Каротидная эндартерэктомия у пациента с ретрофарингеальным расположением сонных артерий

Существует множество анатомических особенностей сонных артерий, включая аплазию, гипоплазию, кинкинг, койлинг и аномалии расположения [1, 2].

В норме внутренняя сонная артерия (ВСА) проходит вдоль боковой стенки глотки. Ретрофарингеальная транспозиция ВСА, или kissing carotids, является редкой аномалией, при которой экстракраниальный отдел ВСА проходит позади глотки. Это может повысить риски интраоперационного кровотечения и смертности, эндотрахеальной интубации, инфекционных осложнений, дренирования абсцесса глотки, биопсии новообразований или любых других процедур, затрагивающих стенку глотки в непосредственной близости от ВСА [1—3, 8]. Kissing carotids обычно является случайной интраоперационной или рентгенологической находкой, которая часто проявляется в виде прогрессирующей дисфагии. Такие аномалии расположения могут быть как односторонними, так и билатеральными [2, 6].

W. Zhu и соавт. [9] исследовали 2028 пациентов и обнаружили ретрофарингеальную транспозицию ВСА лишь у 91 пациента, чаще у женщин (65,9%). По данным литературы, частота ретрофарингеального расположения ВСА составляет 4—5% [1].

В статье описан наш первый опыт хирургического лечения больного с билатеральными гемодинамически значимыми стенозами ВСА и их ретрофарингеальным расположением.

Пациент Д., 69 лет, поступил с жалобами на эпизодическое головокружение, повышение артериального давления (АД).

Из анамнеза известно, что считает себя больным в течение последних 20 лет. Отмечает повышение АД максимально до 220/110 мм рт.ст. На постоянной гипотензивной терапии находится последние 6 лет. Ухудшение состояния в течение последнего года, когда стал отмечать частое повышение АД, отеки нижних конечностей. В ноябре 2022 г. при обследовании по данным допплерографии выявлено гемодинамически значимое поражение брахиоцефальных артерий. Пациент был консультирован сердечно-сосудистым хирургом, рекомендовано оперативное вмешательство.

В анамнезе тонзиллэктомия в детском возрасте, сахарный диабет 2-го типа в течение последних 10 лет в стадии медикаментозной субкомпенсации (терапия метформином 1000 мг/сут, семаглутидом 0,5 мг/нед), диабетическая ангиопатия, полинейропатия. Сопутствующие заболевания включали метаболический синдром, хроническую обструктивную болезнь легких средней степени тяжести, пароксизмальное ночное апноэ тяжелого течения (СИПАП-терапия в течение последних 8 лет), объемное образование левой почки, хронический гастродуоденит, хроническую лимфовенозную недостаточность, лимфостаз обеих нижних конечностей, подагру, артрит коленных, голеностопных суставов, конституционально-экзогенное ожирение 3 ст. (индекс массы тела 41,8 кг/м²) и субкомпенсированный гипотиреоз.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 56 в 1 мин. Электрическая ось сердца отклонена влево.

Эхокардиография: незначительно выраженный комбинированный дегенеративный порок аортального клапана. Незначительный стеноз аортального клапана (Sao 1,5 см²). Аортальная недостаточность 1 ст. Атеросклеротическое поражение корня и стенок аорты, фиброзных колец, створок аортального и митрального клапанов. Глобальная и локальная систолическая функция гипертрофированного левого желудочка не нарушена. Дилатация обоих предсердий, преимущественно левого. Диастолическая дисфункция левого желудочка 1-го типа. Митральная недостаточность 1—2 ст. Трикуспидальная недостаточность 1 ст. Данных за перикардиальный и плевральный выпот нет.

МСКТ брахиоцефальных артерий: устья общих сонных артерий (ОСА) с обеих сторон проходимы. Шейные сегменты ОСА без особенностей. Изъязвленная бляшка каротидной бифуркации со стенозом справа >80%, кальцинированная бляшка каротидной бифуркации слева со стенозом >80%, стеноз правой ВСА 60%, левой ВСА 45%. Множественные кальцинированные бляшки интракраниальных сегментов ВСА с обеих сторон. Согласно данным КТ, минимальное расстояние между задней стенкой глотки и экстракраниальным отделом правой ВСА составило 5,6 мм (рисунок).

Билатеральный стеноз общих сонных артерий с ретрофарингеальной транспозицией (стрелки).

МСКТ артерий нижних конечностей: генерализованные атеросклеротические изменения аорты, подвздошных и бедренных артерий. Значимые (70%) стенозы поверхностных бедренных артерий с обеих сторон.

Учитывая данные МСКТ и допплерографии брахиоцефальных артерий (гемодинамически значимый стеноз ОСА с обеих сторон с переходом на ВСА со стенозом справа 60%, слева 45%, изъязвленная бляшка справа), первым этапом выполнена классическая каротидная эндартерэктомия из правых ВСА и ОСА.

Выполнен разрез кожи и подкожной жировой клетчатки вдоль переднего края правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Выделены правые ВСА, ОСА, наружная сонная артерия (НСА) диаметром до 5, 10 и 5 мм соответственно. Мобилизована шейная петля. Гепарин 10 000 ЕД. Наложены зажимы на ВСА, ОСА, НСА. Артериотомия ВСА с переходом на ОСА. В просвете ВСА стенозирующая артерию гетерогенная атеросклеротическая бляшка с кальцинозом и изъязвлением. Выполнена классическая каротидная эндартерэктомия, дистально бляшка сошла на нет. Профилактика материальной эмболии многократным промыванием. Продольный непрерывный обвивной шов ВСА и ОСА полипропиленовой нитью 7,0. Профилактика материальной и воздушной эмболии. Сняты зажимы с артерий. Гемостаз. Послойное ушивание раны с оставлением дренажа в зоне вмешательства (пережатие ВСА 14 мин).

Ранний послеоперационный период протекал относительно удовлетворительно, за время наблюдения затяжных приступов стенокардии, гемодинамически значимых нарушений ритма сердца и нарастания клинических признаков недостаточности кровообращения не возникало. Заживление послеоперационного шва первичным натяжением. По данным контрольных анализов и обследования — умеренные послеоперационные изменения.

Допплерография сонных артерий на 4-е сутки после операции: ОСА и ВСА проходимы. Диаметр ВСА в проекции устья 7,6 мм, кровоток ламинарный, линейная скорость кровотока 0,78 м/с, IR 0,68.

В удовлетворительном состоянии пациент выписан на 4-е сутки послеоперационного периода под наблюдение кардиологом, неврологом и эндокринологом по месту жительства.

Большая часть ранее опубликованных сообщений, посвященных ретрофарингеальному ходу сонных артерий, в основном представляет собой отчеты о клинических случаях [2—9].

Этиология и патогенез, объясняющие этот вариант прохождения ВСА, не установлены. Большинство пациентов с таким анатомическим вариантом бессимптомны, однако в редких случаях больные жалуются на чувство инородного тела в горле, першение, пульсирующую опухоль и дисфагию, осиплость голоса [1, 2, 6—9]. Также есть ряд клинических случаев, связывающих kissing carotids с синдромом ночного апноэ [3, 5].

В исследовании J. Pfeiffer и соавт. [1] на основе данных компьютерной томографии предложена классификация ретрофарингеального прохождения сонных артерий. Данная классификация была использована при описании клинических случаев M. Garrido и соавт. [6] и др. На основании полученных данных было установлено, что чем меньше расстояние от стенки глотки до сонной артерии, тем выше риск осложнений [9].

В сообщении представлен первый в нашей практике случай каротидной эндартерэктомии при варианте анатомического хода kissing carotids. По данным КТ-ангиографии, был выполнен расчет расстояния между ВСА и задней стенкой глотки (5,6 мм справа), что соответствовало 2 ст. аберрации и умеренному риску осложнений. Также следует отметить, что пациенту в детском возрасте выполнена тонзиллэктомия. Важным элементом операции была успешно выполненная интубация трахеи под контролем ларингоскопа с учетом всех факторов риска, в результате чего удалось избежать возможных осложнений.

В заключение следует отметить, что осведомленность об этой редкой аномалии крайне важна, чтобы избежать осложнений не только во время оперативного вмешательства, но и при анестезиологическом пособии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.