В настоящее время в связи с развитием миниинвазивной хирургии все большее распространение получают новые методы оперативного лечения, направленные на уменьшение травматичности вмешательства. Отличительной особенностью миниинвазивных операций часто является значительное удорожание их стоимости, а иногда большая техническая сложность для хирурга [22, 42, 43]. В то же время преимущества их применения часто трудно доказать традиционными объективными методами исследований [40]. Такие количественные показатели, как послеоперационная летальность, число осложнений, выживаемость в отдаленном периоде, далеко не всегда могут отражать результаты изменений оперативной техники [42]. Вследствие зависимости от ряда социальных и организационных факторов сравнение сроков пребывания в стационаре и нетрудоспособности пациентов также не всегда может демонстрировать преимущества или недостатки того или иного типа операции [22].

Необходимы более точные методы оценки процесса восстановления оперированных больных для использования в сравнительных научных исследованиях. Прежде всего это связано с необходимостью понимания многофакторности последствий операции. Так, помимо болевого синдрома, объективной оценке которого посвящены многие работы, важным с точки зрения восстановления пациента является так называемый синдром усталости после операции, проявляющийся быстрой утомляемостью, слабостью, сонливостью, апатией, депрессией [6, 35]. Этот феномен оказывает серьезное влияние на восстановление больных, а продолжительность его проявлений в большинстве наблюдений значительно превышает сроки существования болевых ощущений [38]. Кроме того, вероятно, необходим учет и других функциональных нарушений, а возможно, изменений в психоэмоциональной сфере, возникающих в послеоперационном периоде и влияющих на процесс реабилитации пациентов [14, 37, 38]. Однако в настоящее время нет какого-либо общепринятого метода или показателя, имеющего характер «золотого стандарта» для оценки процесса восстановления организма больного после операции, и мнения о подходах к его объективизации значительно различаются.

Одними из первых объективных методик измерения динамики послеоперационного восстановления являлась регистрация кардиореспираторных показателей. Так, продемонстрирована определенная корреляция между сроками после операции и изменениями показателей сердечно-сосудистой системы у оперированных больных при пробах с физическими нагрузками [8, 44]. В некоторых исследованиях были сделаны попытки связать динамику синдрома послеоперационной усталости с нарушениями пищевого режима, объективным выражением которых может являться потеря в массе, уменьшение толщины кожной складки, а также изменения лабораторных показателей белкового обмена [6, 35, 38]. Объективную регистрацию снижения функций скелетной мускулатуры после операции как метод отражения изменений в процессе послеоперационного восстановления пытались использовать некоторые исследователи. Так, применение электромиографии показало уменьшение числа единиц мускульных волокон при двигательной активации, а также уменьшение выносливости различных групп мышц после абдоминальных операций [7, 44]. Однако в других работах не получено четкой корреляции при подобных исследованиях [11, 32, 35].

Попытки использования для объективизации процесса послеоперационного восстановления биохимических маркеров, таких как уровень различных гормонов, определенных белков, электролитов, цитокинов, также пока не вышли за рамки экспериментальных работ [8, 11, 14, 30, 35]. Вероятно, на разных этапах послеоперационного восстановления доминируют различные этиологические факторы и по какому-либо одному, хотя и объективно измеряемому показателю невозможно судить о динамике этого процесса [35].

Принципиально новым подходом к исследованию результатов лечения является их оценка самим пациентом с количественным измерением выраженности симптомов, функционального статуса и состояния здоровья в целом [1, 19]. Итог процесса послеоперационного восстановления c точки зрения больного может быть определен как избавление от определенных симптомов и возвращение к привычной деятельности [16]. При этом восприятие пациентами степени имеющихся ограничений и режима расширения активности в послеоперационном периоде может значительно отличаться от оценок, предполагаемых медицинским персоналом [19].

Наиболее просто оценка субъективного мнения больных производится с помощью визуально-аналоговых шкал, дающих возможность получить количественное выражение испытываемых симптомов. При этом каждой характеристике симптома соответствует определенное числовое выражение. Наибольшее распространение этот метод получил для оценки выраженности послеоперационной боли [21, 24, 33]. Предложено также использовать визуально-аналоговую шкалу для измерения проявлений синдрома послеоперационной усталости [3, 6].

Несмотря на простоту применения этих методов, с учетом многокомпонентного характера послеоперационных нарушений более приемлем их анализ в нескольких аспектах и в большем диапазоне. Так, шкала усталости после операции, предложенная T. Chalder и соавт. [5], включает 14 вопросов, оценивающих степень как физической, так и умственной утомляемости. J. Paddison и соавт. [31] было предложено измерение психических и физических ощущений как результат влияния послеоперационной утомляемости. Для измерения динамики психоэмоционального статуса в послеоперационном периоде разработан профиль состояния настроения (Profile of Mood States), для измерения которого пациенту предлагается сделать выбор из 58 прилагательных, описывающих различные эмоциональные состояния [23].

Более комплексный подход к исследованию процесса послеоперационной реабилитации представляет собой оценка функционального статуса пациентов с выявлением степени ограничений по мере возвращения к привычному образу жизни [16]. Одним из давно предложенных инструментов для этого является индекс Katz, предусматривающий оценку повседневной деятельности в процессе восстановления, как, например, возможности ухода за собой, выполнения работы по дому, пользования транспортом и т.д. [18]. Оценка ролевого функционирования в качестве критерия сравнительной оценки результатов различных видов оперативного лечения с количественным выражением физической активности при выполнении определенных видов работ получила развитие и в других исследованиях [15, 25].

Вероятно, наиболее полное представление о многомерности послеоперационного восстановления можно составить при использовании инструментов, оценивающих качество жизни. Под качеством жизни в европейских странах понимают интегральную характеристику физического, психологического, эмоционального и социального функционирования человека, основанную на его субъективном восприятии [1]. Оценка качества жизни в послеоперационном периоде представляет собой простой и надежный метод изучения состояния здоровья, дающий его интегрально-цифровую характеристику [10].

Собственно достижение оптимального качества жизни - это конечная цель большинства методов оперативного лечения, и прямое его измерение должно быть важной характеристикой результатов операции [20]. К преимуществам такого подхода при исследовании послеоперационного восстановления относится комплексность, реализующаяся в оценке нескольких аспектов, таких как боль, способность выполнения домашних и трудовых функций, степень удовлетворения своим состоянием и здоровьем в целом [13, 36]. Качество жизни фактически выступает на первое место при оценке эффективности лечебных мероприятий в тех ситуациях, когда не выявлены существенные различия в клинико-лабораторных показателях между группами больных [1, 10].

Во многих исследованиях динамики послеоперационного восстановления используются общепринятые инструменты для оценки качества жизни [17, 19, 29]. Одним из наиболее часто применяемых служит опросник MOS SF-36 (Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form), предназначенный для измерения составляющих состояния здоровья, неспецифичных для возрастных групп, определенных заболеваний или программ лечения [41]. Этот опросник содержит 36 пунктов, которые сгруппированы в 8 шкал: «физическое функционирование», «ролевое функционирование», «телесная боль», «общее здоровье», «жизнеспособность», «социальное функционирование», «эмоциональное функционирование» и «психическое здоровье». Все шкалы в целом характеризуют психическое и физическое благополучие. Недостаток MOS SF-36 заключается в невысокой чувствительности к изменению состояния здоровья в течение короткого отрезка времени, каким является послеоперационный период.

Для оценки результатов оперативного лечения злокачественных опухолей различной локализации возможно использование шкалы EORTC QLQ-C30 [2]. Она позволяет оценить 5 функций (физическую, ролевую, познавательную, эмоциональную, социальную), определить общее качество жизни, оценить выраженность отдельных симптомов (усталость, тошноту, боль, одышку, нарушение сна, аппетита). Для повышения специфичности и чувствительности при опухолях различной локализации в дополнение к этой шкале созданы специальные модули, включающие вопросы, более близко касающиеся проблем, связанных с оперативным вмешательством на том или ином органе. Американским аналогом шкалы EORTC QLQ-C30 является шкала FACT-G (Functional Assessment of Cancer Therapy - General), позволяющая анализировать физическое, функциональное, социальное и эмоциональное благополучие [4].

Для более точной оценки специфических нарушений после определенного вида операций возможно использование специальных шкал, применяющихся для оценки влияния на различные сферы жизни при конкретных заболеваниях. Так, после вмешательств на желудочно-кишечном тракте используются шкалы Gastrointestinal Quality of Life Index [12], Cleveland global quality of life [9], Gastrointestinal Symptom Rating Scale [34] и др. Недостаток общепринятых инструментов оценки качества жизни состоит в том, что в большей степени они направлены на оценку поздних результатов лечения и менее адаптированы к выявлению проблем такого динамичного процесса, как восстановление в послеоперационном периоде [10, 16]. Кроме того, в связи с некоторым снижением интеллектуальных способностей пациентов после операции они испытывают затруднения при заполнении многих опросников [16, 27].

Следовательно, для оценки послеоперационного восстановления необходимо создание инструментов для оценки качества жизни начиная с ранних сроков после операции, достаточно универсальных для применения в сравнительных исследованиях, имеющих упрощенный вид и удобство для работы исследователя [26, 40]. Такими специфическими инструментами могут служить индексы Surgical Recovery Index [40], Well-being Index [26], шкалы Quality of Recovery-40 [28], Postdischarge Surgical Recovery Scale [19], опросник Biophysical health problems questionnaire [39].

При использовании их авторами были получены доказательства преимуществ или недостатков тех или иных методов оперативного лечения. Однако при попытке проверки психометрических качеств ни один из предложенных инструментов пока не соответствует полностью таким необходимым качественным критериям, как надежность, различные виды валидности и чувствительность к изменениям [20]. Кроме того, сохраняется проблема выбора диапазона сроков измерений в динамике, так как не все предложенные инструменты могут использоваться с одинаковой эффективностью в раннем и позднем послеоперационных периодах.

Таким образом, обзор проводимых работ, посвященных проблеме объективной оценки восстановления после операции, предполагает, что исследование качества жизни имеет наибольшие перспективы для применения. Необходимо продолжение исследований для разработки и совершенствования инструментов, способных адекватно отражать этот динамичный процесс.