Преимущества одномоментных сочетанных операций с применением миниинвазивных технологий (лапароскопия, операция из минидоступа) не вызывают сомнений, так как позволяют одновременно корригировать несколько заболеваний, устраняют риск повторных вмешательств, уменьшают число послеоперационных осложнений [1, 4]. Доброкачественные опухоли тонкой кишки являются сравнительно мало изученным разделом клинической хирургии и онкологии. За последнее десятилетие частота выявления этих новообразований увеличилась и составила 2-3% всех опухолей желудочно-кишечного тракта. Рост частоты обнаружения неэпителиальных опухолей желудочно-кишечного тракта обусловлен совершенствованием диагностических методов и появлением новой аппаратуры [2, 7].

Среди неэпителиальных опухолей желудочно-кишечного тракта чаще встречаются опухоли гладкомышечной ткани: лейомиома и лейомиосаркома, составляющие 0,3-1% всех новообразований этой локализации. Второе место по частоте среди новообразований этой группы занимают опухоли жировой ткани (0,2-0,4%). Редкими находками являются невринома и рабдомиома, а также варианты их злокачественного течения [3, 8].

Доброкачественные опухоли тонкой кишки наблюдаются преимущественно у больных в возрасте 40-50 лет, несколько чаще они встречаются у женщин. Доброкачественные новообразования часто не имеют клинических проявлений и обнаруживаются лишь на аутопсии. Отсутствие симптоматики, вероятно, обусловлено высокой растяжимостью тонкой кишки и низкой вязкостью жидкого содержимого (химуса). Считается, что лишь 3-10% доброкачественных опухолей тонкой кишки проявляются клинически, среди симптомов следующие: боль, кишечная непроходимость; приблизительно у 25% больных с доброкачественными опухолями имеют место эпизоды кишечных кровотечений [6, 9].

Наиболее часто доброкачественные опухоли проявляются признаками частичной интермиттирующей или полной кишечной непроходимости: схваткообразными болями в животе, тошнотой, рвотой, задержкой стула и газов. Боли локализуются при поражении подвздошной кишки справа от пупка или в правой подвздошной области, при поражении тощей кишки - в области пупка или в левой подвздошной области. Задержка стула и газов в основном отмечается при локализации опухоли в среднем или конечном отделе тонкой кишки. Тошнота и рвота появляются раньше и более выражены при высоком расположении опухоли.

По интенсивности кишечные кровотечения варьируют от скрытых до профузных, приводящих к анемии со всеми свойственными ей симптомами [5, 10, 11].

Кишечные кровотечения более характерны для гемангиомы, миомы и аденомы. Пальпации более доступны наружные, достигшие значительных размеров и плотные опухоли (миома, липома). Опухоль тощей кишки пальпируется в области пупка или слева от него, опухоль подвздошной кишки - в правой подвздошной области. Опухоли среднего и дистального отделов тонкой кишки имеют свойство опускаться в малый таз, в связи с чем нередко пальпируются при влагалищном и ректальном исследовании.

Наблюдений, в которых одновременно проводится хирургическая коррекция опухоли тонкой кишки (резекция из минидоступа), а также лапароскопическая холецистэктомия, в доступной литературе мы не встретили, в связи с чем представляет интерес следующий клинический пример.

Больной Н., 57 лет, поступил в экстренном порядке в лечебно-диагностический комплекс Медгард 29.05.09 с жалобами на общую слабость, головокружение, одышку при незначительной физической нагрузке, дегтеобразный стул, периодические боли в животе.

Болен в течение 4 дней, когда появились указанные жалобы. За медицинской помощью больной не обращался. В связи с нарастающей слабостью, головокружением обратился в лечебно-диагностический комплекс Медгард.

Подобные жалобы отмечал на протяжении последних 2 лет. Трижды лечился в хирургических стационарах Самары с диагнозом: желудочно-кишечное кровотечение. Анемия неясного генеза, тяжелой степени. Проводилось консервативное лечение. Источник кровотечения не был выявлен, несмотря на комплексное обследование, включавшее УЗИ органов брюшной полости (выявлена желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит), фиброгастродуоденоскопию, колоноскопию, ирригоскопию, пробу по Напалкову, компьютерную томографию органов брюшной полости. От предложенной диагностической лапаротомии во время последней госпитализации больной отказался. В 1983 г. перенес аппендэктомию.

При поступлении состояние тяжелое, больной в сознании. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Пульс 104 в минуту, АД 100/60 мм рт.ст., частота дыхательных движений 22 в минуту. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот округлой формы, не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в мезогастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Газы отходят. Стула не было. Диурез 1600 мл в сутки.

Ректальное исследование: тонус сфинктера сохранен, в ампуле следы кала темного цвета, патологических образований и следов крови не выявлено.

Общий анализ крови: Hb 55 г/л, эр. 3,2·10¹²/л; гемотокрит 18,7 ед.

Пациенту выполнена фиброгастродуоденоскопия. Заключение: хронический гастродуоденит. Рефлюкс-эзофагит.

УЗИ брюшной полости: свободной жидкости не выявлено. Желчный пузырь размером 72×23 мм, полость не деформирована, стенки утолщены до 3-4 мм, в просвете подвижный конкремент диаметром 15-16 мм. Поджелудочная железа размером 28×18×19 мм, с неровными четкими контурами, диффузно-неоднородная, вирсунгов проток не расширен. В гипогастральной области справа визуализируется подвижное солидное образование размером 39×35×30 мм, четко отграниченное от окружающих тканей, с ровным контуром, правильной овальной формы, гипоэхогенное, умеренно неоднородной структуры, с четкими зонами васкуляризации по периферии (рис. 1).

Заключение: эхографические признаки объемного образования брюшной полости, возможно, исходящего из брыжейки тонкой кишки. Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит. Эхографические признаки диффузных изменений паренхимы печени.

Учитывая тяжесть состояния, больному в течение трех дней проводили инфузионную, гемостатическую терапию, переливание свежезамороженной плазмы, эритроцитной массы. Состояние стабилизировалось.

С целью уточнения окончательного диагноза и возможности проведения лечебных мероприятий больному предложена диагностическая лапароскопия. Объем оперативного вмешательства будет решен интраоперационно. С пациентом проведена беседа о возможности выполнения сочетанной операции на желчном пузыре по поводу желчнокаменной болезни (лапароскопическая холецистэктомия) и возможном переходе на срединную лапаротомию. Согласие больного на операцию получено.

03.06 - лапароскопия. При ревизии: на расстоянии 50 см от илеоцекального угла в подвздошной кишке выявлено полиповидное образование размером 5,0×5,0 см на широком основании до 3 см, с ровными краями, подвижное, серозная оболочка гиперемирована, гладкая, блестящая. Брыжейка не изменена.

Через срединный разрез ниже пупка длиной 5 см петля кишки с опухолью выведена наружу (рис. 2),

Макропрепараты:

1) опухоль размером 5,0×5,0 см, серозная оболочка гладкая, блестящая, на разрезе опухоль серого цвета, в основании - изъязвление диаметром до 1,6 см, вкрапления гематина.

При гистологическом исследовании картина лейомиомы (рис. 3);

2) желчный пузырь размером 70×30 мм, стенки утолщены, в просвете конкремент диаметром 16 мм.

При гистологическом исследовании картина хронического калькулезного холецистита.

Послеоперационный период протекал без осложнений. На 2-е сутки начато энтеральное питание (пептамен) с последующим расширением диеты. Пациент выписан на 5-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии (рис. 4).

Осмотрен через 2 мес после операции, жалоб не предъявляет.

Таким образом, диагностическая лапароскопия должна чаще применяться в абдоминальной хирургии для уточнения диагноза или при неясном клиническом диагнозе.

Миниинвазивные сочетанные вмешательства легче переносятся больными, позволяют уменьшить число послеоперационных осложнений, сроки пребывания в стационаре способствуют более быстрому восстановлению трудоспособности.