Шейно-грудная симпатэктомия в лечении хронической акральной ишемии

В структуре поражений периферических артерий хроническая ишемия верхних конечностей (ХИВК) составляет 3,2—6,1%, и это значение в последние годы имеет тенденцию к увеличению [1, 2]. Недостаточность артериального кровообращения верхних конечностей в 13,2—56,7% случаев обусловлена поражением дистального артериального русла на почве облитерирующих процессов, особенно среди пациентов молодого трудоспособного возраста, что подтверждает не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы [3, 4]. Мелкий диаметр дистальных сосудов и ограниченность применения прямых методов реваскуляризации на этом уровне являются основными причинами частой критической ишемии и неудовлетворительных результатов лечения [5—7]. Также при подобных поражениях до настоящего времени не приняты единые рекомендации и стратегии лечения, остается много нерешенных вопросов по оптимальным вариантам паллиативных и непрямых методов реваскуляризации [8]. Среди паллиативных вмешательств особое место занимает шейно-грудная симпатэктомия (ШГС), эффективность которой до настоящего времени оспаривается различными отечественными [9—11] и зарубежными [12, 13] учеными. Одни авторы говорят о ее высокой непосредственной эффективности [14], другие — о бесперспективности метода в отдаленном периоде [15]. Литературные данные показывают, что эффективность ШГС при дистальных сосудистых поражениях верхних конечностей варьирует от 43,2% до 98,1%, что прежде всего связано с нозологией дистального поражения, степенью прогрессирования хронической ишемии, а также объемом ганглиоэктомии [10, 11, 13, 16].

Согласно данным С.Н. Шнитко и соавт. [17], причиной рецидива акральной ишемии является существование коллатеральных альтернативных путей иннервации сосудов, функционирование которых после ШГС усиливается в десятки раз. Также автор отмечает, что высокая эффективность торакоскопической грудной симпатэктомии (ТГС) наблюдается в большинстве случаев при второй стадии болезни Рейно (БР), так как при этом изменения в нервных волокнах являются обратимыми.

H. Salcı и соавт. [18] показали, что после клипирования грудных симпатических ганглиев Th2—Th5 и их ответвлений возникают препятствия для проведения коллатерального импульса, нет ответа на стимулирование нервов. Однако проводимость восстанавливалась с той же интенсивностью сразу после удаления зажимов.

Другой причиной снижения эффективности ШГС в отдаленном периоде является регенерация пересеченных нервов, а также прогрессирование основного заболевания [6, 11, 14].

Некоторыми исследователями в эксперименте было доказано, что восстановление иннервации сосудов в большинстве случаев происходит уже в первые 3 мес после операции и очень мало прогрессирует в дальнейшем [19]. Также было показано, что в снижении эффективности ШГС и рецидиве ишемии значимую роль играют анатомическая вариабельность и аномалии строения шейных и грудных симпатических узлов, когда имеются дополнительные источники симпатической иннервации сосудов верхних конечностей [15].

Вместе с тем из-за отсутствия возможности прямой реваскуляризации пальцев и кисти ШГС остается одним из основных методов лечения при дистальных поражениях верхних конечностей, а также способом, повышающим эффективность других методов оперативного и консервативного лечения [20].

Как отмечают некоторые авторы, ШГС при полной облитерации пальцевых артерий и артериальной дуги кисти с тяжелой критической ишемией является единственным методом лечения, позволяющим либо устранить, либо уменьшить симптомы недостаточности артериального кровообращения [5, 6, 10—14].

Основными показаниями к ШГС являются:

1) наличие окклюзионно-стенотического поражения сосудов пальцев и кисти, когда невозможно выполнение прямой реваскуляризации;

2) ишемия, носящая прогрессирующий характер и резистентная к консервативной терапии;

3) стойкий болевой синдром, трофические расстройства дистальных фаланг;

4) невозможность для пациента социально адаптироваться вследствие ишемии верхней конечности.

Следует отметить, что большинство исследователей рекомендуют ШГС после неоднократных курсов консервативной терапии [11, 14, 17, 21]. Однако, по мнению ряда исследователей, из-за облитерации сосудов фаланг десимпатизация не оказывает должного эффекта, ее длительный вазодилатирующий эффект не возникает [15].

В работе H. Coveliers и соавт. [13], где анализированы результаты 16-летнего опыта ТГС у пациентов с акральной ишемией, краткосрочные положительные эффекты операции отмечали у 63% больных. В 37,1% наблюдений развились различные интраоперационные и послеоперационные осложнения или нежелательные явления, которые в 5,7% случаев явились значимыми. Ампутация конечности была выполнена 8,6% пациентам из-за необратимых ишемических нарушений. Долгосрочные положительные эффекты операции отмечались у 53% пациентов, удовлетворенность от лечения — у 56% пациентов.

Вместе с тем, по данным D. Bell и соавт. [15], одним из основных предикторов неудовлетворительных результатов лечения явилась не только этиология дистального поражения, но и пожилой возраст.

Несмотря на существующие противоречия об эффективности ШГС в лечении акральной ишемии, все же данный способ применяется повсеместно. Основной целью является спасение конечности от ампутации или снижение уровня усечения конечности. Однако в опубликованном отчете академика А.В. Покровского «Состояние сосудистой хирургии в Российской Федерации в 2018 году» не упоминается о ШГС при лечении пациентов с акральной ишемией [22]. Также в ряде других клинических рекомендаций о симпатэктомии как одном из методов лечения имеется лишь весьма короткая информация, и ее эффективность, по данным рандомизированных клинических исследований, остается дискутабельной [23].

Однако множеством исследований было показано, что после ШГС отмечается не только регресс ишемии пальцев кисти, но и более быстрое заживление трофических язв, а также формирование демаркационной линии [3, 5, 6, 10, 14].

ШГС выполняют несколькими способами с использованием различных доступов и технологий. Наиболее часто ШГС производят традиционным способом из надключичного доступа по методикам Smithwick, Telford, Adson, где число ятрогенных повреждений гораздо меньше по сравнению с задним внеплевральным доступом [11, 24]. Однако при использовании надключичного доступа во время ШГС хирург испытывает некоторые трудности в связи с ограниченным операционным полем, высоким риском ятрогенного повреждения плевры и идентификацией звездчатого узла [11, 24]. В связи с этим была предложена ШГС из трансаксиллярного доступа, который является не только практически идеальным, но и косметически приемлемым [24, 25]. Часто такой доступ используется для резекции первого ребра при косто-клавикулярном синдроме [24]. Вместе с тем данные литературы показывают, что более чем в половине случаев ШГС выполняют традиционным способом из надключичного доступа [11, 14, 24].

Развитие медицинских технологий, а также растущая косметическая потребность молодых пациентов позволили разработать минимально инвазивный способ ШГС — видеоторакоскопическую ШГС (ВШГС). Впервые ее применил M. Kao в 1989 г. у больной с БР [11]. Данный способ не только позволяет получить широкое операционное пространство, но и способствует более четкой визуализации и дифференциации симпатических ганглиев [26]. К другим преимуществам ТШГС относятся ее минимальная инвазивность, меньшее число интраоперационных и послеоперационных осложнений и приемлемые косметические результаты [14, 16, 21, 25, 26].

Согласно данным Д.Д. Султанова и соавт. [27], а также Р. Рахматуллаева и Б.У. Абдувахидова [26], в настоящее время в Таджикистане отмечается активное внедрение и накоплен достаточный опыт ВШГС при лечении пациентов с дистальным артериальным поражением верхних конечностей. По данным авторов, частота осложнений, в том числе интраоперационных, значительно меньше при использовании эндоскопических технологий. Однако, по мнению Y.D. Kim и соавт. [28], из-за поджатия легкого при ТГС в ближайшем послеоперационном периоде отмечается гиперреактивность бронхов, особенно при операции на уровне Th3, что способствует значимому снижению газообменной функции легких. Аналогичные данные приводят в своем обзоре О.И. Миминошвили и соавт. [29], где кроме легочных представлены ряд других осложнений, частота их развития, способы их профилактики.

С целью лучшей визуализации грудных симпатических ганглиев и профилактики кардиальных осложнений после симпатэктомии K. He и соавт. [30] предлагают выполнение вмешательства после введения индоцианина зеленого (ИЗ), который избирательно накапливается в симпатических ганглиях. Опыт его использования позволил авторам свести к минимуму частоту послеоперационных специфических осложнений симпатэктомии.

Аналогичные результаты недавно были опубликованы G. Pei и соавт. [31], которые для улучшения интраоперационной идентификации симпатических ганглиев использовали ИЗ в дозе 5 мг/кг за 24 ч до операции. Применение данного препарата не оказало особого влияния на температуру тела, частоту сердечных сокращений, уровень артериального давления, количество лейкоцитов, уровень печеночных ферментов. Только у 1 (0,7%) пациента возникла легкая побочная реакция после инъекции ИЗ. Вместе с тем степень видимости всех симпатических ганглиев составила 96,7%, в том числе Th1 — 98,23%, Th2 — 98,23%, Th3 — 97,17%, Th4 — 95,76%, Th5 — 94,35%. Не было значительных различий в степени видимости в зависимости от возраста, пола, роста, массы, индекса массы тела и степени кровотечения.

Таким образом, литературные данные показывают наличие в настоящее время сложностей в лечении пациентов с поражением дистального артериального русла верхних конечностей. ШГС традиционным или эндоскопическим способом остается пока единственной надеждой на спасение пораженной конечности.

Место ШГС при феномене Рейно. БР и синдром Рейно (СР) являются самыми главными причинами поражения дистального артериального русла верхних конечностей, в основном выявляются у лиц молодого трудоспособного возраста [3, 11, 14, 17, 32]. Вследствие трофических расстройств зачастую пациенты вынуждены менять свою профессию, в 1,2% случаев отмечается самоампутация концевых фаланг с развитием нетрудоспособности [14].

Согласно обзору F. Hoexum и соавт. [33], где оценена эффективность грудной симпатэктомии (ГС) при лечении БР и СР с включением 6 проспективных и 23 ретроспективных исследований с участием 753 пациентов и 1026 пораженных конечностей, непосредственная эффективность десимпатизации отмечается у 63—100% (медиана 94%) пациентов, в том числе у 73—100% (медиана 98%) с БР и 63—100% (медиана 94%) с СР. Авторы свидетельствуют о постепенном значимом уменьшении эффективности десимпатизации в отдаленном периоде у 22—100% (медиана 58%) пациентов с БР и 13—100% (медиана 79%) пациентов с СР. Несмотря на это, исследователи отмечают, что ГС является эффективной при лечении акральной ишемии, значительно снижает тяжесть ее симптомов и позволяет максимально сохранить мягкие ткани или предотвратить ампутацию в случае гангрены пальцев.

Аналогичные данные опубликованы в работе H. Coveliers и соавт. [34], где непосредственная эффективность ТШГС зарегистрирована у 92% пациентов с БР и 89% пациентов с СР. Долгосрочный положительный эффект составил 58% и 89% для БР и СР соответственно. Заживление трофических язв достигнуто в 95% случаев.

A.M. Van Roon и соавт. [21] продемонстрировали, что непосредственная эффективность малоинвазивной однопортовой торакоскопической симпатикотомии у пациентов с резистентным к консервативному лечению СР составила 100%. Авторы указывают на значительное улучшение перфузии оперированной конечности, уменьшение количества и продолжительности приступов вазоспазма по сравнению с неоперированной конечностью. Однако они рекомендуют продолжение наблюдения за пациентами с целью оценки долгосрочной эффективности операции.

Вместе с тем, по данным отечественных авторов, ШГС, выполненная как в традиционном варианте, так и торакоскопическим способом, имеет приблизительно одинаковую эффективность в лечении пациентов с феноменом Рейно. Так, исследование Д.М. Конуновой и О.Н. Садриева [14] показывает, что в отдаленном периоде при первом варианте операции эффективность десимпатизации составляет 70%, при эндоскопическом — 71,6%. Однако, как указывают авторы, ШГС, выполненная из надключичного открытого доступа, сопровождается гораздо более частыми осложнениями, выраженным болевым синдромом и более длительным сроком госпитализации.

В последние годы при лечении феномена Рейно все чаще авторы заявляют об одномоментной двусторонней ШГС [14]. Выполнение подобных вмешательств направлено на снижение риска анестезиологических осложнений и отрицательного влияния на психику пациентов, последнее связано с двукратным увеличением сроков госпитализации и материальных расходов на лечение при раздельном выполнении ШГС.

Согласно экспериментальным исследованиям на 8 беспородных собаках обоего пола, билатеральная ВШГС выполнена без осложнений во всех случаях [35].

В.А. Кузьмичев и соавт. [36] обосновывают применение ТГС высокой травматичностью открытых вмешательств, а также вариабельностью строения симпатического ствола, конфигурация и ответвления которого более легко дифференцируются при использовании эндоскопических технологий.

К.Г. Шаповалов и соавт. [37] отмечают, что после ТГС происходит значимое повышение температуры кожи и показателя микроциркуляции (на 27%). Также авторы констатировали снижение миогенного тонуса оперированной верхней конечности (на 29%) и показателя шунтирования (на 31%) вследствие улучшения притока артериальной крови.

О.И. Миминошвили и соавт. [38], выполнив 118 ТГС по поводу окклюзионных поражений сосудов верхних конечностей, не отмечают ни одного случая значимых осложнений, в связи с чем рекомендуют расширить показания к данному вмешательству и при других патологиях.

Вместе с тем некоторые авторы рекомендуют разделение операции на два этапа в связи с увеличением частоты сердечных и легочных осложнений при одномоментной двусторонней ШГС [10, 11]. Последняя также требует специальных интубационных трубок с раздельной вентиляцией легких при ТШГС [6, 16]. Однако, по другим данным, одномоментная двусторонняя ВШГС сопровождается минимальными интраоперационными и послеоперационными осложнениями с хорошими непосредственными результатами [26].

В отдаленном послеоперационном периоде частота рецидива клинических признаков вазоспазма отмечается у 5,2—24,1% больных с феноменом Рейно [11, 14, 17, 25, 26]. Главной причиной их развития является несоблюдение пациентами предписанного режима терапии, а также неполучение противорецидивных курсов консервативной терапии. В.А. Кузьмичев и соавт. [36] связывают рецидив ишемии кисти и пальцев с прогрессированием нейрогуморальных нарушений и параличом мелких сосудов.

Эффективность ШГС в лечении болезни Бюргера (ББ). Одним из прогностически неблагоприятных в плане лечения является облитерирующий тромбоангиит — болезнь Бюргера, которая также встречается у лиц молодого трудоспособного возраста [39, 40]. При данной патологии поражение в основном начинается на уровне кисти и продолжается как в проксимальном, так и в дистальном направлении [39—41]. Клинико-эпидемиологическое исследование K. Igari и соавт. [42] показало, что поражение сосудов верхних конечностей, включая цианоз, бледность и гангрену, имело место у 84% пациентов, а мигрирующий флебит — у 34% больных с ББ. Ампутация конечности была выполнена 20% пациентам.

C.A. Jiménez-Paredes и соавт. [43] показали, что 30% пациентов с ББ допонительно имели признаки феномена Рейно, 80% жаловались на клинические проявления ишемии более чем в одной конечности.

Эффективность ШГС в лечении ББ незначительна по сравнению с другими формами дистальных поражений (феномен Рейно, атеросклеротические поражения). В большинстве случаев возникает необходимость в дополнительной стимуляции ангиогенеза [39, 40, 43]. Так, A. Ates и соавт. [44] при лечении 344 пациентов с ББ отметили 47% эффективность различных вариантов симпатэктомии при десятилетнем наблюдении. Ампутация была произведена 53% больных.

В другом эпидемиологическом исследовании было показано, что малая и большая ампутация потребовалась 50,2% и 18,4% пациентов соответственно, усечение верхних или нижних конечностей — в 15,1% наблюдений. Авторы отмечают, что диагностика и лечение ББ по-прежнему представляют собой проблему в тех регионах, где болезнь носит эндемический характер [41].

T. Giacomo и соавт. [45] отмечают, что у двух третей пациентов отмечается одностороннее поражение сосудов верхней конечности, в 73% случаев — терминальная стадия хронической ишемии. При сроке наблюдения от 3 до 71 мес торакоскопическая симпатэктомия способствовала сохранению конечности у всех пациентов.

А.А. Ерошкин и В.Ю. Михайличенко [10] отмечают, что наилучшие результаты ТГС отмечаются при болезни и синдроме Рейно по сравнению с другими формами облитерирующих поражений сосудов верхних конечностей. Согласно данным авторов, в различные сроки после операции десимпатизация у 26,1% пациентов имела хороший результат, у 51,4% пациентов — удовлетворительный и в 22,5% случаев — неудовлетворительный результаты. Сразу после операции авторами отмечены увеличение перфузии тканей верхней конечности, сатурации и регресс клинических признаков ишемии.

Таким образом, анализ данных литературы показывает, что до настоящего времени эффективность ШГС при лечении ББ носит неоднозначный характер. Одни авторы говорят о ее высокой эффективности, другие — о необходимости дополнительного лечения, направленного на стимуляцию неоангиогенеза.

Обзор литературных данных показывает, что проблема лечения пациентов с дистальным поражением сосудов верхних конечностей далека от своего окончательного решения. Клинические проявления ишемии при дистальных поражениях зависят не только от причины облитерации сосудов, но и от степени прогрессирования патологического процесса. До настоящего времени не приняты единые протоколы или международные рекомендации по применению симпатэктомии при хронической ишемии верхних конечностей, где были бы уточнены критерии для этой операции. В связи с этим проведение научных работ с включением большой когорты пациентов и анализом современных методов диагностики имеет большую научно-практическую значимость в определении роли и места шейно-грудной симпатэктомии в лечении дистальных облитерирующих поражений сосудов верхних конечностей.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.