Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Файнштейн И.А.

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Нечушкин М.И.

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Горобец Е.С.

ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Россия

Нехаев И.В.

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Петровский А.В.

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Сергеев Ю.С.

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Геворкян В.С.

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Резекция и протезирование брюшного отдела аорты при хирургических вмешательствах по поводу местно-распространенных забрюшинных опухолей

Авторы:

Файнштейн И.А., Нечушкин М.И., Горобец Е.С., Нехаев И.В., Петровский А.В., Сергеев Ю.С., Геворкян В.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(6): 26‑30

Просмотров: 1494

Загрузок: 22

Как цитировать:

Файнштейн И.А., Нечушкин М.И., Горобец Е.С., Нехаев И.В., Петровский А.В., Сергеев Ю.С., Геворкян В.С. Резекция и протезирование брюшного отдела аорты при хирургических вмешательствах по поводу местно-распространенных забрюшинных опухолей. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(6):26‑30.
Faĭnshteĭn IA, Nechushkin MI, Gorobets ES, Nekhaev IV, Petrovskiĭ AV, Sergeev IuS, Gevorkian VS. Resection and prosthetics of abdominal aorta by surgical treatment of invasive retroperitoneal tumors. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2010;(6):26‑30. (In Russ.).

?>

Введение

Вовлечение в опухолевый инфильтрат магистральных сосудов, в том числе брюшного отдела аорты, традиционно считается одним из противопоказаний к радикальному хирургическому лечению при злокачественных опухолях брюшной полости и забрюшинного пространства. Такие поражения считаются неоперабельными из-за технических сложностей вмешательства и сомнений в его радикализме. Тем не менее в довольно редких публикациях, посвященных этой проблеме, продолжительность и качество жизни пациентов после комбинированных операций с протезированием аорты при некоторых заболеваниях оказываются вполне удовлетворительными [1].

Резекция и протезирование брюшного отдела аорты при атеросклеротическом поражении является рутинным вмешательством. Однако его выполнение в онкологической практике при местно-распространенной опухоли (брюшной полости или забрюшинного пространства) сопровождается рядом сложностей. Инвазия стенки аорты не всегда распознается на дооперационном этапе, а интраоперационное решение о необходимости резекции и его реализация могут быть затруднены. При выполнении комбинированных вмешательств необходима определенная подготовка хирургов. Мобилизация опухоли без пересечения аорты в ряде наблюдений невозможна, а длительность ишемии, развивающейся при этом, трудно рассчитать заранее. Удаление забрюшинной опухоли больших размеров, нередко на фоне затрудненного кровотока по нижней полой вене и наличия множественных венозных коллатералей сопровождается массивной кровопотерей и требует высокой квалификации анестезиологической и реанимационной бригады, достаточной технической оснащенности. При выполнении комбинированных вмешательств возможно вскрытие просвета тонкой или толстой кишки и инфицирование брюшной полости в зоне протеза и т.д. Эти обстоятельства делают актуальным исследование особенностей хирургических вмешательств при инвазии забрюшинной опухоли в аорту.

Материал и методы

С 2004 по 2008 г. в отделении радиохирургии РОНЦ им. Н.Н. Блохина нами оперированы 5 пациентов, которым в ходе удаления злокачественной забрюшинной опухоли различной морфологической природы был резецирован и протезирован брюшной отдел аорты (см. таблицу).

Наиболее информативными методами обследования этой категории больных являлись ультразвуковая томография в В-режиме и режиме энергетической допплерографии, а также КТ-ангиография (см. рис. 1 и далее на цв. вклейке).

Рисунок 1. КТ-ангиограмма (наблюдение №5). Вся брюшная полость занята обширной опухолью. Бифуркация аорты находится в центре опухоли. Изображение нижней полой вены отсутствует.

Оперированы 2 мужчин и 3 женщины в возрасте от 27 лет до 61 года. Средний возраст составил 40 лет. Хирургические вмешательства по поводу метастазов несеминомной герминогенной опухоли в забрюшинные лимфатические узлы выполнены 2 больным, в связи с метастазами колоректального рака в парааортальные лимфатические узлы и печень - 1, по поводу герминогенной опухоли яичников - 1, лейомиосаркомы аорты - 1 больному. В качестве пластического материала использовались трубчатые протезы Gore-Tex.

У 3 больных аорта была протезирована в инфраренально-бифуркационном сегменте, у 2 - вместе с подвздошными артериями (рис. 2).

Рисунок 2. Протезирование аорты и подвздошных артерий после удаления опухоли (наблюдение №5).

Кроме резекции аорты и удаления опухоли, 3 больным выполнены нефрэктомия; правосторонняя гемигепатэктомия; резекция нижней полой и подвздошных вен с нефрэктомией, резекцией печени, резекцией нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки и аппендэктомией. Антикоагулянтная терапия рутинно не назначалась и лишь в одном наблюдении была проведена при развившейся гиперкоагуляции.

Результаты и обсуждение

Умерших в послеоперационном периоде не было. Продолжительность операции в среднем составила 445 мин, средний объем кровопотери - 6300 мл. В 2 наблюдениях реинфузия крови во время операции осуществлялась при помощи аппарата Cell Saver. Контроль состояния сосудистых анастомозов после операции проводился при допплеровском ультразвуковом исследовании и КТ-ангиографии. Осложнений, связанных с протезированием, в послеоперационном периоде не отмечено. В наблюдении №5 имел место травматический бедренный неврит. Послеоперационная химиотерапия проводилась 4 больным. Все пациенты живы до настоящего времени. Длительность наблюдения от 5 до 72 мес. У 4 из них рецидива заболевания нет.

Наиболее часто показанием к резекции аорты в онкологической практике является врастание в нее метастазов несеминомной герминогенной опухоли. По данным группы авторов из университетской клиники Индианаполиса [2], около 1% больных во время забрюшинной лимфаденэктомии после перенесенной химиотерапии нуждаются в протезировании аорты. В наших наблюдениях по этим показаниям оперированы 2 больных (наблюдения №1 и 3). В ходе вмешательства предпринималась попытка удаления опухоли вместе с адвентицией аорты. При этом у одного больного после удаления адвентиции с большой площади стенки аорты отмечено повреждение интимы, устранить которое путем ушивания места повреждения не удалось, у другого больного обнаружено прорастание всех слоев стенки, что и определило необходимость протезирования аорты. Удаление опухоли вместе с адвентицией может явиться альтернативой резекции аорты при удалении забрюшинных лимфатических узлов с метастазами несеминомной герминогенной опухоли. В этой ситуации рубцово-измененная капсула лимфатического узла и адвентиция сосуда, как правило, образуют единую фиброзную пластину, которая при тщательной препаровке может быть удалена субадвентициально. Мы довольно часто прибегаем к подобному приему, однако при этом существует ряд опасностей, связанных с истончением аортальной стенки. Так, N. Jaeger и соавт. [5] и R. Babaian [1] описали разрывы аорты в послеоперационном периоде; в отдаленные сроки существует угроза образования аневризмы [4, 6]. Это осложнение возникло у одного из наблюдавшихся нами пациентов, не вошедшего в настоящее исследование. Через 11 мес после первой операции ему была выполнена резекция аневризмы и протезирование брюшной аорты. В наблюдении №2 мы встретились с довольно редким заболеванием - первичной лейомиосаркомой аорты. По данным H. Bohner и соавт., к 2003 г. описано 100 наблюдений саркомы аорты [3]. Единственным способом лечения является резекция аорты с опухолью. В нашем наблюдении первым симптомом заболевания явилась большая пальпируемая опухоль брюшной полости. При первом вмешательстве было выполнено удаление забрюшинной опухоли (лейомиосаркомы) с резекцией ограниченного участка стенки аорты в связи с врастанием в нее опухоли. При повторном вмешательстве по поводу рецидива была диагностирована первичная опухоль аорты, в связи с чем выполнены ее резекция и протезирование (рис. 3).

Рисунок 3. Мобилизация (а) аорты с опухолью (наблюдение №3).
Рисунок 3. Протезирование (б) аорты с опухолью (наблюдение №3).

Безрецидивный период составил 2 года. Затем по поводу метастатического поражения правой доли печени выполнена правосторонняя гемигепатэктомия. В наблюдении №4 в связи с метастазами колоректального рака в печень и парааортальные лимфоузлы выполнена правосторонняя гемигепатэктомия, параортальная лимфаденэктомия и резекция аорты. При этом отмечено прорастание стенки аорты метастазами в лимфатические узлы, что делало невозможным их удаление субадвентициально. В наблюдении №5 выявлена больших размеров герминогенная опухоль яичников с врастанием в нижнюю полую вену, правую почку, нижнюю горизонтальную ветвь двенадцатиперстной кишки (третья и четвертая порции), червеобразный отросток, инфраренальный сегмент аорты и обе подвздошные артерии до бифуркации, а также метастаз в VI сегмент печени, что потребовало комбинированной резекции.

При планировании хирургического вмешательства у больных с забрюшинной опухолью, расположенной вблизи аорты и, возможно, прорастающей ее стенку, необходимо ответить на ряд вопросов: показано ли хирургическое лечение, существует ли техническая возможность удаления опухоли, насколько высок риск вмешательства, насколько соответствует степень риска ожидаемым ближайшим и отдаленным результатам, какова готовность хирургической, анестезиологической и реанимационной бригады к выполнению комбинированного, чреватого массивной кровопотерей вмешательства? Кроме этих предсказуемых вопросов, после лапаротомии возникают тактические проблемы, от решения которых зависят действия хирурга и в конечном счете успех лечения.

Первой проблемой, с которой сталкивается хирургическая бригада, является последовательность выполнения этапов операции. При удалении забрюшинной опухоли любого генеза на первом этапе мы осуществляем препаровку ее передней поверхности. При прорастании опухоли в вентрально расположенные органы выполняем их резекцию. На следующем этапе возникает «естественное» стремление к мобилизации опухоли с периферии по направлению к аорте по задней поверхности. В случае успеха опухоль остается связанной только с аортой и финальный этап вмешательства будет коротким и несложным. Однако этот «очевидный» путь может привести к повреждению люмбальных сосудов и трудно контролируемому кровотечению, особенно если предпринималась попытка мобилизовать опухоль с адвентицией.

Мы во всех наблюдениях на втором этапе осуществляли мобилизацию опухоли «от сосуда». Технические сложности этого способа компенсируются возможностью сосудистой изоляции опухоли и определения глубины инвазии на раннем этапе, минимизацией кровопотери в тех ситуациях, когда опухоль не прорастает всех слоев стенки аорты. В противном случае препаровка становится рискованной и аорта должна быть пересечена. Пересечение аорты до полной мобилизации опухоли опасно вследствие большой продолжительности дальнейшего этапа, ишемии конечностей и угрозы развития синдрома реперфузии после восстановления кровотока. Если протезирование будет выполнено до удаления опухоли, продолжение операции грозит повреждением сосудистого анастомоза. В связи с этим препаровка «от сосуда» требует особенно четких и согласованных действий хирургической бригады. Трудности определения глубины инвазии опухоли в стенку аорты, возникшие до операции, часто сохраняются в ходе нее. Удаление опухоли с адвентицией сосуда, по нашим наблюдениям, показано при герминогенных опухолях больным с ограниченным по площади поражением. Для большей безопасности необходима предварительная мобилизация аорты выше и ниже зоны врастания (рис. 4).

Рисунок 4. Вид после мобилизации аорты в инфраренальном сегменте выше опухоли (наблюдение №5).

Мы не используем предложенный D. Skinner и соавт. [6] прием формирования «муфты» из сосудистого протеза вокруг аорты, лишенной адвентиции, считая его недостаточно надежным.

При опухолях другой морфологической структуры, например при аденокарциноме, удаление опухоли с адвентицией опасно в связи с более глубокой инвазией (наблюдение №4).

Инструментальный контроль за состоянием сосудистых анастомозов осуществлялся с использованием УЗ-томографии и КТ-ангиографии. При этом во всех наблюдениях осложнений не выявлено (рис. 5).

Рисунок 5. КТ-ангиограмма в режиме 3D-реконструкции (наблюдение №5). 7-е сутки после протезирования аорты и подвздошных артерий двумя линейными протезами.

При хирургических вмешательствах по поводу местно-распространенных забрюшинных опухолей с вовлечением аорты анестезиологическое обеспечение отличалось рядом особенностей. Все операции проходили в условиях эндотрахеального наркоза севофлюраном или изофлюраном на фоне эпидуральной аналгезии малыми дозами бупивакаина (с 2005 г. - ропивакаина) и фентанила, с 2005 г. - с добавлением адреналина. При развитии артериальной гипотензии временно переходили на внутривенное введение кетамина и фентанила. После стабилизации гемодинамики возвращались к ингаляционному наркозу и эпидуральной аналгезии. Инфузионная терапия состояла из раствора Рингера, ГЭК 130/0,4 (волювен), свежезамороженной плазмы (СЗП) и донорской эритроцитной массы. Для компенсации метаболического ацидоза применяли 4-5% раствор гидрокарбоната натрия. С целью профилактики коагулопатии внутривенно вводили 1-2 млн КЕД апротинина (гордокс). В 2 наблюдениях использовали реинфузию отмытых аутоэритроцитов (аппарат Compact A). В 4 наблюдениях в период артериальной гипотензии применяли кардиовазотоническую поддержку эфедрином, допамином или адреналином.

При удалении местно-распространенной забрюшинной опухоли с резекцией и протезированием брюшной аорты анестезиологическая защита ориентирована на блокаду мощной ноцицептивной импульсации из зоны операции, поддержание системной гемодинамики на этапе неизбежной операционной кровопотери и компенсацию реперфузионного синдрома.

Оптимальная антиноцицепция при сохранении управляемости наркоза и без опасной утраты компенсаторных реакций организма достигается мультимодальной комбинацией малых доз современного мощного испаряющегося анестетика и низкодозной эпидуральной аналгезии местным анестетиком, фентанилом и адреналином. На этапе возможного гемодинамического кризиса, связанного с массивной операционной кровопотерей, эта комбинация может быть временно заменена внутривенным наркозом кетамином и фентанилом. Компенсация массивной операционной кровопотери основана на первоочередном возмещении дефицита ОЦК внутривенным вливанием с высокой объемной скоростью изотонического солевого раствора и синтетического гипоаллергенного коллоидного плазмозаменителя, минимально влияющего на свертывающую систему крови (оптимален ГЭК 130/0,4). Коагуляционный потенциал поддерживают переливанием СЗП и введением высоких доз апротинина. Может потребоваться донорский концентрат тромбоцитов. Кислородную емкость крови восполняют трансфузией эритроцитной массы. Целесообразен возврат собранных из операционной раны и отмытых аутоэритроцитов, однако успех лечения вполне возможен и без использования аппаратов Cell Saver. Поддержание гемодинамики при операциях, сопровождающихся массивной кровопотерей, в большинстве наблюдений не обходится без кардиовазотоников. Они также могут потребоваться для терапии синдрома реперфузии. Основу лечения этого состояния составляет инфузионная терапия, ориентированная на восстановление макро- и микроциркуляции. Она направлена прежде всего на компенсацию дефицита ОЦК, нормализацию кислотно-щелочного состояния, необходимо согревание больного. Большую роль в восстановлении и поддержании органного и тканевого кровотока играет как можно более раннее применение эпидуральной аналгезии с обязательным использованием местного анестетика.

Интенсивная терапия, проводимая этим пациентам в послеоперационном периоде, призвана решать следующие задачи: предотвращение тромбообразования в протезированном сегменте аорты; коррекция реперфузионного синдрома; терапия острого повреждения легких/острого респираторного дистресс-синдрома, почечной и печеночной недостаточности; коррекция коагулопатии; коррекция метаболических расстройств и надпочечниковой недостаточности; антибактериальная терапия; аналгезия; нутритивная поддержка.

Сформулированные задачи решались следующими методами.

Поддержание системного артериального давления в пределах значений, наблюдаемых у пациента на дооперационном этапе (адекватная преднагрузка, использование вазопрессоров), назначение дезагрегантов (трентал и/или реополиглюкин) под контролем агрегации тромбоцитов, поддержание гематокрита на уровне 25-30%. Антикоагулянты (низкомолекулярный гепарин) не являются препаратами выбора, поскольку их назначение, во-первых, может спровоцировать кровотечение из обширной раневой поверхности и, во-вторых, привести к компенсаторному развитию гиперкоагуляции.

Инфузионная терапия с форсированием диуреза небольшими дозами фуросемида (5-20 мг) в соотношении коллоидных и кристаллоидных растворов 1:2-1:3 направлена на нормализацию концентрации плазменного лактата (менее 2 ммоль/л) в максимально ранние сроки - 12-24 ч после операции.

Оперативные вмешательства подобного объема часто мультиорганные, сопровождаемые кровопотерей (более 60% ОЦК), являются угрожаемыми в плане развития органной недостаточности. Назначение в составе инфузионной терапии растворов концентрированного альбумина (20%) для повышения коллоидно-осмотического давления (более 25 мм рт.ст) в течение 1-2 сут после операции существенно снижает тяжесть ОПЛ/ОРДС, а специфические растворы аминокислот (-гепа, -нефро) и гепатопротекторы (гептрал, гепа-мерц) снижают тяжесть проявлений печеночной и почечной недостаточности.

Коррекция коагулопатии проводится только при клинических проявлениях ДВС-синдрома, т.е. при сочетании гипокоагуляции (повышение АЧТВ и МНО, снижение концентрации фибриногена по данным коагулограммы), тромбоцитопении и геморрагического характера мокроты, отделяемой по дренажам, гематурии. В подобных ситуациях назначают СЗП в сочетании с тромбоконцентратом.

Гипергликемия, развивающаяся в первые часы после операции, может длиться несколько суток и требует коррекции (введение инсулина внутривенно болюсно или в виде непрерывной инфузии). Для подобных операций характерна надпочечниковая недостаточность, проявляющаяся снижением сосудистого тонуса, гипо-/гипернатриемией, нарушением осмолярности плазмы/мочи. Необходимая коррекция заключается в назначении кортикостероидов (чаще всего гидрокортизон в дозе 125-250 мг/сут, реже преднизолон 60-90 мг/сут или дексаметазон 8-16 мг/сут). Выбор кортикостероидных препаратов определяется преобладанием минерало- или глюкокортикоидной недостаточности. На фоне кортикостероидной терапии, а также вследствие обширного оперативного вмешательства высока вероятность развития стресс-язв желудочно-кишечного тракта. Для их профилактики или лечения необходимо использовать ингибиторы протонной помпы.

Назначение антибактериальной терапии продиктовано высоким риском развития инфекции в зоне вмешательства и во вторичных очагах (пневмония, цистит и др.). С учетом локальной чувствительности используют цефалоспорины третьего-четвертого поколений или карбапенемы. Применяются максимальные дозы препаратов с учетом клиренса креатинина. Контролем эффективности терапии является снижение концентрации прокальцитонина, отсутствие клинических проявлений системной воспалительной реакции и/или отсутствие роста микроорганизмов.

Регионарная блокада и эпидуральная аналгезия (в том числе за счет терапевтически небольших доз наркотического анальгетика фентанила) не только обеспечивают адекватное обезболивание и возможности ранней активизации, но и увеличивают органный кровоток в брюшной полости и раннее восстановление перистальтики.

Поддержание пластических процессов достигается путем назначения парентерального питания (после коррекции метаболических нарушений и гиперлактатемии) - растворов аминокислот, 20% раствора глюкозы и жировых эмульсий второго-третьего поколений. Восстановление перистальтики в соответствии с особенностями оперативного вмешательства делают возможным назначение энтерального питания специализированными сбалансированными смесями.

Таким образом, вовлечение брюшного отдела аорты при местно-распространенной забрюшинной или внутрибрюшинной опухоли не является противопоказанием к хирургическому лечению. Объем хирургического вмешательства при отсутствии генерализации опухолевого процесса должен определяться исключительно его местной распространенностью. Непосредственные и отдаленные результаты удаления забрюшинных опухолей с инвазией в стенку брюшной аорты позволяют рекомендовать хирургическое лечение для тщательно отобранных групп пациентов. Вмешательства подобного объема должны выполняться в специализированных лечебных учреждениях.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail