Введение
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) остается глобальной проблемой нынешнего здравоохранения. Во всем мире этим заболеванием страдают более 30 млн человек. Изо дня в день растет количество больных сердечной недостаточностью. По эпидемиологическим данным количество больных с ХСН в России превышает 7 млн человек [1]. Наиболее частой причиной повреждения миокарда является ишемическая болезнь сердца (ИБС) [2]. По данным исследования ADHERE, более 65% больных с сердечной недостаточностью имели ИБС [3]. Существует большое количество клинических исследований, где ИБС является непосредственной причиной ХСН в 70% случаев [4]. После перенесенного инфаркта миокарда запускаются механизмы ремоделирования левого желудочка (ЛЖ), поэтому на сегодняшний день остается интересным вопрос наличия жизнеспособного или гибернированного миокарда. Гибернация миокарда — снижение сократительной способности миокарда ЛЖ при условии сохранения его жизнеспособности на тканевом уровне. Это понятие в отношении жизнеспособного миокарда первый раз использовали G.A. Diamond и соавт. в 1978 г. [5, 6]. S. Rahimtoola после обобщения результатов по лечению больных с ИБС пришел к выводу, что угнетение сократительной способности миокарда может иметь обратимый характер и исчезать после адекватной реваскуляризации [7—9]. У пациентов с постинфарктными изменениями и наличием жизнеспособного миокарда отмечается динамика фракции выброса ЛЖ после операции [10—13]. Поэтому мы сталкиваемся с проблемой эффективности реваскуляризации миокарда у пациентов с аневризмой ЛЖ II и III типов по Мениканти, у которых рубцовые изменения могут достигать 75% от массы миокарда. Будет ли иметь значение выраженность поражения коронарного русла у этих больных?
Цель нашего исследования — определение взаимосвязи между степенью поражения коронарного русла и результатами хирургического лечения пациентов с фракцией выброса ЛЖ менее 30% и аневризмой ЛЖ II и III типов по классификации Л. Мениканти.
Материал и методы
С 2009 по 2020 г. в ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» прооперированы более 2000 пациентов с постинфарктными аневризмами ЛЖ. Одноцентровое ретроспективное исследование включает 156 пациентов с крайне сниженной фракцией выброса ЛЖ (<30%) и аневризмой ЛЖ II и III типов по классификации Л. Мениканти. Критерии исключения: острый инфаркт миокарда, органические изменения митрального клапана, разрыв папиллярных мышц, порок аортального клапана.
В табл. 1 представлены основные демографические и эхокардиографические данные пациентов.
Таблица 1. Демографические и эхокардиографические данные больных
| Показатель | Значение |
| Мужской пол, n (%) | 140 (89) |
| Возраст, годы | 59±8 |
| Площадь поверхности тела, м2 | 1,89±0,18 |
| Индекс массы тела, кг/м2 | 27,9±3,6 |
| Сахарный диабет, n (%) | 37 (23,7) |
| Артериальная гипертензия в анамнезе, n (%) | 86 (55) |
| Ожирение, n (%) | 28 (18) |
| EuroSCORE, баллы | 7,1±3,6 |
| Тест 6-минутной ходьбы, м | 307,7±52,4 |
| NYHA класс III/IV, n (%) | 104 (66,6) |
| SYNTAX Score, баллы | 21,9±12,1 |
| SYNTAX Score 0—22 балла, n (%) | 82 (52,5) |
| SYNTAX Score 23—32 балла, n (%) | 40 (25,6) |
| SYNTAX Score >32 баллов, n (%) | 34 (21,7) |
| Легочная гипертензия: | |
| 1 ст., n (%) | 4 (2,5) |
| 2 ст., n (%) | 7 (4,4) |
| Аневризма ЛЖ: | |
| II типа, n (%) | 47 (30) |
| III типа, n (%) | 109 (70) |
| КДО ЛЖ, мл | 274 ± 81 |
| КСО ЛЖ, мл | 202 ± 79 |
| УО, мл | 70 ± 12 |
| ФВ, % | 23 ± 7 |
| эфУО, мл | 69,5 ± 14 |
| Индекс КДО, мл/м2 | 140±41 |
| Индекс КСО, мл/м2 | 103±40 |
| Индекс УО, мл/м2 | 36±5 |
| Индекс эфУО, мл/м2 | 35,8±7 |
Примечание. КДО — конечный диастолический объем, КСО — конечный систолический объем, УО — ударный объем, эфУО — эффективный ударный объем.
Видно, что большинство прооперированных больных имели аневризму ЛЖ III типа.
Оперативное вмешательство
Операции осуществляли в условиях нормотермического искусственного кровообращения. Кардиоплегию производили раствором «Кустодиол». Первым этапом выполняли реконструктивное вмешательство на ЛЖ. Использовали различные виды пластики ЛЖ и их модификации: линейную пластику (Cooley), Dor, Stoney. Применяли также методику, разработанную в нашей клинике (Dor-Manhattan stitch).
Для шунтирования коронарных артерий чаще всего применяли внутренние грудные артерии. При поражении более двух коронарных сосудов использовали аутовену. Применяли линейные (in situ) и композитные (Т-графт) методы шунтирования. При необходимости выполняли вмешательства на митральном клапане.
При оценке влияния поражения коронарного русла на результаты лечения пациентов с аневризмой ЛЖ II и III типов по Мениканти в качестве критерия тяжести коронарного поражения использован показатель SYNTAX Score. В соответствии со шкалой SYNTAX выделены следующие группы больных:
1) SYNTAX Score от 0 до 22 баллов;
2) SYNTAX Score от 23 до 32 баллов;
3) SYNTAX Score больше 32 баллов.
Статистический анализ
Статистический анализ выполняли с помощью программы SPSS v. 21 (IBM Corp., Armonk, NY, USA). Значения в таблицах представлены в виде M±s (среднеарифметическое значение ± стандартное отклонение). Факторы риска летального исхода выявляли с помощью множественного регрессионного анализа. Для сравнения категориальных данных использовали критерий c2. Для определения диагностической эффективности метода провели ROC-анализ. Критический уровень статистической значимости был взят равным 0,05.
Результаты
Послеоперационная характеристика пациентов представлена в табл. 2.
Таблица 2. Ранние послеоперационные результаты
| Показатель | Значение |
| Интраоперационные характеристики | |
| Индекс реваскуляризации | 3,4±1,4 |
| Вмешательство на МК, n (%) | 105 (67) |
| Вмешательство на ТК, n (%) | 11 (7) |
| Пластика ЛЖ по Dor, n (%) | 54 (34) |
| Пластика ЛЖ по Dor—Manhattan-stitch, n (%) | 81 (52) |
| Пластика ЛЖ по Stoney, n (%) | 12 (7) |
| Сочетанная пластика (Dor, Dor—Manhattan-stitch, шов Мениканти, швы Жатане), n (%) | 9 (5) |
| ИК, мин | 138,2±33,8 |
| ИМ, мин | 89,6±23,2 |
| Параметры эхокардиографии | |
| КДО, мл | 177,8±45,7 |
| КСО, мл | 114,6±39,5 |
| УО, мл | 61,3±12,4 |
| ФВ, % | 35±5,7 |
| эфУО, мл | 61±12 |
| Индекс КДО, мл/м2 | 91,5±21 |
| Индекс КСО, мл/м2 | 58,8±19,5 |
| Индекс УО, мл/м2 | 30,8±3,9 |
| Индекс эфУО, мл/м2 | 29,9±3,9 |
| Ранний послеоперационный период | |
| Синдром малого сердечного выброса, n (%) | 6 (3,8) |
| Инфаркт миокарда, n (%) | 0 |
| ВАБК, n (%) | 7 (4,5) |
| Почечная недостаточность, n (%) | 4 (2,5) |
| ОНМК, n (%) | 3 (1,9) |
| Дыхательная недостаточность, n (%) | 8 (5,1) |
| Пребывание в ОРИТ, сут | 2,8±1,7 |
| Пребывания в стационаре, сут | 10,1±3,9 |
| 30-дневная летальность, n (%) | 4 (2,5) |
Примечание. МК — митральный клапан, ТК — трикуспидальный клапан, ИК — искусственное кровообращение, ИМ — ишемия миокарда, ФВ — фракция выброса, ВАБК — внутриаортальная баллонная контрпульсация, КДО — конечный диастолический объем, КСО — конечный систолический объем, УО — ударный объем, эфУО — эффективный ударный объем, ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения.
В раннем послеоперационном периоде 4 пациента умерли из-за синдрома малого сердечного выброса и, как следствие, синдрома полиорганной недостаточности.
Проведена оценка результатов реконструкции ЛЖ в отдаленном периоде. Период наблюдения составил до 12 лет. В отдаленном периоде умерли 16 пациентов. Для выявления факторов риска летального исхода проведен множественный регрессионный анализ. В табл. 3 представлены результаты.
Таблица 3. Результаты регрессионного анализа
| Предиктор | ОШ | 95% ДИ | p-критерий |
| SYNTAX Score | 0,8 | 0,672—0,934 | 0,006 |
| Индекс КДО ≤80 мл/м2 | 1,41 | 0,3—6,45 | 0,67 |
| Ожирение | 0,42 | 0,31—8,86 | 0,44 |
| Сахарный диабет | 0,35 | 0,057—2,1 | 0,232 |
Исходя из результатов множественного регрессионного анализа предикторов летального исхода, SYNTAX Score является предиктором летального исхода в отдаленном периоде у пациентов после реконструкции ЛЖ с фракцией выброса менее 30%.
Проведен регрессионный анализ Пуассона. Выявлена связь между летальным исходом и значениями SYNTAX Score от 1 до 17 (p<0,05).
Проведен ROC-анализ для оценки диагностической эффективности метода. Результаты анализа представлены на рисунке.
Диагностическая эффективность SYNTAX Score в прогнозировании летального исхода при лечении пациентов с аневризмой ЛЖ II и III типов по Мениканти.
Значение площади под ROC-кривой составило 0,83. Качество описываемой модели можно оценить как «очень хорошее».
Обсуждение
ХСН является основным осложнением инфаркта миокарда [3, 4]. Медикаментозная терапия улучшает качество жизни таких пациентов, но многим из них показано хирургическое лечение [6—9]. Для каждого из наших пациентов мы применяли индивидуальную хирургическую тактику и медикаментозную терапию в послеоперационном периоде. Такой подход привел к снижению летальности (11% при мировых данных до 50%). Существует множество исследований, где авторы показывают подобные результаты [14, 15].
Из результатов исследования выявлено, что значение SYNTAX Score является предиктором летального исхода в отдаленном периоде у пациентов после реконструкции ЛЖ с фракцией выброса менее 30%. Следовательно, можно утверждать, что осложнения в раннем и отдаленном периодах напрямую зависят от функциональных резервов миокарда [16, 17]. Этот факт косвенно подтверждает гипотеза, что малый КДО может привести к полиорганной недостаточности, как произошло в нашем исследовании (4 пациента умерли в раннем послеоперационном периоде вследствие малого объема ЛЖ).
Стойкое угнетение сократимости жизнеспособного миокарда или гибернация миокарда продолжает оставаться одной из интереснейших и сложных вопросов кардиологии и кардиохирургии [21]. Из исследования видно, что значение SYNTAX Score является предиктором летального исхода в отдаленном периоде у пациентов после реконструкции ЛЖ с фракцией выброса менее 30%. Связь летального исхода и SYNTAX Score появляется при значении показателя менее 17 баллов. Своевременная диагностика гибернированного миокарда очень важна, так как наличие жизнеспособных зон является показателем нарушения функций различных процессов в миокарде [18, 19]. Прежде всего это снижение коронарного кровотока, которое приводит к эпизодам преходящей ишемии миокарда [20]. Показанием к хирургическому лечению является наличие большой зоны гибернированного миокарда (более 20%). Адекватная реваскуляризация миокарда может приводить к возрастанию фракции выброса ЛЖ за счет участков жизнеспособного миокарда, находящихся в состоянии гибернации. Реваскуляризация гибернированного миокарда приводит к улучшению функциональной способности кардиомиоцитов [22]. Объем постинфарктного повреждения миокарда является еще одним важным фактором послеоперационного прогноза. Польза хирургической реваскуляризации миокарда сомнительна при наличии рубцовой ткани ЛЖ больше 45% от его площади, так как слишком высок риск периоперационных осложнений. Результаты исследования F. Haas и соавт. [23] доказывают увеличение возможности положительного исхода операции у пациентов с заранее диагностированным объемом гибернированного миокарда и площадью рубцовых изменений ЛЖ более 45%. Реваскуляризация миокарда у пациентов с ИБС, у которых исходно был диагностирован гибернированный миокард, ведет к росту их выживаемости. Это подтверждают данные метаанализа 24 исследований (3088 пациентов). При медикаментозном лечении пациентов с ИБС, у которых выявлены зоны жизнеспособного миокарда, смертность может достигать 20%. После хирургического лечения она может снизиться до 3,5% (χ2=148, p<0,0001) [23]. Таким образом, улучшения прогноза жизни после хирургической реваскуляризации миокарда можно ожидать только у пациентов с исходно верифицированным гибернированным миокардом, а при отсутствии этого прогноз остается плохим.
Вывод
Результат множественного регрессионного анализа предикторов летального исхода показал, что SYNTAX Score является фактором риска летального исхода в отдаленном периоде у пациентов после реконструкции ЛЖ с фракцией выброса менее 30%. Соответственно, мы можем говорить о влиянии степени поражения коронарного русла на результаты лечения пациентов с аневризмой ЛЖ II и III типов по Мениканти.
Ограничения исследования
Данное исследование ретроспективное, одноцентровое и основано на малой выборке пациентов.
Финансирование
Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.