Диагноз острого аппендицита ставится в основном по клинической картине в ходе динамического наблюдения за пациентами. Классическая картина заболевания хорошо известна и включает симптом Кохера, боли, пальпаторную болезненность и локальное напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области [5,9]. Дополнительные симптомы острого аппендицита - Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Раздольского, Воскресенского, Образцова, Крымова, как и их сочетание, не являются патогномоничными [1].

При атипичной клинической картине, наблюдаемой у 20-33% больных [12], диагностика заболевания может стать настолько трудной, что даже опытный хирург не всегда может точно поставить диагноз и своевременно определить показания к оперативному вмешательству [18]. Решение об операции при этом часто принимается с опозданием.

Точность клинической диагностики составляет 78-92% у мужчин и 58-85% у женщин [20], что коррелирует с частотой диагностических ошибок, которая, по данным ряда авторов, достигает 25% у мужчин и 47% у молодых женщин [6-8]. Ошибки приводят к выполнению напрасных операций или (что гораздо опаснее) к задержке оперативного лечения.

Помочь в постановке диагноза призваны инструментальные методы диагностики, наибольшее распространение среди них получили ультразвуковое исследование (чувствительность 74-97%, специфичность 47-96%, точность 71-97%) [14, 16, 17], компьютерная томография (чувствительность 87-100%, специфичность 95-99%, точность 93-98%) [16, 19, 21] и диагностическая лапароскопия (чувствительность 99,5%, специфичность 95,7%, точность 98,3%) [2-4, 22]. Каждый из этих методов имеет достоинства и недостатки. К безусловным достоинствам УЗИ относятся его доступность, неинвазивность, возможность использования в динамике и довольно высокая информативность. Недостатками метода считают существенную зависимость результатов диагностики от квалификации специалиста.

Компьютерная томография, обладая высокой чувствительностью и специфичностью, неприемлема в качестве рутинного исследования из-за лучевой нагрузки и высокой стоимости, ограничивающей ее доступность для большинства лечебных учреждений [15].

Достоинствами лапароскопии являются высокая информативность, возможность перехода из диагностической манипуляции в лечебную, но это вмешательство инвазивно, требует общей анестезии и сопровождается операционным и анестезиологическим риском [2-4]. Кроме того, остается спорным вопрос о том, что делать с червеобразным отростком, если он не изменен.

Еще один путь - разработка диагностических шкал [10, 11, 15, 18], призванных улучшить диагностику острого аппендицита. Их смысл заключается в отборе наиболее объективных и информативных параметров, каждому из которых присвоено определенное количество баллов; с учетом суммы набранных баллов решается вопрос о тактике ведения пациента с подозрением на острый аппендицит. Наиболее широко используется шкала Alvarado [10, 13, 15, 18].

Мы разработали и внедрили в клиническую практику модифицированную диагностическую шкалу, взяв за основу методику Alvarado и расширив ее за счет результатов ультразвукового исследования (табл. 1).

Проанализированы истории болезни пациентов, поступивших в приемное отделение ГКБ №61 с подозрением на острый аппендицит в период с января 2008 г. по апрель 2009 г.

Шкала состоит из 7 объективных параметров, а также результатов ультразвукового исследования правой подвздошной области. Очевидными ультразвуковыми признаками острого аппендицита считали визуализацию червеобразного отростка в виде трубчатой слепо оканчивающейся структуры диаметром более 6 мм с утолщенной (более 2 мм) стенкой, несжимаемой при дозированной компрессии (см. рисунок);

В соответствии с суммой баллов пациенты распределялись по 3 группам диагностического поиска: 0-3 балла - группа низкого риска - возможно амбулаторное наблюдение при отсутствии изменений в общем состоянии; 4-7 баллов - промежуточная группа - стационарное активное наблюдение (повторная оценка данных шкалы через 2-4 ч или диагностическая лапароскопия); более 7 баллов - группа высокого риска, этим больным показана экстренная операция.

Результат сравнивали с интраоперационной картиной и результатами гистологического исследования, которое приняли за референсный метод диагностики.

При анализе диагностических возможностей шкалы рассчитывали чувствительность (Se), специфичность (Sp), точность (Acc), прогностическую ценность положительного (+PV) и отрицательного (-PV) результатов по общепринятым формулам:

где ИП - истинно положительный, ИО - истинно отрицательный, ЛП - ложноположительный, ЛО - ложноотрицательный результат исследования.

В исследование включены 355 пациентов с подозрением на острый аппендицит. Среди них женщин было 196 (55,2%), мужчин - 159 (44,8%). Средний возраст больных составил 32,8 года.

Все пациенты были разделены на 2 группы. В основную группу вошли 230 больных, диагноз которым был установлен с применением диагностической шкалы. Контрольную группу составили 125 больных, диагноз которым ставили исключительно на основе клинической картины после осмотра опытным хирургом.

Группу низкого риска составил 41 пациент (сумма баллов <3,38), 92,7% пациентов были выписаны в ближайшие 2 сут в связи полным стиханием болей, у 3 (2,8%) больных нельзя было исключить аппендицит, им выполнена аппендэктомия - при гистологическом исследовании изменений червеобразного отростка не выявлено.

В промежуточную группу вошел 61 пациент (сумма баллов при первичной оценке от 3 до 7 включительно). В процессе динамического наблюдения и повторной оценки по диагностической шкале у 22 пациентов сумма баллов увеличилась до 8 и более, им выполнена аппендэктомия.

Группу высокого риска составили 128 больных (сумма баллов более 8). Всем им выполнена аппендэктомия.

Из 230 больных использование шкалы позволило корректно поставить диагноз острого аппендицита у 94, исключить его у 116.

У 6 пациентов сумма баллов по шкале оказалась менее 8, однако при выполнении лапароскопии и гистологическом исследовании удаленного червеобразного отростка верифицирован деструктивный аппендицит.

В 14 наблюдениях был удален неизмененный червеобразный отросток, количество напрасных аппендэктомий составило 12,3%.

В контрольной группе оперированы 111 больных, среди них у 34 (30,6%) верифицировано отсутствие изменений в червеобразном отростке. Показатели диагностической значимости шкалы представлены в табл. 2.

Проблема своевременной диагностики острого аппендицита остается актуальной для неотложной хирургии. Каждый день хирурги, осматривая больных с болями в правой подвздошной области, анализируя сочетание клинических и лабораторных признаков заболевания, принимают решение о госпитализации или выписке, операции или наблюдении. К сожалению, идеального метода диагностики острого аппендицита до операции пока не существует, все известные методы имеют свои недостатки.

Предлагаемая нами диагностическая шкала может явиться основой алгоритма диагностики и лечения больных острым аппендицитом. При атипичной клинической картине ультразвуковое исследование играет ключевую роль в диагностике этого заболевания. Возможные ошибки ультразвуковой диагностики могут быть нивелированы клиническими и лабораторными признаками, входящими в шкалу. Такое сочетание объективных клинических, лабораторных данных и результатов ультразвукового исследования существенно облегчает диагностику и позволяет определить тактику лечения даже начинающему хирургу. Немаловажной является возможность оценки параметров в динамике. Диагностика с помощью шкалы, несколько уступая в чувствительности, существенно превосходит по остальным параметрам диагностику опытным хирургом на основании клинической картины. Безусловно, применение шкалы не гарантирует отсутствия диагностических ошибок, но может уменьшить количество напрасных аппендэктомий до допустимого уровня, практически исключая при этом задержку операции, приводящую к развитию перфорации червеобразного отростка.

Таким образом, применение модифицированной шкалы является быстрым, доступным, информативным, неинвазивным методом диагностики острого аппендицита и позволяет независимо от опыта хирурга определять тактику ведения таких пациентов, влияя на принятие решения о своевременном оперативном вмешательстве. Ее использование дает возможность улучшить результаты диагностики острого аппендицита.