Введение

Артериовенозная мальформация (АВМ) — это вариант развития сосудов, представляющий собой аномальное соединение между артериями и венами при отсутствии капиллярной сети [1—3]. АВМ состоит из питающей артерии, патологической сосудистой сети, дренирующей вены и межвенозной ткани [4—6].

Распространенность АВМ среди населения была продемонстрирована в широкомасштабном исследовании, выполненном M. Sarwar и соавт. [6]. Она составила примерно 1—4%. Согласно другому исследованию, проведенному R. Al-Shahi и соавт. [6] в 2001 г., распространенность АВМ варьировала от 0,2 до 0,8%, а клиническая симптоматика проявлялась лишь у 0,51—1,34 человека на 100 тыс. пациентов. При этом более 80% АВМ имеют цереброспинальную локализацию и лишь 10—15% — периферическую [7].

Важно отметить, что в связи с малой изученностью данного заболевания в настоящий момент не существует единого протокола ведения таких пациентов, поэтому в каждом конкретном случае тактика определяется техническими возможностями конкретного медицинского учреждения и опытом оперирующего хирурга [4—8].

В рамках настоящего клинического примера описан успешный случай эндоваскулярной эмболизации питающей артерии АВМ предплечья с помощью спиралей.

Пациентка А., 30 лет, во время беременности отметила появление пульсирующих эластичных тяжей в области правого запястья (рис. 1).

Рис. 1. Внешний вид артериовенозной мальформации правого предплечья.

1 — область мальформации.

Больная предъявляла жалобы на наличие пульсирующего образования правого предплечья с дискомфортными ощущениями, косметический дефект. Наличие АВМ в области запястья при травме в бытовых условиях могло сопровождаться риском кровотечения с трудноосуществимым гемостазом ввиду наличия сети мелких сосудов.

Пациентка самостоятельно обратилась в стационар, где было выполнено ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС). Выявлена АВМ правой передней межкостной артерии. По данным ангиографии подтверждены аневризматическое расширение межкостной артерии на всем протяжении, расширение лучевой артерии в проксимальной трети. В области запястья визуализируется АВМ размерами 8×4 мм с заполнением из всех артерий предплечья.

По результатам исследований, проведенных междисциплинарным консилиумом в составе сердечно-сосудистого хирурга, эндоваскулярного хирурга, невролога, анестезиолога-реаниматолога, рекомендовано оперативное лечение.

Ход операции

Под местной анестезией 1% раствором лидокаина (10 мл) в антеградном направлении пунктирована правая общая бедренная артерия, установлен интродьюсер 6F, к правой плечевой артерии по проводнику Radiofocus 0.035" подведен диагностический катетер MP 5F. Выполнена ангиография: равномерное контрастирование правой плечевой артерии, АВМ между ветвями передней межкостной артерии, правой лучевой и локтевой артерий (в меньшей степени) (рис. 2).

Рис. 2. Ангиография правого предплечья до эмболизации.

1 — селективная катетеризация межкостной артерии; 2 — артериовенозная мальформация.

Затем выполнена эмболизация спиралями COOK IMWCE 35-8-5. При контрольной ангиографии артерии не контрастируются (стоп-контраст), получен оптимальный ангиографический результат (рис. 3).

Рис. 3. Ангиография правого предплечья после эмболизации.

1 — спирали в межкостной артерии.

Инструменты удалены. Наложена асептическая повязка.

На следующие сутки после реализованной эмболизации пульсирующего образования припухлости, дискомфорта в области правого предплечья не было. Кожные покровы правой кисти теплые, розовые. Активные движения в правой кисти и запястье сохранены в полном объеме. Пульсация лучевой и локтевой артерий справа удовлетворительная. Пациентка выписана из стационара.

Обсуждение

До последних нескольких лет считалось, что АВМ имеют исключительно врожденный характер. Однако достижения в генетике и современные представления о морфогенезе сосудистой системы свидетельствуют об их более вероятном приобретенном происхождении [1, 2, 5, 7, 9]. Точные патофизиологические механизмы развития АВМ на сегодняшний день не выявлены, однако определены наиболее информативные методы диагностики и достигнуты определенные успехи в лечении АВМ. Так, к методам визуализации относятся УЗДС, позволяющее дать точную оценку кровотоку в АВМ, магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ), отражающие взаимоотношение АВМ с окружающими тканями [2, 4, 6, 8, 9].

Если говорить о возможных вариантах коррекции АВМ предплечья, то в мировой литературе сложился дефицит работ, посвященных этому вопросу. При поисковом запросе в электронной библиотеке eLibrary.ru найдена лишь одна статья — А.А. Малинина и соавт. [10], посвященная радикальной хирургической резекции данного образования. Несмотря на успешно проведенное лечение, коррекция сопровождалась травмирующим доступом, субоптимальным объемом кровопотери и косметическим дефектом в финале заболевания. Авторы отмечают, что такая тактика сопряжена с риском повреждения нервов и артерий кисти, что может привести к дефициту движений в этой области с низким реабилитационным потенциалом. Другая особенность связана с риском некроза кожных покровов, что может потребовать дополнительных пластических вмешательств.

Альтернативным видом лечения является эндоваскулярная коррекция этой патологии в объеме эмболизации спиралями [8, 9]. Единственный риск этой тактики — окклюзия/тромбоз магистральных артерий предплечья (лучевая, локтевая артерия), что может привести к ишемии кисти с ее последующей ампутацией [8, 9]. Таким образом, как показали результаты нашей статьи, тщательное дооперационное исследование и селективная катетеризация питающей артерии способны создать условия для профилактики этих осложнений.

Стоит отметить, что низкая распространенность и бессимптомное течение подобных периферических АВМ обуславливают отсутствие протоколов по лечению таких пациентов, поэтому выбор оперативной методики осуществляется на основании опыта междисциплинарного консилиума каждого конкретного учреждения.

Заключение

В настоящее время появляется все больше данных об успешных исходах оперативного лечения АВМ с использованием интервенционных методик, что со временем может расширить показания к эндоваскулярному лечению данной патологии. В описанном клиническом примере достигнут оптимальный хирургический результат при малой инвазивности и стойком регрессе симптоматики. Полученные данные отражают высокую эффективность примененной стратегии, которая может стать методом выбора в лечении периферических АВМ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.