Вовлечение в опухолевый инфильтрат магистральных сосудов, в том числе брюшного отдела аорты, традиционно считается одним из противопоказаний к радикальному хирургическому лечению при злокачественных опухолях брюшной полости и забрюшинного пространства. Такие поражения считаются неоперабельными из-за технических сложностей вмешательства и сомнений в его радикализме. Тем не менее в довольно редких публикациях, посвященных этой проблеме, продолжительность и качество жизни пациентов после комбинированных операций с протезированием аорты при некоторых заболеваниях оказываются вполне удовлетворительными [1].

Резекция и протезирование брюшного отдела аорты при атеросклеротическом поражении является рутинным вмешательством. Однако его выполнение в онкологической практике при местно-распространенной опухоли (брюшной полости или забрюшинного пространства) сопровождается рядом сложностей. Инвазия стенки аорты не всегда распознается на дооперационном этапе, а интраоперационное решение о необходимости резекции и его реализация могут быть затруднены. При выполнении комбинированных вмешательств необходима определенная подготовка хирургов. Мобилизация опухоли без пересечения аорты в ряде наблюдений невозможна, а длительность ишемии, развивающейся при этом, трудно рассчитать заранее. Удаление забрюшинной опухоли больших размеров, нередко на фоне затрудненного кровотока по нижней полой вене и наличия множественных венозных коллатералей сопровождается массивной кровопотерей и требует высокой квалификации анестезиологической и реанимационной бригады, достаточной технической оснащенности. При выполнении комбинированных вмешательств возможно вскрытие просвета тонкой или толстой кишки и инфицирование брюшной полости в зоне протеза и т.д. Эти обстоятельства делают актуальным исследование особенностей хирургических вмешательств при инвазии забрюшинной опухоли в аорту.

С 2004 по 2008 г. в отделении радиохирургии РОНЦ им. Н.Н. Блохина нами оперированы 5 пациентов, которым в ходе удаления злокачественной забрюшинной опухоли различной морфологической природы был резецирован и протезирован брюшной отдел аорты (см. таблицу).

Наиболее информативными методами обследования этой категории больных являлись ультразвуковая томография в В-режиме и режиме энергетической допплерографии, а также КТ-ангиография (см. рис. 1 и далее на цв. вклейке).

Оперированы 2 мужчин и 3 женщины в возрасте от 27 лет до 61 года. Средний возраст составил 40 лет. Хирургические вмешательства по поводу метастазов несеминомной герминогенной опухоли в забрюшинные лимфатические узлы выполнены 2 больным, в связи с метастазами колоректального рака в парааортальные лимфатические узлы и печень - 1, по поводу герминогенной опухоли яичников - 1, лейомиосаркомы аорты - 1 больному. В качестве пластического материала использовались трубчатые протезы Gore-Tex.

У 3 больных аорта была протезирована в инфраренально-бифуркационном сегменте, у 2 - вместе с подвздошными артериями (рис. 2).

Кроме резекции аорты и удаления опухоли, 3 больным выполнены нефрэктомия; правосторонняя гемигепатэктомия; резекция нижней полой и подвздошных вен с нефрэктомией, резекцией печени, резекцией нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки и аппендэктомией. Антикоагулянтная терапия рутинно не назначалась и лишь в одном наблюдении была проведена при развившейся гиперкоагуляции.

Умерших в послеоперационном периоде не было. Продолжительность операции в среднем составила 445 мин, средний объем кровопотери - 6300 мл. В 2 наблюдениях реинфузия крови во время операции осуществлялась при помощи аппарата Cell Saver. Контроль состояния сосудистых анастомозов после операции проводился при допплеровском ультразвуковом исследовании и КТ-ангиографии. Осложнений, связанных с протезированием, в послеоперационном периоде не отмечено. В наблюдении №5 имел место травматический бедренный неврит. Послеоперационная химиотерапия проводилась 4 больным. Все пациенты живы до настоящего времени. Длительность наблюдения от 5 до 72 мес. У 4 из них рецидива заболевания нет.

Наиболее часто показанием к резекции аорты в онкологической практике является врастание в нее метастазов несеминомной герминогенной опухоли. По данным группы авторов из университетской клиники Индианаполиса [2], около 1% больных во время забрюшинной лимфаденэктомии после перенесенной химиотерапии нуждаются в протезировании аорты. В наших наблюдениях по этим показаниям оперированы 2 больных (наблюдения №1 и 3). В ходе вмешательства предпринималась попытка удаления опухоли вместе с адвентицией аорты. При этом у одного больного после удаления адвентиции с большой площади стенки аорты отмечено повреждение интимы, устранить которое путем ушивания места повреждения не удалось, у другого больного обнаружено прорастание всех слоев стенки, что и определило необходимость протезирования аорты. Удаление опухоли вместе с адвентицией может явиться альтернативой резекции аорты при удалении забрюшинных лимфатических узлов с метастазами несеминомной герминогенной опухоли. В этой ситуации рубцово-измененная капсула лимфатического узла и адвентиция сосуда, как правило, образуют единую фиброзную пластину, которая при тщательной препаровке может быть удалена субадвентициально. Мы довольно часто прибегаем к подобному приему, однако при этом существует ряд опасностей, связанных с истончением аортальной стенки. Так, N. Jaeger и соавт. [5] и R. Babaian [1] описали разрывы аорты в послеоперационном периоде; в отдаленные сроки существует угроза образования аневризмы [4, 6]. Это осложнение возникло у одного из наблюдавшихся нами пациентов, не вошедшего в настоящее исследование. Через 11 мес после первой операции ему была выполнена резекция аневризмы и протезирование брюшной аорты. В наблюдении №2 мы встретились с довольно редким заболеванием - первичной лейомиосаркомой аорты. По данным H. Bohner и соавт., к 2003 г. описано 100 наблюдений саркомы аорты [3]. Единственным способом лечения является резекция аорты с опухолью. В нашем наблюдении первым симптомом заболевания явилась большая пальпируемая опухоль брюшной полости. При первом вмешательстве было выполнено удаление забрюшинной опухоли (лейомиосаркомы) с резекцией ограниченного участка стенки аорты в связи с врастанием в нее опухоли. При повторном вмешательстве по поводу рецидива была диагностирована первичная опухоль аорты, в связи с чем выполнены ее резекция и протезирование (рис. 3).

Безрецидивный период составил 2 года. Затем по поводу метастатического поражения правой доли печени выполнена правосторонняя гемигепатэктомия. В наблюдении №4 в связи с метастазами колоректального рака в печень и парааортальные лимфоузлы выполнена правосторонняя гемигепатэктомия, параортальная лимфаденэктомия и резекция аорты. При этом отмечено прорастание стенки аорты метастазами в лимфатические узлы, что делало невозможным их удаление субадвентициально. В наблюдении №5 выявлена больших размеров герминогенная опухоль яичников с врастанием в нижнюю полую вену, правую почку, нижнюю горизонтальную ветвь двенадцатиперстной кишки (третья и четвертая порции), червеобразный отросток, инфраренальный сегмент аорты и обе подвздошные артерии до бифуркации, а также метастаз в VI сегмент печени, что потребовало комбинированной резекции.

При планировании хирургического вмешательства у больных с забрюшинной опухолью, расположенной вблизи аорты и, возможно, прорастающей ее стенку, необходимо ответить на ряд вопросов: показано ли хирургическое лечение, существует ли техническая возможность удаления опухоли, насколько высок риск вмешательства, насколько соответствует степень риска ожидаемым ближайшим и отдаленным результатам, какова готовность хирургической, анестезиологической и реанимационной бригады к выполнению комбинированного, чреватого массивной кровопотерей вмешательства? Кроме этих предсказуемых вопросов, после лапаротомии возникают тактические проблемы, от решения которых зависят действия хирурга и в конечном счете успех лечения.

Первой проблемой, с которой сталкивается хирургическая бригада, является последовательность выполнения этапов операции. При удалении забрюшинной опухоли любого генеза на первом этапе мы осуществляем препаровку ее передней поверхности. При прорастании опухоли в вентрально расположенные органы выполняем их резекцию. На следующем этапе возникает «естественное» стремление к мобилизации опухоли с периферии по направлению к аорте по задней поверхности. В случае успеха опухоль остается связанной только с аортой и финальный этап вмешательства будет коротким и несложным. Однако этот «очевидный» путь может привести к повреждению люмбальных сосудов и трудно контролируемому кровотечению, особенно если предпринималась попытка мобилизовать опухоль с адвентицией.

Мы во всех наблюдениях на втором этапе осуществляли мобилизацию опухоли «от сосуда». Технические сложности этого способа компенсируются возможностью сосудистой изоляции опухоли и определения глубины инвазии на раннем этапе, минимизацией кровопотери в тех ситуациях, когда опухоль не прорастает всех слоев стенки аорты. В противном случае препаровка становится рискованной и аорта должна быть пересечена. Пересечение аорты до полной мобилизации опухоли опасно вследствие большой продолжительности дальнейшего этапа, ишемии конечностей и угрозы развития синдрома реперфузии после восстановления кровотока. Если протезирование будет выполнено до удаления опухоли, продолжение операции грозит повреждением сосудистого анастомоза. В связи с этим препаровка «от сосуда» требует особенно четких и согласованных действий хирургической бригады. Трудности определения глубины инвазии опухоли в стенку аорты, возникшие до операции, часто сохраняются в ходе нее. Удаление опухоли с адвентицией сосуда, по нашим наблюдениям, показано при герминогенных опухолях больным с ограниченным по площади поражением. Для большей безопасности необходима предварительная мобилизация аорты выше и ниже зоны врастания (рис. 4).

Мы не используем предложенный D. Skinner и соавт. [6] прием формирования «муфты» из сосудистого протеза вокруг аорты, лишенной адвентиции, считая его недостаточно надежным.

При опухолях другой морфологической структуры, например при аденокарциноме, удаление опухоли с адвентицией опасно в связи с более глубокой инвазией (наблюдение №4).

Инструментальный контроль за состоянием сосудистых анастомозов осуществлялся с использованием УЗ-томографии и КТ-ангиографии. При этом во всех наблюдениях осложнений не выявлено (рис. 5).

При хирургических вмешательствах по поводу местно-распространенных забрюшинных опухолей с вовлечением аорты анестезиологическое обеспечение отличалось рядом особенностей. Все операции проходили в условиях эндотрахеального наркоза севофлюраном или изофлюраном на фоне эпидуральной аналгезии малыми дозами бупивакаина (с 2005 г. - ропивакаина) и фентанила, с 2005 г. - с добавлением адреналина. При развитии артериальной гипотензии временно переходили на внутривенное введение кетамина и фентанила. После стабилизации гемодинамики возвращались к ингаляционному наркозу и эпидуральной аналгезии. Инфузионная терапия состояла из раствора Рингера, ГЭК 130/0,4 (волювен), свежезамороженной плазмы (СЗП) и донорской эритроцитной массы. Для компенсации метаболического ацидоза применяли 4-5% раствор гидрокарбоната натрия. С целью профилактики коагулопатии внутривенно вводили 1-2 млн КЕД апротинина (гордокс). В 2 наблюдениях использовали реинфузию отмытых аутоэритроцитов (аппарат Compact A). В 4 наблюдениях в период артериальной гипотензии применяли кардиовазотоническую поддержку эфедрином, допамином или адреналином.

При удалении местно-распространенной забрюшинной опухоли с резекцией и протезированием брюшной аорты анестезиологическая защита ориентирована на блокаду мощной ноцицептивной импульсации из зоны операции, поддержание системной гемодинамики на этапе неизбежной операционной кровопотери и компенсацию реперфузионного синдрома.

Оптимальная антиноцицепция при сохранении управляемости наркоза и без опасной утраты компенсаторных реакций организма достигается мультимодальной комбинацией малых доз современного мощного испаряющегося анестетика и низкодозной эпидуральной аналгезии местным анестетиком, фентанилом и адреналином. На этапе возможного гемодинамического кризиса, связанного с массивной операционной кровопотерей, эта комбинация может быть временно заменена внутривенным наркозом кетамином и фентанилом. Компенсация массивной операционной кровопотери основана на первоочередном возмещении дефицита ОЦК внутривенным вливанием с высокой объемной скоростью изотонического солевого раствора и синтетического гипоаллергенного коллоидного плазмозаменителя, минимально влияющего на свертывающую систему крови (оптимален ГЭК 130/0,4). Коагуляционный потенциал поддерживают переливанием СЗП и введением высоких доз апротинина. Может потребоваться донорский концентрат тромбоцитов. Кислородную емкость крови восполняют трансфузией эритроцитной массы. Целесообразен возврат собранных из операционной раны и отмытых аутоэритроцитов, однако успех лечения вполне возможен и без использования аппаратов Cell Saver. Поддержание гемодинамики при операциях, сопровождающихся массивной кровопотерей, в большинстве наблюдений не обходится без кардиовазотоников. Они также могут потребоваться для терапии синдрома реперфузии. Основу лечения этого состояния составляет инфузионная терапия, ориентированная на восстановление макро- и микроциркуляции. Она направлена прежде всего на компенсацию дефицита ОЦК, нормализацию кислотно-щелочного состояния, необходимо согревание больного. Большую роль в восстановлении и поддержании органного и тканевого кровотока играет как можно более раннее применение эпидуральной аналгезии с обязательным использованием местного анестетика.

Интенсивная терапия, проводимая этим пациентам в послеоперационном периоде, призвана решать следующие задачи: предотвращение тромбообразования в протезированном сегменте аорты; коррекция реперфузионного синдрома; терапия острого повреждения легких/острого респираторного дистресс-синдрома, почечной и печеночной недостаточности; коррекция коагулопатии; коррекция метаболических расстройств и надпочечниковой недостаточности; антибактериальная терапия; аналгезия; нутритивная поддержка.

Сформулированные задачи решались следующими методами.

Поддержание системного артериального давления в пределах значений, наблюдаемых у пациента на дооперационном этапе (адекватная преднагрузка, использование вазопрессоров), назначение дезагрегантов (трентал и/или реополиглюкин) под контролем агрегации тромбоцитов, поддержание гематокрита на уровне 25-30%. Антикоагулянты (низкомолекулярный гепарин) не являются препаратами выбора, поскольку их назначение, во-первых, может спровоцировать кровотечение из обширной раневой поверхности и, во-вторых, привести к компенсаторному развитию гиперкоагуляции.

Инфузионная терапия с форсированием диуреза небольшими дозами фуросемида (5-20 мг) в соотношении коллоидных и кристаллоидных растворов 1:2-1:3 направлена на нормализацию концентрации плазменного лактата (менее 2 ммоль/л) в максимально ранние сроки - 12-24 ч после операции.

Оперативные вмешательства подобного объема часто мультиорганные, сопровождаемые кровопотерей (более 60% ОЦК), являются угрожаемыми в плане развития органной недостаточности. Назначение в составе инфузионной терапии растворов концентрированного альбумина (20%) для повышения коллоидно-осмотического давления (более 25 мм рт.ст) в течение 1-2 сут после операции существенно снижает тяжесть ОПЛ/ОРДС, а специфические растворы аминокислот (-гепа, -нефро) и гепатопротекторы (гептрал, гепа-мерц) снижают тяжесть проявлений печеночной и почечной недостаточности.

Коррекция коагулопатии проводится только при клинических проявлениях ДВС-синдрома, т.е. при сочетании гипокоагуляции (повышение АЧТВ и МНО, снижение концентрации фибриногена по данным коагулограммы), тромбоцитопении и геморрагического характера мокроты, отделяемой по дренажам, гематурии. В подобных ситуациях назначают СЗП в сочетании с тромбоконцентратом.

Гипергликемия, развивающаяся в первые часы после операции, может длиться несколько суток и требует коррекции (введение инсулина внутривенно болюсно или в виде непрерывной инфузии). Для подобных операций характерна надпочечниковая недостаточность, проявляющаяся снижением сосудистого тонуса, гипо-/гипернатриемией, нарушением осмолярности плазмы/мочи. Необходимая коррекция заключается в назначении кортикостероидов (чаще всего гидрокортизон в дозе 125-250 мг/сут, реже преднизолон 60-90 мг/сут или дексаметазон 8-16 мг/сут). Выбор кортикостероидных препаратов определяется преобладанием минерало- или глюкокортикоидной недостаточности. На фоне кортикостероидной терапии, а также вследствие обширного оперативного вмешательства высока вероятность развития стресс-язв желудочно-кишечного тракта. Для их профилактики или лечения необходимо использовать ингибиторы протонной помпы.

Назначение антибактериальной терапии продиктовано высоким риском развития инфекции в зоне вмешательства и во вторичных очагах (пневмония, цистит и др.). С учетом локальной чувствительности используют цефалоспорины третьего-четвертого поколений или карбапенемы. Применяются максимальные дозы препаратов с учетом клиренса креатинина. Контролем эффективности терапии является снижение концентрации прокальцитонина, отсутствие клинических проявлений системной воспалительной реакции и/или отсутствие роста микроорганизмов.

Регионарная блокада и эпидуральная аналгезия (в том числе за счет терапевтически небольших доз наркотического анальгетика фентанила) не только обеспечивают адекватное обезболивание и возможности ранней активизации, но и увеличивают органный кровоток в брюшной полости и раннее восстановление перистальтики.

Поддержание пластических процессов достигается путем назначения парентерального питания (после коррекции метаболических нарушений и гиперлактатемии) - растворов аминокислот, 20% раствора глюкозы и жировых эмульсий второго-третьего поколений. Восстановление перистальтики в соответствии с особенностями оперативного вмешательства делают возможным назначение энтерального питания специализированными сбалансированными смесями.

Таким образом, вовлечение брюшного отдела аорты при местно-распространенной забрюшинной или внутрибрюшинной опухоли не является противопоказанием к хирургическому лечению. Объем хирургического вмешательства при отсутствии генерализации опухолевого процесса должен определяться исключительно его местной распространенностью. Непосредственные и отдаленные результаты удаления забрюшинных опухолей с инвазией в стенку брюшной аорты позволяют рекомендовать хирургическое лечение для тщательно отобранных групп пациентов. Вмешательства подобного объема должны выполняться в специализированных лечебных учреждениях.