Новая технология абдоминопластики

Абдоминопластика - это операция, направленная на устранение диастаза мышц передней брюшной стенки и удаление избытка кожно-жировой ткани. Абдоминопластика (от латинского abdomen - живот) переводится как «коррекция живота».

Первые операции по удалению избытка кожно-жировой ткани проводили еще XIX веке. Так, Demars и Marx в 1890 г. впервые провели резекцию абдоминального фартука с помощью разреза под пупком в виде дольки апельсина [1]. Первым широкую мобилизацию кожно-жирового лоскута брюшной стенки при пластике живота выполнил Babcock в 1916 г. В ходе этой операции выполнялся вертикальный, имеющий форму эллипса, разрез с мобилизацией краев для очертания живота и таза. В современной пластической хирургии абдоминопластика имеет разные модификации. Новые методы коррекции живота позволяют выполнять операции менее травматично и формировать привлекательный пупок. Внедрение липосакции позволило увеличить возможности в достижении эффективных результатов, а также значительно уменьшить количество осложнений. По данным некоторых авторов, частота осложнений после хирургической коррекции передней брюшной стенки достигает 30,8%. Отмечено, что у больных с ожирением число осложнений возрастает прямо пропорционально степени ожирения [2].

Как правило, абдоминопластику выполняют с целью достижения функционального или эстетического эффекта. Функциональный эффект прямо пропорционален возрасту пациента. Обращаемость с целью восстановления нормальных пропорций тела в последнее время увеличилась, это заставляет искать новые усовершенствованные методы хирургической коррекции передней брюшной стенки, обеспечивающие предсказуемые результаты без осложнений [5]. Возникновение осложнений свидетельствует о неоднозначности методики коррекции передней брюшной стенки, неполноценности некоторых технических приемов, необходимых для предотвращения осложнений. Наиболее частым осложнением после абодминопластики является серома - 30,8% [3]. Она возникает вследствие ранней активации и ранней выписки пациентов [4]. При толщине подкожной жировой клетчатки менее 2 см риск развития серомы минимален, при умеренной толщине (2-5 см) он повышается. При толщине подкожного жирового слоя более 5 см такой риск значителен, а эстетические результаты операции хуже.

Травматичность абдоминопластики заставляет искать малоинвазивные методы коррекции, в частности применение липосакции или эндоскопических манипуляций.

Таким образом, частота возникновения осложнений после абдоминопластики в основном зависит от общего состояния пациента, степени ожирения и деформации передней брюшной стенки, объема и длительности операции, анестезиологического обеспечения, до- и послеоперационного ведения пациента, профессиональной подготовки хирурга.

Птоз передней брюшной стенки оценивается по общепринятой классификации, предложенной A. Matarasso в 1976 г. [3]. Существует также классификация деформаций передней брюшной стенки по этиологическому признаку, форме, локализации и толщине кожно-жировой ткани и т.д.

Основные виды деформации передней брюшной стенки:

1) избытки кожно-жировой ткани без выраженных жировых отложений, часто наблюдающиеся в послеродовом периоде, после быстрой и значительной потери в массе, при выраженном висцеральном жире. Как правило, тонус кожи при этом значительно снижен;

2) деформация, обусловленная наличием послеродовых стрий, послеоперационных и посттравматических рубцов. При этом обязательным компонентом должны быть изменения мышечно-апоневротического каркаса передней брюшной стенки;

3) деформация, обусловленная выраженным отложением жировой ткани. Как правило, такая деформация наблюдается при ожирении различной степени. При этой деформации определяется кожно-жировой фартук.

При абдоминопластике наиболее распространен доступ по Grazer, заключающийся в обширной диссекции кожно-жирового лоскута, что обусловливает травматичность данной операции, может сопровождаться развитием осложнений и наиболее часто возникновением серомы. Количество осложнений впервые было описано в 1997 г., на основании анализа результатов лечения 10 490 пациентов [2]. Попытки снижения частоты осложнений привели к разработке новых и усовершенствованию уже существующих методов.

На кафедре факультетской и эндоскопической хирургии КБГУ на базе РКБ, за период с 2007 по 2008 г. проведен анализ результатов лечения 34 больных с деформациями передней брюшной стенки. У всех пациентов имела место деформация алиментарного генеза, в том числе у 8 (23,5%) было ожирение II степени, у 24 (70,6%) - ожирение III степени, у 2 (5,9%) - ожирение IV степени (табл. 1).

Распределение пациентов в зависимости от возраста и степени птоза передней брюшной стенки (по классификации A. Matarasso) представлено в табл. 2.

У всех пациентов отмечен диастаз прямых мышц живота различной степени. Также оценивали толщину подкожной жировой клетчатки на месте наибольшего ее скопления.

Средний возраст больных составил 41±11,8 года.

Всем пациентам произведена коррекция передней брюшной стенки с использованием новых технологий с периоперационной профилактикой осложнений. Пристальное внимание уделяли пациентам с ожирением III-IV степени. Больным с ожирением II-III степени в плане предоперационной подготовки мы рекомендовали снизить массу тела с помощью диеты и физических нагрузок. Диету определял диетолог. Для адаптации брюшной полости к повышенному давлению применяли компрессионный бандаж на переднюю брюшную стенку в течение 1 мес до операции. Пациентам с избыточной массой тела и наличием варикозного расширения вен нижних конечностей рекомендовали ношение компрессионных чулок в течение 1 нед до операции с целью профилактики возникновения в послеоперационном периоде венозных тромбозов и тромбоэмболий. У больных с ожирением IV степени для профилактики жировой эмболии применяли липостабил.

За 1-2 ч до операции выполняли предоперационную разметку в положении пациента стоя в обнаженном виде, определяли избыток кожи, подлежащий иссечению, путем взятия ее в складку и перемещения до паховой складки, что позволяло составить представление о виде и локализации предполагаемого разреза. Указательными пальцами обеих рук на уровне надлобковой линии захватывали и оттягивали избыток кожно-жирового слоя. Большими пальцами пальпировали образовавшуюся таким образом складку так, чтобы нащупать кончики указательных пальцев, расположенных в надлобковой борозде. Благодаря этому приему определяли расположение линии, которая является проекцией надлобковой борозды.

Если была очевидна необходимость в перемещении пупка, то определяли его новое положение на передней брюшной стенке, что согласовывали с пациентом.

За 2 дня до операции больным с выраженным птозом рекомендовали режим голодания. Накануне вечером все больные принимали ванну, а также выполняли стандартное очищение кишечника.

Медикаментозная профилактика: при риске развития тромбэмболий за 2 ч до операции назначали клексан 20 мг подкожно; с целью профилактики инфекционных осложнений применяли антибиотики широкого действия внутримышечно за 2 ч до операции.

Ношение компрессионных чулок является обязательным.

Все операции проводили с использованием новой технологии, которая заключается в усовершенствовании этапа мобилизации кожно-жирового лоскута. С помощью липосактора лоскут истончали и для достижения желаемого эффекта, перемещали его в дистальном направлении, при этом перемещение было индивидуальным в каждом наблюдении. Существенное значение имела коррекция латеральных отделов живота, что невозможно было при традиционной абдоминопластике. Пликацию апоневроза наружных косых мышц живота проводили горизонтальными П-образными швами, при необходимости выполняли пликацию апоневроза наружных косых мышц живота по типу корсета. Профилактикой образования «собачьих ушек» служило радикальное удаление подкожной жировой клетчатки углов раны.

Все операции производили под эндотрахеальным наркозом.

Предложенный нами метод предполагает диссекцию кожно-жирового лоскута до пупка с оставлением на апоневрозе мышц передней брюшной стенки 0,8 см жировой ткани. Следующим этапом проводили липосакцию выше пупка и боковых отделов живота, тем самым сохраняя лимфоколлекторы и питающие сосуды кожно-жирового лоскута (рис. 1).

При классической абдоминопластике диссекцию кожно-жирового слоя производят до мечевидного отростка и реберных дуг, охватывая боковые отделы стенки живота (т.е. на обширном участке передней брюшной стенки), и тем самым пересекают питающие сосуды и лимфоколлекторы передней и боковой брюшной стенки живота (рис. 2).

После этапа липосакции производили вскрытие влагалища прямых мышц живота, последние стягивали проленом по типу корсета (рис. 3).

После пликации влагалища прямых мышц живота удаляли избыток кожно-жирового лоскута, затем перемещали пупочное кольцо, которое на коже фиксировали проленом 4/0. После установления дренажных трубок послойно ушивали рану. На операционном столе надевали компрессионный бандаж на переднюю брюшную стенку и в положении Троянова-Тренделенбурга 30° больного переводили в послеоперационное отделение.

Абдоминопластика является оперативным вмешательством, направленным на восстановление нормальных анатомических пропорций передней брюшной стенки, получение эстетически и функционально удовлетворительного результата.

Настоящее проспективное исследование основано на анализе результатов лечения 34 пациентов с деформациями передней брюшной стенки.

Все операции производили с использованием предложенной технологии при тщательной периоперационной профилактике осложнений, которая начиналась за месяц до операции. Особое внимание уделяли пациентам с ожирением IV степени, которым с целью профилактики жировой эмболии назначали липостабил.

Нами применялся доступ по Grazer. Ключевым моментом операции являлась липосакция передней брюшной стенки выше пупка, а не диссекция кожно-жирового лоскута, используемая при традиционной абдоминопластике. Пликацию апоневроза наружных косых мышц живота произвели 25 (34%) пациентам, устранение диастаза прямых мышц живота - 34 пациентам (шовный материал пролен 2/0). Продолжительность оперативного вмешательства при использовании данного метода составила в среднем 2 ч 35 мин. Применение метода обеспечивало минимальную травматичность (сохранение кровеносных и лимфатических сосудов, нервных окончаний) и, следовательно, способствовало снижению количества осложнений, сокращению времени заживления раны и реабилитации больных. При анализе результатов абдоминопластики нами осложнений не выявлено.

Таким образом, результаты лечения больных с деформацией передней брюшной стенки с применением предложенного метода коррекции показали его перспективность. Использование предложенной техники хирургической коррекции передней брюшной стенки, связанной с совершенствованием этапа диссекции кожно-жирового лоскута, позволило свести количество осложнений к минимуму и достичь желаемого результата при меньшей травматичности оперативного вмешательства.