Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Александров В.Б.

Городская клиническая больница №24

Гончаров А.Л.

Городская клиническая больница №24

Бутенко А.В.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена

Разбирин В.Н.

Городская клиническая больница №24

Виноградов Ю.А.

Городская клиническая больница №24

Корнев Л.В.

Городская клиническая больница №24

Лапароскопическая брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением ободочной кишки в анальный канал у больных раком прямой кишки

Авторы:

Александров В.Б., Гончаров А.Л., Бутенко А.В., Разбирин В.Н., Виноградов Ю.А., Корнев Л.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(1): 41‑44

Просмотров: 644

Загрузок: 18

Как цитировать:

Александров В.Б., Гончаров А.Л., Бутенко А.В., Разбирин В.Н., Виноградов Ю.А., Корнев Л.В. Лапароскопическая брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением ободочной кишки в анальный канал у больных раком прямой кишки. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(1):41‑44.
Aleksandrov VB, Goncharov AL, Butenko AV, Razbirin VN, Vinogradov IuA, Kornev LV. Laparoscopic peritoneoanal resection of rectum with coloanal anastomosis. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2010;(1):41‑44. (In Russ.).

?>

Введение

Современные лапароскопические технологии уверенно вошли в арсенал колоректальной хирургии. Впервые лапароскопическая технология при операции на толстой кишке была применена в 1991 г. (M. Jacobs). С тех пор видеолапароскопические операции на ободочной и отчасти прямой кишке активно выполняются в специализированных центрах по всему миру. Отсутствие широких разрезов брюшной стенки, хороший визуальный контроль, тщательная лимфодиссекция и более точные манипуляции с микроструктурами, меньшая травматичность лапароскопических вмешательств на толстой кишке позволяют снизить частоту развития послеоперационных осложнений, уменьшить операционную травму и улучшить результаты лечения [8, 9]. Многоцентровые исследования демонстрируют показатели непосредственных и отдаленных результатов, качества жизни после лапароскопических вмешательств, которые так же эффективны, как при открытой традиционной операции [7-9, 11, 13, 14, 16, 17]. Успешно выполняются видеоассистированные операции при расположении опухоли в верхнеампулярном отделе прямой кишки [2, 8]. При расположении нижнего края опухоли в 6-12 см от ануса, по данным литературы, шире применяется лапароскопически ассистированная сверхнизкая передняя резекция прямой кишки с формированием превентивной илеостомы [12, 15], в меньшей степени - лапароскопический вариант брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением ободочной кишки в анальный канал [10]. Для лечения больных с опухолями нижне- и среднеампулярного отдела традиционный вариант операции низведения используется довольно часто и в настоящее время [1, 3-6, 16]. Ввиду малого количества наблюдений и отсутствия прослеженных отдаленных результатов использование лапароскопических технологий при этой операции нуждается в дальнейшей разработке. Мы поставили задачу провести сравнительное исследование непосредственных и отдаленных результатов брюшно-анальных резекций с низведением ободочной кишки в анальный канал.

Материал и методы

Настоящее исследование основано на анализе результатов лечения 145 больных раком прямой кишки, перенесших брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением ободочной кишки в анальный канал за период с 1995 по 2004 г.

Больные были разделены на 2 группы. В первую, основную, группу включено 65 пациентов, у которых была предпринята попытка лапароскопического вмешательства. Вторая, контрольная, группа состояла из 80 пациентов, перенесших традиционные открытые операции в период с 2000 по 2004 г. (табл. 1).

В основной группе было 19 (29%) мужчин и 46 (71%) женщин в возрасте от 29 до 76 лет (средний возраст 58±9,6 года). В контрольную группу включено 48 (60%) мужчин и 32 (40%) женщины в возрасте от 33 до 85 лет (средний возраст 58±10,8 года). Расположение нижнего края опухоли на уровне 5-13 см, минимальное расстояние от зубчатой линии до опухоли 2 см.

В основной и контрольной группах было по 3 (4,6 и 3,8%) пациента с выявленным метастатическим поражением печени. Субкомпенсированная толстокишечная непроходимость была у 21 (32,3%) пациента основной группы и у 23 (28,8%) пациентов контрольной группы, анемия отмечалась у 25 (38,5%) и 29 (36,3%) больных соответственно (p>0,05).

Результаты

Операцию выполняли в обеих группах с соблюдением всех онкологических принципов: с высокой перевязкой нижних брыжеечных сосудов, мезоректумэктомией, мобилизацией до мышц тазового дна. Для низведения ободочной кишки мобилизацию сигмовидной и нисходящей ободочной кишки дополняли при необходимости мобилизацией селезеночного изгиба и левых отделов поперечной ободочной кишки. Варианты удаления пораженной кишки зависели от характера опухоли и были следующими: через разрез в области задней промежности - в 49 (75,4%) наблюдениях, трансанально - в 10 (15,4%), через минилапаротомию - в 6 (9,2%) наблюдениях. Низведение сигмовидной кишки при лапароскопической операции выполнили 40 (61,5%) пациентам основной группы и 60 (75%) больным контрольной. В остальных 25 (38,5%) и 20 (25%) наблюдениях соответственно низводили поперечную ободочную кишку. Анастомоз формировали по следующим технологиям: эвагинация, трансанально с избытком, первичный анастомоз.

Конверсия доступа произведена в 2 (3%) наблюдениях из-за угрозы перфорации абсцедирующей опухоли при технически осложненной мобилизации прямой кишки. 9 (13,8%) больным выполнена минилапаротомия (разрез брюшной стенки до 6 см) для удаления метастазов из печени (3), для улучшения условий мобилизации ограниченно подвижной опухоли, контроля гемостаза (6).

Затраты времени в основной группе составили 202±47,7 мин (110-320 мин), в контрольной группе - 108±42,4 мин (50-260 мин) (p<0,01). Показатели кровопотери в группах больных статистически значимо не различались и составили 270±125,4 мл в основной и 266±154,8 мл в контрольной (p>0,05). При анализе параметров объема резекции достоверных различий не выявлено (табл. 2).

Количество исследованных лимфоузлов было схожим в обеих группах - 10,7±1,8 в основной и 10,5±1,2 в контрольной (p>0,05). Метастазы опухоли в лимфоузлах были найдены у 20 (30,8%) пациентов, перенесших лапароскопическую операцию. При традиционном варианте операции у 25 (31,8%) больных в лимфоузлах обнаружены метастазы. Таким образом, оба варианта вмешательства по объему лимфодиссекции статистически достоверно не различались (p=0,95). Интересен факт, что у 18 (27,7%) пациентов основной группы во время операции отмечали увеличение лимфоузлов (у 7 - парааортальных, у 7 - в брыжейке сигмовидной кишки, у 4 - параректальных). При этом только у 7 (38,9%) из них подтвердилось метастатическое поражение лимфоузлов. В контрольной группе увеличение лимфоузлов интраоперационно отмечалось у 13 (16,3%) пациентов, метастазы рака в лимфоузлах подтвердились у 6 (46,2%) больных. Это указывает на сложность интраоперационного стадирования рака.

Болевой синдром после лапароскопического вмешательства был существенно менее выражен, чем при традиционном вмешательстве, и обезболивание наркотическими анальгетиками имело в большей степени превентивный характер. В основной группе потребовалось использование 143±50,5 мг промедола, в контрольной - 166±34,4 мг (p=0,001).

Применение лапароскопической технологии не привело к увеличению количества и изменению характера послеоперационных осложнений. В основной группе у 10 пациентов развилось нарушение трофики избытка низведенной кишки, при сдавлении последнего сфинктером, проводилось местное лечение, при неэффективности которого выполнялась отсроченная трансверзостомия. Трем больным при протяженном некрозе низведенной кишки выполнена лапаротомия с повторным низведением вышележащих отделов у 2 пациентов и одноствольной трансверзостомией у 1. Из 13 (20%) больных с осложненным течением послеоперационного периода 10 были оперированы в период с 1996 по 1999 г., что может быть следствием становления методики. В контрольной группе подобные осложнения отмечались у 18 (22,5%) пациентов (p>0,05).

После выключения низведенной кишки из пассажа во всех наблюдениях уже к моменту выписки отмечали, что колоанальный анастомоз хорошо сформирован. В сроки от 2 до 7 мес закрывали стому.

В группе лапароскопических операций наблюдалось меньше дизурических осложнений - 1 (1,5%) против 6 (7,5%) при традиционной технологии. Отмечались более ранняя активизация функции кишечника, восстановление перистальтики через 35±1,7 ч по сравнению с 47±5,2 ч после открытой операции (p<0,05). Послеоперационный период после малотравматичной операции протекал без осложнений со стороны сердечно-сосудистой и легочной систем, тогда как в контрольной группе у 5 (6,3%) пациентов отмечены серьезные нарушения (острый инфаркт миокарда - 2, пневмония - 2, ТЭЛА - 1).

В основной группе умерли 2 (3%) больных, причиной смерти обоих послужил перитонит на фоне некроза низведенной кишки. В контрольной группе умерли 4 (5%) больных, причиной летального исхода при традиционной технологии послужили послеоперационный перитонит (2), острый инфаркт миокарда (1), ТЭЛА (1).

В основной группе при низведении поперечной ободочной кишки количество некрозов низведенной кишки было значительно меньше - у 1 из 25 (4%) оперированных, низведение сигмовидной кишки осложнялось чаще - в 12 (30%) наблюдениях из 40. Разница статистически достоверна (p=0,017). В группе пациентов, которым потребовалась расширенная мобилизация левых отделов ободочной кишки и низведение поперечной ободочной кишки (n=25), чаще отмечались толстокишечная непроходимость - у 12 (48%) (p=0,03) и выраженные сопутствующие заболевания - у 14 (56%) (p>0,05). После низведения сигмовидной кишки эти показатели составили 9 (22,5%) и 14 (35%) соответственно. Операция низведения поперечной ободочной кишки по сравнению с операцией низведения сигмовидной кишки характеризуется расширенным объемом мобилизации, большей продолжительностью (227±45,9 и 187±42,7 мин соответственно; p<0,01) и более высоким объемом кровопотери (327±152,5 и 240±92,4 мл; p=0,01). Однако в послеоперационном периоде при этом вмешательстве практически не было серьезных осложнений и летальных исходов. В контрольной группе подобной статистически достоверной разницы между подгруппами не отмечено (p<0,05). Мы объясняем это сложностью оценки во время лапароскопической операции типа и адекватности кровоснабжения низводимой кишки. По нашему мнению, мобилизация левых отделов ободочной кишки при подготовке к низведению должна включать расширенную мобилизацию селезеночного изгиба и при необходимости - дистальной трети поперечной ободочной кишки.

Показателем онкологической эффективности оперативного лечения служат отдаленные результаты. Нам удалось проследить результаты лечения большинства больных в течение 5 лет и более после операции. Всего были отслежены результаты лечения 121 (85%) пациента, в том числе 115 были выполнены радикальные операции и 6 - паллиативные. Из 65 оперированных больных основной группы было выписано 63, удалось проследить судьбу 53 (84%). Расчеты проводились с использованием метода Каплана-Мейера. Суммарная 5-летняя выживаемость для всех стадий заболевания составила 72,2% (95% ДИ 67,1-77,3%). Медиана наблюдений 57 мес (95% ДИ 47,1-63,5%). Пятилетняя выживаемость радикально оперированных больных (n=50) составила 76,9% (95% ДИ 71,8-82,0%) (рис. 1).

Рисунок 1. Показатели 5-летней выживаемости радикально оперированных больных.
Безрецидивная выживаемость после радикальных операций представлена на рис. 2.
Рисунок 2. Показатели 5-летней безрецидивной выживаемости радикально оперированных больных.
В контрольной группе было прослежено 68 (89,5%) пациентов из 76 выписанных. Суммарная 5-летняя выживаемость радикально оперированных традиционным способом (n=65) составила 73,3% (95% ДИ 68,7-77,9%). Медиана наблюдений в контрольной группе была 32 мес (95% ДИ 36,6-50,9%). После радикальных лапароскопических операций выживаемость была несколько выше - 76,9% против 73,3% (разница 3,6%; p>0,05) при отсутствии статистически значимых различий между группами.

Рецидив заболевания и отдаленные метастазы выявлены в 10 (20%) наблюдениях в основной группе и были сопоставимы с контрольной группой - 13 (20%) наблюдений. Признаки прогрессирования заболевания обнаруживались в первые 2 года наблюдения. Рецидив после лапароскопической операции констатирован у 2 (4%) пациентов, одному проведена лучевая терапия, другому - экстирпация низведенной кишки. Двум пациентам выполнено удаление метастазов из печени. В основной группе не было ни одного наблюдения рецидива или метастаза в области лапаропорта или минилапаротомного рубца. В контрольной группе у 3 (4,6%) больных с местно-распространенной формой рака возникли рецидивы опухоли в сроки до 1 года. Всем пациентам с метастазами проводилась химиотерапия и симптоматическая терапия. Средняя продолжительность жизни больных с прогрессированием ракового процесса в основной группе составила 33±17,6 мес (11-57 мес), в контрольной - 25,6±15,9 мес (3-54 мес).

Таким образом, применение лапароскопических технологий позволяет использовать достоинства метода, выполняя операцию низведения ободочной кишки в анальный канал при раке нижне- и среднеампулярного отдела прямой кишки, не нарушая онкологических принципов, с сопоставимым уровнем послеоперационных осложнений. При этом не происходит увеличения частоты развития местных рецидивов и отдаленных метастазов и снижения показателей 5-летней выживаемости пациентов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail