Лапароскопическая брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением ободочной кишки в анальный канал у больных раком прямой кишки

Современные лапароскопические технологии уверенно вошли в арсенал колоректальной хирургии. Впервые лапароскопическая технология при операции на толстой кишке была применена в 1991 г. (M. Jacobs). С тех пор видеолапароскопические операции на ободочной и отчасти прямой кишке активно выполняются в специализированных центрах по всему миру. Отсутствие широких разрезов брюшной стенки, хороший визуальный контроль, тщательная лимфодиссекция и более точные манипуляции с микроструктурами, меньшая травматичность лапароскопических вмешательств на толстой кишке позволяют снизить частоту развития послеоперационных осложнений, уменьшить операционную травму и улучшить результаты лечения [8, 9]. Многоцентровые исследования демонстрируют показатели непосредственных и отдаленных результатов, качества жизни после лапароскопических вмешательств, которые так же эффективны, как при открытой традиционной операции [7-9, 11, 13, 14, 16, 17]. Успешно выполняются видеоассистированные операции при расположении опухоли в верхнеампулярном отделе прямой кишки [2, 8]. При расположении нижнего края опухоли в 6-12 см от ануса, по данным литературы, шире применяется лапароскопически ассистированная сверхнизкая передняя резекция прямой кишки с формированием превентивной илеостомы [12, 15], в меньшей степени - лапароскопический вариант брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением ободочной кишки в анальный канал [10]. Для лечения больных с опухолями нижне- и среднеампулярного отдела традиционный вариант операции низведения используется довольно часто и в настоящее время [1, 3-6, 16]. Ввиду малого количества наблюдений и отсутствия прослеженных отдаленных результатов использование лапароскопических технологий при этой операции нуждается в дальнейшей разработке. Мы поставили задачу провести сравнительное исследование непосредственных и отдаленных результатов брюшно-анальных резекций с низведением ободочной кишки в анальный канал.

Настоящее исследование основано на анализе результатов лечения 145 больных раком прямой кишки, перенесших брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением ободочной кишки в анальный канал за период с 1995 по 2004 г.

Больные были разделены на 2 группы. В первую, основную, группу включено 65 пациентов, у которых была предпринята попытка лапароскопического вмешательства. Вторая, контрольная, группа состояла из 80 пациентов, перенесших традиционные открытые операции в период с 2000 по 2004 г. (табл. 1).

В основной группе было 19 (29%) мужчин и 46 (71%) женщин в возрасте от 29 до 76 лет (средний возраст 58±9,6 года). В контрольную группу включено 48 (60%) мужчин и 32 (40%) женщины в возрасте от 33 до 85 лет (средний возраст 58±10,8 года). Расположение нижнего края опухоли на уровне 5-13 см, минимальное расстояние от зубчатой линии до опухоли 2 см.

В основной и контрольной группах было по 3 (4,6 и 3,8%) пациента с выявленным метастатическим поражением печени. Субкомпенсированная толстокишечная непроходимость была у 21 (32,3%) пациента основной группы и у 23 (28,8%) пациентов контрольной группы, анемия отмечалась у 25 (38,5%) и 29 (36,3%) больных соответственно (p>0,05).

Операцию выполняли в обеих группах с соблюдением всех онкологических принципов: с высокой перевязкой нижних брыжеечных сосудов, мезоректумэктомией, мобилизацией до мышц тазового дна. Для низведения ободочной кишки мобилизацию сигмовидной и нисходящей ободочной кишки дополняли при необходимости мобилизацией селезеночного изгиба и левых отделов поперечной ободочной кишки. Варианты удаления пораженной кишки зависели от характера опухоли и были следующими: через разрез в области задней промежности - в 49 (75,4%) наблюдениях, трансанально - в 10 (15,4%), через минилапаротомию - в 6 (9,2%) наблюдениях. Низведение сигмовидной кишки при лапароскопической операции выполнили 40 (61,5%) пациентам основной группы и 60 (75%) больным контрольной. В остальных 25 (38,5%) и 20 (25%) наблюдениях соответственно низводили поперечную ободочную кишку. Анастомоз формировали по следующим технологиям: эвагинация, трансанально с избытком, первичный анастомоз.

Конверсия доступа произведена в 2 (3%) наблюдениях из-за угрозы перфорации абсцедирующей опухоли при технически осложненной мобилизации прямой кишки. 9 (13,8%) больным выполнена минилапаротомия (разрез брюшной стенки до 6 см) для удаления метастазов из печени (3), для улучшения условий мобилизации ограниченно подвижной опухоли, контроля гемостаза (6).

Затраты времени в основной группе составили 202±47,7 мин (110-320 мин), в контрольной группе - 108±42,4 мин (50-260 мин) (p<0,01). Показатели кровопотери в группах больных статистически значимо не различались и составили 270±125,4 мл в основной и 266±154,8 мл в контрольной (p>0,05). При анализе параметров объема резекции достоверных различий не выявлено (табл. 2).

Количество исследованных лимфоузлов было схожим в обеих группах - 10,7±1,8 в основной и 10,5±1,2 в контрольной (p>0,05). Метастазы опухоли в лимфоузлах были найдены у 20 (30,8%) пациентов, перенесших лапароскопическую операцию. При традиционном варианте операции у 25 (31,8%) больных в лимфоузлах обнаружены метастазы. Таким образом, оба варианта вмешательства по объему лимфодиссекции статистически достоверно не различались (p=0,95). Интересен факт, что у 18 (27,7%) пациентов основной группы во время операции отмечали увеличение лимфоузлов (у 7 - парааортальных, у 7 - в брыжейке сигмовидной кишки, у 4 - параректальных). При этом только у 7 (38,9%) из них подтвердилось метастатическое поражение лимфоузлов. В контрольной группе увеличение лимфоузлов интраоперационно отмечалось у 13 (16,3%) пациентов, метастазы рака в лимфоузлах подтвердились у 6 (46,2%) больных. Это указывает на сложность интраоперационного стадирования рака.

Болевой синдром после лапароскопического вмешательства был существенно менее выражен, чем при традиционном вмешательстве, и обезболивание наркотическими анальгетиками имело в большей степени превентивный характер. В основной группе потребовалось использование 143±50,5 мг промедола, в контрольной - 166±34,4 мг (p=0,001).

Применение лапароскопической технологии не привело к увеличению количества и изменению характера послеоперационных осложнений. В основной группе у 10 пациентов развилось нарушение трофики избытка низведенной кишки, при сдавлении последнего сфинктером, проводилось местное лечение, при неэффективности которого выполнялась отсроченная трансверзостомия. Трем больным при протяженном некрозе низведенной кишки выполнена лапаротомия с повторным низведением вышележащих отделов у 2 пациентов и одноствольной трансверзостомией у 1. Из 13 (20%) больных с осложненным течением послеоперационного периода 10 были оперированы в период с 1996 по 1999 г., что может быть следствием становления методики. В контрольной группе подобные осложнения отмечались у 18 (22,5%) пациентов (p>0,05).

После выключения низведенной кишки из пассажа во всех наблюдениях уже к моменту выписки отмечали, что колоанальный анастомоз хорошо сформирован. В сроки от 2 до 7 мес закрывали стому.

В группе лапароскопических операций наблюдалось меньше дизурических осложнений - 1 (1,5%) против 6 (7,5%) при традиционной технологии. Отмечались более ранняя активизация функции кишечника, восстановление перистальтики через 35±1,7 ч по сравнению с 47±5,2 ч после открытой операции (p<0,05). Послеоперационный период после малотравматичной операции протекал без осложнений со стороны сердечно-сосудистой и легочной систем, тогда как в контрольной группе у 5 (6,3%) пациентов отмечены серьезные нарушения (острый инфаркт миокарда - 2, пневмония - 2, ТЭЛА - 1).

В основной группе умерли 2 (3%) больных, причиной смерти обоих послужил перитонит на фоне некроза низведенной кишки. В контрольной группе умерли 4 (5%) больных, причиной летального исхода при традиционной технологии послужили послеоперационный перитонит (2), острый инфаркт миокарда (1), ТЭЛА (1).

В основной группе при низведении поперечной ободочной кишки количество некрозов низведенной кишки было значительно меньше - у 1 из 25 (4%) оперированных, низведение сигмовидной кишки осложнялось чаще - в 12 (30%) наблюдениях из 40. Разница статистически достоверна (p=0,017). В группе пациентов, которым потребовалась расширенная мобилизация левых отделов ободочной кишки и низведение поперечной ободочной кишки (n=25), чаще отмечались толстокишечная непроходимость - у 12 (48%) (p=0,03) и выраженные сопутствующие заболевания - у 14 (56%) (p>0,05). После низведения сигмовидной кишки эти показатели составили 9 (22,5%) и 14 (35%) соответственно. Операция низведения поперечной ободочной кишки по сравнению с операцией низведения сигмовидной кишки характеризуется расширенным объемом мобилизации, большей продолжительностью (227±45,9 и 187±42,7 мин соответственно; p<0,01) и более высоким объемом кровопотери (327±152,5 и 240±92,4 мл; p=0,01). Однако в послеоперационном периоде при этом вмешательстве практически не было серьезных осложнений и летальных исходов. В контрольной группе подобной статистически достоверной разницы между подгруппами не отмечено (p<0,05). Мы объясняем это сложностью оценки во время лапароскопической операции типа и адекватности кровоснабжения низводимой кишки. По нашему мнению, мобилизация левых отделов ободочной кишки при подготовке к низведению должна включать расширенную мобилизацию селезеночного изгиба и при необходимости - дистальной трети поперечной ободочной кишки.

Показателем онкологической эффективности оперативного лечения служат отдаленные результаты. Нам удалось проследить результаты лечения большинства больных в течение 5 лет и более после операции. Всего были отслежены результаты лечения 121 (85%) пациента, в том числе 115 были выполнены радикальные операции и 6 - паллиативные. Из 65 оперированных больных основной группы было выписано 63, удалось проследить судьбу 53 (84%). Расчеты проводились с использованием метода Каплана-Мейера. Суммарная 5-летняя выживаемость для всех стадий заболевания составила 72,2% (95% ДИ 67,1-77,3%). Медиана наблюдений 57 мес (95% ДИ 47,1-63,5%). Пятилетняя выживаемость радикально оперированных больных (n=50) составила 76,9% (95% ДИ 71,8-82,0%) (рис. 1).

Рецидив заболевания и отдаленные метастазы выявлены в 10 (20%) наблюдениях в основной группе и были сопоставимы с контрольной группой - 13 (20%) наблюдений. Признаки прогрессирования заболевания обнаруживались в первые 2 года наблюдения. Рецидив после лапароскопической операции констатирован у 2 (4%) пациентов, одному проведена лучевая терапия, другому - экстирпация низведенной кишки. Двум пациентам выполнено удаление метастазов из печени. В основной группе не было ни одного наблюдения рецидива или метастаза в области лапаропорта или минилапаротомного рубца. В контрольной группе у 3 (4,6%) больных с местно-распространенной формой рака возникли рецидивы опухоли в сроки до 1 года. Всем пациентам с метастазами проводилась химиотерапия и симптоматическая терапия. Средняя продолжительность жизни больных с прогрессированием ракового процесса в основной группе составила 33±17,6 мес (11-57 мес), в контрольной - 25,6±15,9 мес (3-54 мес).

Таким образом, применение лапароскопических технологий позволяет использовать достоинства метода, выполняя операцию низведения ободочной кишки в анальный канал при раке нижне- и среднеампулярного отдела прямой кишки, не нарушая онкологических принципов, с сопоставимым уровнем послеоперационных осложнений. При этом не происходит увеличения частоты развития местных рецидивов и отдаленных метастазов и снижения показателей 5-летней выживаемости пациентов.