желтухой, в тех ситуациях, когда предварительная декомпрессия желчных путей была невозможной или неэффективной. Дренирование общего желчного протока потребовалось 3 больным, наложение холедоходуоденоанастомоза по Юрашу - 2 больным в этой группе. Средняя продолжительность операции в этой группе составила 117,1 мин.

Вмешательство из традиционного доступа во всех наблюдениях завершалось дренированием брюшной полости. Одной больной 76 лет, помимо дренирования общего желчного протока, потребовалось тампонирование подпеченочного пространства из-за диффузной кровоточивости ложа желчного пузыря (общая кровопотеря составила 400 мл). Таким образом, интраоперационное осложнение было у 1 (5,3%) больной 2-й группы.

В 1-й группе послеоперационных осложнений не наблюдалось. У 2 (10,6%) больных 2-й группы отмечены осложнения в послеоперационном периоде, в том числе у описанной выше больной, перенесшей интраоперационное осложнение, потребовавшее дополнительного лечения.

В раннем послеоперационном периоде дренаж по Холстеду у этой больной не функционировал, отмечено подтекание желчи по дренажу из брюшной полости до 1200 мл в сутки. На следующие сутки больная была оперирована, выполнены релапаротомия, санация и дренирование желчного протока и брюшной полости. Через 10 сут после повторной операции у больной развилось внутрибрюшное кровотечение. Выполнены ревизия подпеченочного пространства, остановка кровотечения, дренирование, тампонирование подпеченочного пространства. Дальнейший послеоперационный период осложнился развитием метаболических и водно-электролитных нарушений, постгеморрагической анемии, эндогенной интоксикации, проводилась их длительная коррекция. Летальных исходов не было.

Продолжительность лечения существенно различалась в двух описываемых группах, в том числе длительность послеоперационного периода достоверна (р<0,05), соответственно 7,5 и 16,9 сут.

Важность данной темы объясняется в первую очередь тем, что в последние годы отмечается тенденция к росту числа пациентов пожилого и старческого возраста, поступающих в хирургические стационары с клинической картиной холецистита, в том числе острого. По данным В.И. Малярчука [5], от 80 до 100% больных этой возрастной категории страдают тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, осложнение которых в раннем послеоперационном периоде может привести к самым печальным последствиям, на это указывает и Б.В. Харламов [6]. В то же время операционно-анестезиологический риск и частота послеоперационных осложнений возрастают как у пациентов пожилого и старческого возраста, так и у лиц с сопутствующими заболеваниями систем кровообращения и дыхания, сахарным диабетом, функциональные резервы и компенсаторные возможности которых значительно снижены [3, 4].

Таким образом, полиморбидность ограничивает возможность применения лапароскопической холецистэктомии. Однако есть работы, авторы которых высказываются в пользу применения этой методики у подобных больных. В частности, по данным C. Chau и соавт. [8], лапароскопическая холецистэктомия является безопасной процедурой у пожилых больных с острым холециститом, J. Bingener и соавт. [7] показали, что результаты лапароскопической холецистэктомии у больных от 65 до 70 лет сравнимы с таковыми у молодых пациентов. Авторы указывают на важность ранней диагностики и предоперационной подготовки для получения хороших результатов лапароскопического лечения больных старших возрастных категорий. A. Tambyraja и соавт. [9] отметили низкий процент осложнений, выполняя лапароскопическую холецистэктомию у пациентов 80 лет и старше с желчнокаменной болезнью.

Наши данные вполне согласуются с выводами этих авторов. Лапароскопическая холецистэктомия была выполнена нами 56% больных старшего возраста с желчнокаменной болезнью. Несомненно, возможности лапароскопических вмешательств у этих больных ограничены осложненным характером основного заболевания и наличием тяжелых сопутствующих заболеваний. Эти два существенных обстоятельства нашли отражение в данной работе. Можно видеть, что для лапароскопической операции отбирались больные без серьезных сопутствующих заболеваний (преимущественно II класс ASA) и с неосложненным течением желчнокаменной болезни. Закономерно, что средний возраст больных 1-й группы был меньше, чем больных 2-й группы.

Следовательно, только тщательный отбор больных для видеоэндоскопического хирургического лечения позволил добиться хорошего эффекта. Однако лапароскопическая холецистэктомия оказалась выполнимой, причем с хорошими непосредственными результатами у большинства больных старшего возраста, поступивших для лечения в хирургический стационар.

Таким образом, выполнение лапароскопического вмешательства при желчнокаменной болезни у больных старших возрастных групп представляется вполне возможным. В то же время требуются дальнейшие исследования для уточнения показаний и противопоказаний к лапароскопическому доступу у этих больных, разработка безопасных режимов вмешательства, а также схем предоперационной подготовки и послеоперационного ведения.