В настоящее время проблема лечения йоддефицитных заболеваний, в том числе функциональной автономии щитовидной железы (ФА ЩЖ), довольно актуальна во всем мире, что связано с распространенностью данного заболевания. При ФА отдельные клетки ЩЖ выходят из-под контроля гипофиза и синтезируют гормоны в избыточном количестве - вне регулирующих эффектов тиреотропного гормона. Декомпенсация ФА является распространенной причиной тиреотоксикоза у лиц пожилого и старческого возраста, поэтому своевременное ее выявление и эффективное лечение имеет особую важность [1, 2].

На сегодняшний день не существует единого подхода к лечению ФА ЩЖ. Медикаментозная терапия не обладает достаточной эффективностью и сопровождается нежелательными побочными эффектами, а лечение радиоактивным йодом приводит к гипотиреозу и остается в России малодоступным методом [1, 3, 4]. До сих пор в нашей стране наиболее часто применяется оперативное лечение ФА ЩЖ. Пожилой возраст этих больных, высокая частота сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, а также осложнения тиреотоксикоза определяют высокий риск операции.

Альтернативой в последние годы явилось развитие миниинвазивных методов, к которым относится склеротерапия узловых образований ЩЖ, практически не имеющая противопоказаний, сопровождающаяся низким риском осложнений и позволяющая устранить патологический очаг, сохраняя основную массу ткани ЩЖ [1, 2, 4-7]. Данные об эффективности различных склерозантов, полученные начиная с конца ХХ века, были крайне противоречивы [2, 3, 5-7], и в настоящее время при эутиреоидном зобе широко применяется только склеротерапия этанолом. О возможностях склеротерапии этанолом в лечении ФА нет единого мнения, кроме того, осложнения после введения этанола, ведущим из которых является болевой синдром, стимулируют поиск другого склерозирующего препарата.

Настоящая работа посвящена изучению и сравнению эффективности этанола и этоксисклерола при склеротерапии ФА ЩЖ.

В исследование включены 37 пациентов с ФА ЩЖ. Критериями включения в исследование являлись:

1. Верифицированный диагноз ФА ЩЖ: выявление при сцинтиграфии «горячих» узлов.

2. По классификации ВОЗ зоб 0-I степени, не осложненный компрессией органов шеи.

3. Морфологическая верификация коллоидного или коллоидно-кистозного зоба.

Критериями исключения из исследования являлись:

1. Отсутствие у больного узловых образований при УЗИ (диффузный зоб).

2. По классификации ВОЗ зоб II степени, осложненный компрессией органов шеи.

3. Диффузное распределение радиофармпрепарата (РФП) при сцинтиграфии (диссеминированная ФА ЩЖ).

4. Обнаружение при цитологическом исследовании опухолевых клеток.

Обследование включало клиническую оценку состояния, тонкоигольную пункционную биопсию, УЗИ и сцинтиграфию ЩЖ, ЭКГ, определение уровня ТТГ и тиреоидных гормонов. Для оценки болевых ощущений применяли визуальную аналоговую шкалу [1]. Уровень боли оценивали в момент процедуры и через 5-6 ч после ее окончания. В 25 наблюдениях в качестве склерозанта был использован этанол, в 12 - этоксисклерол. 3% раствор этоксисклерола был выбран в качестве альтернативы этанолу как препарат, зарекомендовавший себя эффективным и безопасным склерозантом в других областях хирургии и обладающий при этом свойствами местного анестетика [6, 7]. Группы, в которых применялся этанол и этоксисклерол, являлись сопоставимыми по всем исходным показателям: доля пациентов женского пола составляла 96 и 100%, средний возраст - 60,1±2,1 и 61,2±1,8 года, размеры склерозируемых узлов, оцененные при УЗИ, - 2,3±0,1 и 2±0,3 см, доля пациентов с тиреотоксикозом на момент обследования или в анамнезе - 52 и 50% соответственно.

Манипуляцию проводили в положении пациента на спине с запрокинутой головой после обработки кожи антисептиком. 96% этиловый спирт или 3% раствор этоксисклерола вводили в узловое образование мультицентрически с помощью шприца с иглой 21G: в количестве 1 мл для узлов максимальным линейным размером до 2 см и 2 мл для узлов размером 2-4 см, в один участок узла не более 1 мл. Схема введения препаратов у всех пациентов была одинаковой - каждые 3 мес проводили 3 сеанса с кратностью 1 раз в неделю. Общее количество сеансов определялось эффективностью лечения и варьировало от 9 до 15, продолжительность лечения - от 6 до 12 мес. Осложнений (гипопаратиреоз, повреждение гортанного нерва, кровотечения, аллергические реакции) зарегистрировано не было. На последнем визите (через 18 мес от начала лечения) была проведена окончательная оценка эффективности склеротерапии ФА ЩЖ.

Эффективность лечения оценивали по следующим критериям:

1) исчезновение «горячих» узлов при сканировании;

2) восстановление функциональной активности ранее подавленной ткани щитовидной железы;

3) достижение устойчивого эутиреоидного статуса.

Дополнительно оценивали динамику размеров узловых образований и течение сопутствующих заболеваний. При исследовании количественных признаков для сравнения 2 групп использовали t-критерий Стьюдента, для сравнения показателей одной группы в разные моменты времени - парный критерий Стьюдента, при сравнении качественных признаков в 2 группах - Z-критерий.

Анализ результатов лечения показал, что уже через 3 мес (после 3 сеансов склеротерапии) произошло достоверное снижение доли пациентов, имеющих «горячие» узлы, со 100 до 24±8% (p<0,001) при использовании этанола и до 33±14% (p<0,02) при использовании этоксисклерола, а через год - до 8±5% (p<0,001) и до 0 (p<0,001) соответственно (рис. 1).

Уровень накопления РФП в автономной доле до лечения был достоверно выше, чем в контралатеральной, на 41,3±3,9% (p<0,001). В ходе лечения он достоверно снизился при использовании этанола и этоксисклерола (рис. 2).

Этот факт указывает на то, что этанол может приводить к сильному угнетению доли ЩЖ, подвергаемой склеротерапии. Применение этоксисклерола было лишено риска этого побочного эффекта. По-видимому, это связано с большей вязкостью и меньшей способностью к диффузии 3% раствора этоксисклерола, который в отличие от этанола при введении в узел почти не распространяется за его пределы в ткань ЩЖ.

В ходе лечения произошло повышение уровня ТТГ при применении как этанола, так и этоксисклерола (p<0,01). Однако обращает на себя внимание, что при применении этанола через 6 мес лечения у 50% больных с исходно низким уровнем ТТГ вновь произошло снижение ТТГ ниже нормы (рис. 3).

У пациентов с исходным тиреотоксикозом при применении этоксисклерола значения Т4 достоверно (p<0,001) снизились до нормы уже через 3 мес, и сохранялись на этом уровне весь последующий период наблюдения. В то же время при использовании этанола средний уровень Т4 через 3 мес, напротив, повысился и приблизился к норме только через 12 мес лечения (рис. 4),

Таким образом, гормональная компенсация после курса склеротерапии всегда отсутствовала при применении этанола. Анализ показал, что при использовании этоксисклерола гормональная компенсация не только достигалась у 100% больных уже через 3 мес лечения, но и была устойчива в дальнейшем, тогда как при использовании этанола через 3 мес компенсация отсутствовала у 30% пациентов, а еще у 20% в дальнейшем вновь были выявлены гормональные отклонения. При исходном тиреотоксикозе влияние полного курса склеротерапии этанолом на гормональный статус было эффективным только в 50% наблюдений. Среди тех, у кого гормональная компенсация отсутствовала через 3 мес, она у большинства из них отсутствовала и после полного курса склеротерапии. Среди тех, у кого гормональная компенсация имела место и на 3-й, и на 6-й месяцы, она у 100% больных сохранялась при дальнейшем обследовании.

Терапию по поводу сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний получали 89% обследованных пациентов. Хороший эффект терапии наблюдался до лечения только у 27%, а у 18% больных эффект отсутствовал. Уже через 3 мес лечения хороший эффект терапии наблюдался у 55% больных (p<0,03), доля пациентов, полностью резистентных к терапии, снизилась до 3%. Через 12 и 18 мес пациентов, полностью резистентных к терапии, не было, хороший эффект терапии наблюдался при применении этанола у 74% больных, при применении этоксисклерола у 100%. Данные ЭКГ до лечения показывали нарушения кровоснабжения миокарда у половины и нарушения проводимости и аритмии почти у трети пациентов. Из этих больных через 3 мес лечения улучшение кровоснабжения миокарда зафиксировано у 42%, через 6 мес - у 58%. Нарушения проводимости и ритма сохранились через 6 мес только при лечении этанолом у 16% больных. Таким образом, анализ ЭКГ подтвердил положительную динамику течения сопутствующих заболеваний на фоне лечения, за исключением части больных при лечении этанолом.

Анализируя полученные данные, следует отметить, что эффективность склерозирующего лечения ФА гораздо выше при использовании в качестве склерозанта этоксисклерола по сравнению с этанолом. При применении этоксисклерола излечение ФА было достигнуто у 100% больных, тогда как при применении этанола - только у 80%, причем в случае исходно нормального гормонального статуса - у 93%, в случае исходно сниженного уровня ТТГ и нормальных значений Т4 - у 75%, в случае исходного тиреотоксикоза - всего у 50%. Анализ также показал, что исходные размеры узловых образований не влияли на эффективность склеротерапии ФА, но у пациентов с гормональными отклонениями при использовании этанола имелось значительное ухудшение результатов лечения при наличии множественных «горячих» узлов по сравнению с пациентами, у которых были единичные автономные очаги. Окончательные результаты оценки склерозирующего лечения ФА ЩЖ приведены в табл. 1.

В ходе склеротерапии происходило не только подавление активности, но и изменение размеров узлов, в которые вводили склерозант. По данным УЗИ, максимальный линейный их размер достоверно сократился уже через 3 мес при использовании и этанола, и этоксисклерола (рис. 5).

Также был проведен анализ переносимости больными процедуры склеротерапии, для чего использовалась балльная визуальная аналоговая шкала оценки. Оказалось, что процедура склеротерапии является практически безболезненной и переносится больными гораздо лучше при использовании в качестве склерозанта этоксисклерола. Субъективная переносимость склеротерапии с использованием этанола достоверно хуже (табл. 2).

Применение этоксисклерола в качестве склерозанта у значительной части пациентов за 9-15 сеансов приводило не только к полному излечению автономии, но и к исчезновению узловых образований, т.е. к излечению узлового зоба, являющегося основой для развития ФА ЩЖ. При использовании этанола добиться исчезновения узлов за такие же сроки терапии обычно не удается. Кроме того, процедура склеротерапии этоксисклеролом переносится больными гораздо лучше. При наличии гормональных нарушений у пациентов с множественными «горячими» узлами желательно всегда применять не этанол, а этоксисклерол как более надежный склерозант. Применение этанола при ФА ЩЖ следует ограничить случаями эутиреоидной автономии и унифокальной автономии при гормональных отклонениях.

Таким образом, склеротерапия обладает достаточно высокой эффективностью в лечении больных с функциональной автономией щитовидной железы, снижая активность автономных зон, восстанавливая активность ранее подавленной ткани щитовидной железы и нормализуя гормональный статус у большинства пациентов.

В качестве склерозанта этоксисклерол превосходит этанол в эффективности лечения этого заболевания, лучше переносится пациентами и не приводит к угнетению функции доли щитовидной железы, подвергнутой склеротерапии.