Введение

Идеальный протез клапана сердца до сих пор не найден. Мы считаем, что использование криосохраненных гомографтов при рациональном отборе пациентов и правильной хирургической технике может быть отличным решением с точки зрения выживаемости и качества жизни пациентов.

По некоторым данным, митральные гомографты в митральной позиции не продемонстрировали существенных преимуществ. Так, A. Kumar и соавт. [1] сообщили о формировании тяжелой недостаточности у 85% пациентов в течение трехлетнего периода. Однако последние исследования показали, что применение гомотрансплантатов во взрослой кардиохирургии по показаниям и при использовании правильной хирургической техники обеспечивает хороший послеоперационный результат и улучшение качества жизни пациента [2—4].

К преимуществам гомографтов можно отнести отсутствие необходимости в пожизненной антикоагулянтной терапии, отсутствие проблемы гемолиза, отсутствие неподатливого поддерживающего кольца (минимизация трансклапанного градиента давления в сравнении с каркасными протезами), наилучшие показатели гемодинамики, наиболее высокую резистентность к эндокардиту.

Несмотря на это, есть ряд нерешенных вопросов использования гомографтов. Нет отдаленных результатов, а непосредственные результаты не систематизированы. Нет доказательств преимущества той или иной техники имплантации. Есть данные, что гомографты уступают биологическим протезам в устойчивости к биодеградации. Также нет строгих критериев отбора пациентов для подобных вмешательств.

Факторами, осложняющими стабильное использование гомографтов, на наш взгляд, являются сложность их имплантации, несовершенство логистики в предоставлении гомографтов, вероятность ранней несостоятельности швов в месте имплантации папиллярных мышц (особенно для левых отделов сердца) [5].

С учетом вышесказанного решение о применении гомографтов для протезирования клапанов сердца принимается индивидуально для каждого пациента с учетом прогноза результатов и осложнений. Пока данный метод протезирования не получил массового распространения.

Мы представляем опыт имплантации криосохраненных гомографтов, накопленный с февраля 2021 г. по апрель 2022 г. Всего оперированы 3 пациента. На основании этих клинических случаев мы раскроем хирургическую технику имплантации, а также представим непосредственные результаты операции (табл. 1).

Таблица 1. Пациенты, отобранные для протезирования трикуспидального клапана митральным гомографтом

Примечание. ПП — правое предсердие, НПВ — нижняя полая вена, ПЖ — правый желудочек, ДМЖП — дефект межжелудочковой перегородки, ФК — функциональный класс, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, С — стеноз, Н — недостаточность, * — наличие стенотических изменений по данным коронарографии, а также признаков ИБС.

Все операции проводили под комбинированным эндотрахеальным наркозом в условиях искусственного кровообращения (ИК), гипотермии и фармакохолодовой кардиоплегии. Доступ к сердцу — срединная стернотомия. В 1 и 3 случаях использовали антеградную неселективную кардиоплегию. Доступ к трикуспидальному клапану осуществляли через правое предсердие.

Мы придерживались техники имплантации, которая будет описана далее. Однако в некоторых случаях она менялась в связи с вариабельностью анатомии правых отделов сердца и необходимостью дополнительных вмешательств. Краткая информация о вмешательствах представлена в табл. 2.

Таблица 2. Особенности хирургических вмешательств

Примечание. ПП — правое предсердие, НПВ — нижняя полая вена, ПЖ — правый желудочек, ДМЖП — дефект межжелудочковой перегородки, ДМПП — дефект межпредсердной перегородки, ЭКС — электрокардиостимулятор.

Техника имплантации гомографта

1. Все операции проводили из горизонтальной атриотомии правого предсердия.

2. Трикуспидальный клапан иссекали по возможности с сохранением небольшого ободка из оснований створок (рис. 1). Для полного протезирования трикуспидального клапана криосохраненный гомографт подбирали по размерам атриовентрикулярного кольца, но не более 32—31 мм.

Рис. 1. Вид после иссечения трикуспидального клапана.

3. Криосохраненный гомографт, правильно ориентированный в пределах атриовентрикулярного кольца (использовали анатомическое позиционирование гомографта: переднюю створку митрального гомографта пришивали к парамуральной окружности атриовентрикулярного кольца, заднюю — к парапариетальной окружности), фиксировали двумя направляющими швами-держалками на 3 и 9 ч по условному циферблату (рис. 2). Фиксация гомографта в двух точках ускоряет пришивание гомографта, стабилизирует его, что исключает смещение тканей относительно друг друга, облегчает работу ассистента, помогает лучше контролировать натяжение нити. По возможности стежки накладывают в пределах основания створок, особенно деликатно — в области треугольника Коха.

Рис. 2. Процесс накладывания непрерывного шва на нижнюю полуокружность атриовентрикулярного кольца.

4. По достижении держалки на 9 ч нить связывали с одной из нитей-держалок, другую нить шва-держалки использовали для продолжения шва по верхней полуокружности. После прошивания всей полуокружности нити завязывали на 3 ч, нити срезали (рис. 3).

Рис. 3. Процесс накладывания шва на верхнюю полуокружность.

5. Следующим этапом имплантировали головки папиллярных мышц. Мы старались формировать анастомозы папиллярных мышц с папиллярными мышцами реципиента по типу «бок в бок», так как это проще, однако должны быть соблюдены определенные условия для успешного применения этого метода. Методику применили при имплантации папиллярных мышц гомографта у 3-го пациента.

В большинстве случаев нет всех условий для данной методики, поэтому папиллярные мышцы имплантируют в стенку правого желудочка. Имплантацию осуществляли следующим образом: иглу кривизной 6/8 проводили в миокарде правого желудочка в выбранном месте на глубину 3—4 мм, после чего выводили наружу. Далее прошивали головку папиллярной мышцы и завязывали лигатуры на прокладке (рис. 4, 5).

Рис. 4. Вид после имплантации обеих папиллярных мышц методикой «бок в бок» и аннулопластики с помощью мягкого бэнда.

Рис. 5. Вид после имплантации переднелатеральной мышцы гомографта «бок в бок» к передней папиллярной мышце и заднемедиальной мышцы гомографта в стенку правого желудочка ввиду отсутствия задней папиллярной мышцы в подклапанном аппарате трикуспидального клапана пациента.

Следует отметить, что очень часто приходится комбинировать методики имплантации папиллярных мышц. Это связано с большой вариабельностью строения подклапанного аппарата трикуспидального клапана. Очень часто имеется всего одно подходящее место для посадки (передняя сосочковая мышца). К ней подшивают заднемедиальную головку гомографта. Переднелатеральную головку имплантируют в области межжелудочковой перегородки.

1. Во всех случаях применяли аннулопластику с использованием синтетического кольца.

Важные вопросы хирургической техники

1. Когда целесообразно изменить порядок действий при имплантации гомографта? Не всегда удается придерживаться последовательности действий, описанной выше. Если у пациента имеется достаточно узкое (<28 мм) фиброзное кольцо, целесообразнее сначала надежно имплантировать папиллярные мышцы, а уже затем пришивать гомографт в кольцо.

2. Как выбирать размер гомографта? Гомографт подбирают по размерам атриовентрикулярного кольца, однако при выраженной аннулодилатации (например, 40 мм) используют гомографт 31 или 32 мм.

3. Какие принципы нужно соблюдать при имплантации папиллярных мышц гомографта в правый желудочек? Места для имплантации выбирали по следующим принципам: не создать обструкцию выносящего тракта правого желудочка, обеспечить максимальную коаптацию и подвижность створок гомографта и при этом не имплантировать головки слишком близко к створкам, так как в таком случае папиллярные мышцы будут мешать открытию створок гомографта и вызывать стеноз приносящего тракта, не повредить проводящие пути в межжелудочковой перегородке, а именно правую ножку пучка Гиса (для этого не проводили вмешательств по линии между вершиной треугольника Коха и областью мышцы Ланцизи).

4. Какие условия должны соблюдаться при анастомозировании «бок в бок»? Необходимо, чтобы папиллярные мышцы реципиента имели полное прикрепление к правому желудочку (I тип по Acar), анастомоз должен свободно находиться в правом желудочке и не создавать препятствий кровотоку, папиллярные мышцы пациента должны оказаться в подходящем месте, чтобы после анастомозирования гомографт нормально функционировал.

Результаты

Все пациенты выжили. Непосредственные результаты представлены в табл. 3.

Таблица 3. Непосредственные результаты

Послеоперационная атриовентрикулярная блокада 3-й ст. была зарегистрирована у пациента 1. В связи с этим выполнена имплантация двухкамерного ЭКС в эндомиокардиальном варианте. У пациента 2 синусовый ритм восстановился после одиночного разряда дефибриллятора. У 3-го больного после одиночного разряда дефибриллятора ритм восстановился в исходную полную поперечную блокаду, навязан ритм ЭКС.

У 2-го пациента на 3-и сутки после операции наблюдали правосторонний гидроторакс с вероятным объемом жидкости до 100 мл. Последний регрессировал к моменту выписки. Других послеоперационных осложнений у этого и остальных пациентов не было.

К моменту выписки функциональные показатели митрального гомографта удовлетворительные. У пациентов 1 и 2 исчезли жалобы на одышку при физической нагрузке (1-й класс сердечной недостаточности по NYHA). У пациента 3 сохранялся 2-й класс сердечной недостаточности в связи с высокой легочной гипертензией и полной поперечной блокадой (пациент подписал информированный отказ от имплантации постоянного кардиостимулятора).

Обсуждение

Несмотря на отсутствие отдаленных результатов применения митрального гомографта для протезирования трикуспидального клапана, мы считаем, что в правильно отобранных группах пациентов данная методика может обеспечить отличные результаты и большие перспективы. Основным показанием остается инфекционный эндокардит атриовентрикулярных клапанов. По данным T. Katsumata и соавт. [7], применение гомографта, особенно в случаях эндокардита трехстворчатого клапана, имеет преимущество в сравнении с изолированной резекцией или использованием механического протеза. Другими показаниями могут быть врожденные пороки сердца, неудавшаяся пластика фиброзного кольца, ревматическое поражение трикуспидального клапана, тромбоз механического протеза.

Еще одно преимущество использования гомографта — лучшая выживаемость и курабельность пациентов с эндокардитом протеза клапана по сравнению с больными, которым имплантирован биологический или механический протез [5, 6].

Привлекает и тот факт, что при появившейся в будущем дисфункции гомографта можно успешно проводить реконструктивные вмешательства [7, 8].

Еще одним решением может стать протезирование трикуспидального клапана методикой «протез в протез», что может быть актуально для соматически отягощенных пациентов.

Таким образом, использование митрального гомографта дает огромное количество вариантов дальнейшего ведения пациента, что, несомненно, является еще одним преимуществом. Мы считаем, что у данной методики могут быть очень широкие показания, хотя не отрицаем, что принимать решение необходимо индивидуально для каждого пациента.

Мы придерживаемся анатомического позиционирования гомографтов в фиброзном кольце трикуспидального клапана. Методика, описанная J. Pomar и соавт. [8], не получила широкого распространения из-за того, что при ней нельзя имплантировать опорное кольцо.

Всем пациентам мы обязательно выполняем аннулопластику, так как это снижает частоту недостаточности клапана. Имплантацию папиллярных мышц стараемся проводить по типу «бок в бок», так как эта техника проще и быстрее, а эффективность других техник не доказана. При этом стоит придерживаться принципов, описанных выше. Если не удается имплантировать головки папиллярных мышц техникой «бок в бок», мы имплантируем их в стенку правого желудочка. При этом мы не считаем нужным туннелировать правый желудочек, чтобы поместить туда головку папиллярной мышцы. Данная методика описана многими авторами и обосновывается лучшей надежностью. Однако среди наших пациентов не было проблем, связанных с несостоятельностью швов папиллярных мышц.

Вывод

Митральные гомографты в трикуспидальной позиции успешно корригируют внутрисердечную гемодинамику и дают хорошие непосредственные результаты.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.