Сквозное ранение пищевода и трахеи обычно приводит к развитию тяжелых осложнений: флегмоны шеи, гнойного медиастинита, двусторонней аспирационной пневмонии вплоть до летального исхода. У оставшихся в живых больных формируется трахеопищеводный свищ, рубцовый стеноз трахеи и пищевода. Лечение этих больных в остром и последующем периодах после ранения сопряжено со значительными трудностями. Приходится производить большие, сложные и многоэтапные операции.

В частности, эффективной может быть циркулярная резекция трахеи или многомесячное стентирование ее Т-образной трахеотомической трубкой с последующими сложными пластическими операциями по закрытию образовавшегося дефекта стенки трахеи.

В некоторых наблюдениях удается предотвратить развитие тяжелых осложнений и добиться излечения путем применения технически относительно более простых хирургических вмешательств. Показан индивидуальный выбор рациональной хирургической тактики начиная с экстренной операции. В этом отношении практический интерес, особенно для врачей, выполняющих экстренные операции, представляет следующее клиническое наблюдение.

Больной Г., 49 лет, 05.09.95 поступил в хирургическое отделение в тяжелом состоянии после ножевого ранения шеи. Рана длиной 4 см располагалась на задней поверхности шеи справа от позвоночника. Дежурным хирургом была произведена экстренная операция. Доступом по переднему краю правой грудиноключично-сосцевидной мышцы обнажен пищевод и обнаружена резаная рана передней его стенки, а также косая резаная рана передней стенки пищевода. На этом же уровне имеется косая рана мембранозной стенки трахеи. Отмечается затек слюны и мутной слизи в околопищеводное пространство и к переднему средостению. Наложено три наводящих шва на рану пищевода, к которому подведена резиновая полоска.

На 2-й день температура у больного поднялась до 38,2°С, он был переведен в Саратовский центр торакальный хирургии. Диагностированы сквозное ножевое ранение шейного отдела пищевода и трахеи, начинающаяся флегмона шеи и верхний медиастинит. Больного решено повторно экстренно оперировать. Использован интубационный наркоз. Сняты швы с раны на передней поверхности шеи, обнажен пищевод и правые магистральные сосуды шеи, которые были покрыты слюной и мутной слизью. Ткани в ране отечны, гиперемированы, легко кровоточат. Сняты швы, ранее наложенные на рану пищевода.

Установлено, что и на задней стенке пищевода имеется рана длиной 4 см. Снаружи через обе эти раны палец свободно проникает в трахею, на мембранозной части которой находится рана длиной 3 см. В таких условиях ушивать раны пищевода и трахеи или выполнять какую-либо реконструктивную операцию практически бесперспективно. Необходимо было подобрать индивидуальную хирургическую тактику. Была наложена нижняя трахеостома. В нее введена трахеотомическая трубка с надувной манжеткой для осуществления искусственной вентиляции легких и предотвращения затекания слюны в трахею. Справа под грудиноключично-сосцевидной мышцей к ране пищевода и отдельно в переднее средостение подведены дренажные трубки. Спереди к пищеводу установлен микроирригатор для промывания раны и введения антибиотиков в послеоперационном периоде.

Введен назотрахеальный катетер для отсасывания слюны, слизи и промывных вод, которые неизбежно будут поступать в просвет трахеи через ее рану и скапливаться над трахеотомической трубкой. Для питания больного введен назогастральный зонд. Операционная рана шеи тампонирована. Раствор антибиотиков введен в окружающие рану мягкие ткани. В послеоперационном периоде проводилось постоянное капельное промывание околопищеводного пространства и средостения растворами антибиотиков и антисептиков. Осуществлялось зондовое питание. Дыхание через трахеостому. Постоянное отсасывание слюны и слизи по катетеру из просвета трахеи над трахеотомической трубкой.

Постепенно состояние больного стабилизировалось. Через 1,5 мес установлено, что введенный через рот раствор метиленового синего в трахею не поступает. Раны пищевода и трахеи закрылись. После наложения вторичных швов зажили раны шеи. Удалена трахеотомическая трубка. Однако дыхание через рот при закрытой трахеостоме оказалось затрудненным, стридорозным. У верхнего края трахеостомы установлено наличие ограниченного по протяженности стеноза трахеи. С помощью консервативных мероприятий удалось предотвратить развитие массивного стеноза. После удаления трубки дыхание через открытую трахеостому также оказалось затрудненным. Обнаружен циркулярный участок трахеомаляции на уровне длительно раздутой манжетки трахеотомической трубки. Развившаяся трахеомаляция сопровождалась функциональным инспираторным стенозом трахеи.

Под внутривенным наркозом освежены края трахеостомы и через нее частично иссечены из трахеи грануляции и фиброзная ткань в области стеноза. На протяжении 10 мм кверху от края трахеостомы продольно рассечена передняя стенка трахеи и рубцовая ткань, что позволило ввести в просвет трахеи линейный поливинилхлоридный эндопротез с наружным диаметром 14 мм. Циркулярной лигатурой эндопротез фиксирован к трубчатому «якорю» на передней поверхности шеи. Дыхание стало свободным. Восстановилась фонация. Через 2 мес после ранения удален назогастральный зонд и возобновилось дробное оральное питание жидкой пищей. Признаков сужения пищевода не обнаружено. Эндопротез из трахеи удален через 6 мес после введения. На месте бывшего стеноза, трахеостомы и трахеомаляции сформировалась ригидная трахеальная стенка из фиброзной ткани, покрытой эпителием. Просвет трахеи на этом участке достаточен. Дыхание свободное. В отдаленном периоде (через год) признаков стеноза пищевода и рестеноза трахеи не обнаружено.

Клинический интерес данного наблюдения заключается в целесообразности индивидуального выбора рациональной хирургической тактики и послеоперационного лечения, позволивших добиться успешного исхода при столь сложном ранении. Во время одноэтапной экстренной операции выполнено практически четыре самостоятельных элемента вмешательства. Даже без одного из этих элементов успех излечения был бы весьма сомнителен. Через 1,5 мес после операции в связи с развитием стеноза трахеи и трахеомаляции произведено эндопротезирование трахеи линейным стентом. Эта относительно простая одноэтапная операция обеспечила успешное излечение развившихся осложнений с устойчивым сохранением достаточного просвета трахеи. Удалось избежать проведения многоэтапных операций - длительного стентирования трахеи Т-образной трубкой и последующих вмешательств по пластическому закрытию дефекта стенки трахеи.

Описанное лечение больного обоснованно можно рассматривать в качестве примера рационального варианта хирургической тактики при сочетанном ранении пищевода и трахеи.