Введение

Острое расслоение аорты — это жизнеугрожающее состояние, требующее экстренного хирургического вмешательства и сопровождающееся большим количеством возможных осложнений. Наиболее грозным из них является синдром мальперфузии, который может проявляться в статическом или динамическом прекращении кровотока по магистральным артериям [1]. При синдроме мальперфузии частота неврологических осложнений составляет 18%, ишемии спинного мозга — 2—9,5% [2]. В 1944 г. A. Weisman и R. Adams [3] первыми описали 38 случаев параплегии у пациентов со спинальным инсультом на фоне острого расслоения аорты. Инфаркт спинного мозга в большинстве случаев обусловлен прекращением кровотока в бассейне артерии Адамкевича, а развившийся неврологический дефицит представляет собой вялую параплегию и ранние нарушения функции сфинктеров, включая задержку мочи [4]. Начало клинических проявлений может быть немедленным или поздним, даже через несколько недель после операции [5]. В настоящее время патогенетическое лечение отсутствует, а ведение больных направлено если не на ликвидацию, то на уменьшение последствий спинальной ишемии.

В данной статье рассматриваются два клинических случая успешного лечения ранней послеоперационной параплегии нижних конечностей при остром расслоении аорты А и В типа по Стенфорд.

Клинический пример 1

Мужчина 62 лет, предъявлял жалобы на внезапный выраженный болевой синдром в грудной клетке. Вызвана бригада скорой медицинской помощи. По данным ЭКГ выявлены распространенные изменения передней локализации, установлен диагноз острого коронарного синдрома. При поступлении в стационар — эпизод фибрилляции желудочков, проведена эффективная кардиоверсия. Выполнена коронарография, по данным которой патологии коронарного русла не выявлено. По данным МСКТ-аортографии диагностировано острое расслоение аорты типа А. Во время обследования и транспортировки в специализированное учреждение для хирургического лечения у больного нарастала клиника острого пареза правой нижней конечности. Госпитализирован в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. акад. Е.Н. Мешалкина» с диагнозом: «Острое расслоение аорты типа А по Stanford. Аортальная недостаточность II—III ст. Острая сердечная недостаточность II ст. Гемоперикард без признаков тампонады камер сердца. Фибрилляция желудочков. Электроимпульсная терапия. Успешная реанимация. Гипертоническая болезнь 3-й ст., риск 4. Синдром мальперфузии с развитием нижнего правостороннего монопареза».

По данным МСКТ-аортографии (рис. 1), аневризма восходящего отдела аорты диаметром до 59 мм, расслоение грудного отдела аорты типа А на протяжении от некоронарного и правого коронарного синусов аорты до уровня позвонка Th12 с единственной выявленной крупной проксимальной фенестрацией интимы по левой стенке восходящего отдела аорты с признаками тромбоза или стаза кровотока в просвете ложного канала. Все крупные ветви аорты отходят от истинного просвета. Межреберные артерии на уровне Th9 слева и всех вышерасположенных сегментов не контрастируются. Артерии Th10—Th12 и люмбальные ветви аорты заполняются контрастом нормально. Признаки кардиогенного отека легких. Умеренная компрессия легочного ствола аневризмой восходящего отдела аорты. Геморрагическая жидкость в полости перикарда (локализованная перед правым желудочком, толщиной до 11 мм).

Рис. 1. МСКТ-аортография. Острое расслоение аорты типа A по Stanford.

Межреберные артерии Th9 слева и всех вышерасположенных сегментов не контрастируются.

В экстренном порядке пациенту выполнено супракоронарное протезирование восходящего отдела и дуги аорты по типу hemiarch линейным сосудистым протезом Vascutek Gelweave Stretch 28 мм в условиях искусственного кровообращения, гипотермии 24°C и циркуляторного ареста с антеградной унилатеральной перфузией головного мозга. Продолжительность вмешательства составила 300 мин.

В раннем послеоперационном периоде неврологический статус с отрицательной динамикой. Сухожильные и периостальные рефлексы с обеих ног вялые, движения в нижних конечностях с обеих сторон отсутствуют. Сразу после хирургического вмешательства была выполнена установка люмбального дренажа на уровне позвонков L5—S1. Начато лечение согласно протоколу COPS (таблица).

Модифицированный протокол COPS

Примечание. ВЧД — внутричерепное давление.

В течение первых суток после начала интенсивной терапии отмечается регресс симптоматики и появление движений в нижних конечностях. На момент выписки из стационара движения в нижних конечностях восстановлены в полном объеме. Контрольная МСКТ-аортография при выписке представлена на рис. 2.

Рис. 2. МСКТ-аортография после супракоронарного протезирования восходящего отдела и дуги аорты по типу hemiarch.

Нормальное контрастирование всех межреберных артерий.

Клинический пример 2

Женщина 42 лет, жаловалась на внезапные боли за грудиной, не купируемые наркотическими анальгетиками, одышку. Девять лет назад была оперирована по поводу острого расслоения аорты II типа по De Bakey в объеме супракоронарного протезирования восходящего отдела аорты. Доставлена в стационар, выполнен полный объем обследования.

По данным МСКТ диагностировано острое расслоение аорты типа В, осложненное разрывом аорты и гематораксом слева. Переведена в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. акад. Е.Н. Мешалкина» для хирургического лечения. При объективном осмотре неврологического дефицита нет. По данным МСКТ-аортографии, диаметр грудного отдела аорты дистальнее единого брахиоцефального ствола 3 см, диаметр аорты в нисходящем отделе до 10 см. Расслоение грудного отдела аорты III типа по De Bakey с признаками тромбоза или стаза кровотока в просвете ложного канала. Все крупные ветви аорты отходят от истинного просвета. Межреберные артерии на уровне Th8 слева и всех вышерасположенных сегментов не контрастируются, межреберные артерии Th10—Th12 и люмбальные ветви аорты контрастированы нормально (рис. 3).

Рис. 3. МСКТ-аортография. Острое расслоение аорты III типа по De Bakey.

Учитывая наличие осложненной формы расслоения аорты типа В, отсутствие проксимальной посадочной зоны и большой диаметр аорты для стент-графта, принято решение об открытом хирургическом лечении.

В экстренном порядке были выполнены резекция аневризмы грудного отдела аорты и протезирование грудного отдела аорты сосудистым протезом Vascutek Gelweave Stretch 32 мм. Реконструкция грудного отдела аорты осуществлена в условиях параллельного искусственного кровообращения посредством периферической канюляции по схеме «левая бедренная вена — левая бедренная артерия». Устья межреберных артерий были ушиты Z-образными швами по внутренней поверхности аневризматически измененной аорты. Длительность операции составила 430 мин, искусственного кровообращения — 196 мин, пережатия аорты — 101 мин.

В первые сутки после операции при объективном осмотре сухожильные и периостальные рефлексы с обеих ног вялые, движения в конечностях отсутствовали. Начато лечение согласно протоколу COPS. В течение первых суток после установки спинального дренажа движения в правой нижней конечности восстановлены в полном объеме, сохранялась плегия левой нижней конечности с постепенным регрессом и полным восстановлением на 5-е сутки после операции. МСКТ-аортография при выписке представлена на рис. 4.

Рис. 4. МСКТ-аортография при выписке.

Обсуждение

Нижняя параплегия как результат ишемического повреждения спинного мозга при остром расслоении аорты является следствием острого нарушения кровообращения в спинальных артериях. Условия для этого создаются при остром расслоении аорты или хирургических вмешательствах на грудном и торакоабдоминальном отделах аорты. Описаны редкие случаи безболезненного расслоения аорты с развитием параплегии, что может приводить к ошибочной постановке диагноза [6]. В некоторых случаях диагноз не устанавливали прижизненно. Так, O. Hdiji и соавт. [7] описали пациента с клиникой параплегии неясного генеза. По результатам аутопсии была определена динамическая компрессия межреберных и поясничных артерий, вследствие которой развились ишемия спинного мозга и параплегия.

Клинические проявления данного события возникают при одновременном прекращении перфузии на протяжении не менее 15—20 см, что может быть связано не только с открытым хирургическим вмешательством на аорте (при котором риск параплегии нарастает с увеличением протяженности реконструированной аорты и колеблется от 1,5% до 5,8% [8—10]), но и с эндоваскулярным лечением (TEVAR). Так, риск парапареза или параплегии после TEVAR находится в диапазоне 0,8—1,9% [11]. Согласно современным европейским и американским рекомендациям, для снижения риска ишемии спинного мозга при TEVAR необходимо избегать использования эндопротезов большой длины (более 20 см). Также следует обсуждать превентивное дренирование спинномозговой жидкости (СМЖ) у данной категории пациентов (класс рекомендаций IIA, уровень доказательности C) [11].

Неврологический дефицит может носить постоянный или временный характер, в некоторых случаях — преходящий. Спонтанное восстановление функции нижних конечностей встречается довольно редко, а механизмы плохо изучены [12]. Один из таких случаев описали L. Nicklasuss и соавт. [13]. Пациент поступил с клиникой острого нижнего парапареза на фоне острого расслоения аорты III типа по De Bakey. В качестве хирургического лечения планировали выполнить фенестрацию ложного просвета. Но в течение суток у пациента произошло спонтанное восстановление функций нижних конечностей, что позволило отказаться от хирургического вмешательства.

Дренирование СМЖ — это мера, направленная на увеличение медуллярной перфузии. При помощи этого метода можно добиться регресса дефицита и полного восстановления функции. Как правило, дренаж СМЖ устанавливают перед операцией, хотя это можно сделать и в послеоперационном периоде при наличии признаков ишемии спинного мозга [14, 15].

E.S. Crawford и соавт. [15] считали, что дренирование СМЖ не предотвращает параплегию и единственным значимым предиктором отсроченного неврологического дефицита отмечали послеоперационную гипотензию.

Более поздние исследования подтвердили эффективность дренирования СМЖ как единственной профилактической меры и в сочетании с другими методиками для защиты спинного мозга в предоперационном, раннем или позднем послеоперационном периоде [16].

Дренирование СМЖ как составная часть протокола COPS является эффективным методом лечения острой спинальной ишемии на фоне острого расслоения аорты.

Финансирование. Работа выполнена при поддержке научной школы: грант Министерства науки и высшего образования Российской Федерации №075-15-2022-823 (внутренний номер НШ-5096.2022.3).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.