Введение

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) остается глобальной проблемой нынешнего здравоохранения. Во всем мире этим заболеванием страдают более 30 млн человек. Изо дня в день растет количество больных сердечной недостаточностью. По эпидемиологическим данным количество больных с ХСН в России превышает 7 млн человек [1]. Наиболее частой причиной повреждения миокарда является ишемическая болезнь сердца (ИБС) [2]. По данным исследования ADHERE, более 65% больных с сердечной недостаточностью имели ИБС [3]. Существует большое количество клинических исследований, где ИБС является непосредственной причиной ХСН в 70% случаев [4]. После перенесенного инфаркта миокарда запускаются механизмы ремоделирования левого желудочка (ЛЖ), поэтому на сегодняшний день остается интересным вопрос наличия жизнеспособного или гибернированного миокарда. Гибернация миокарда — снижение сократительной способности миокарда ЛЖ при условии сохранения его жизнеспособности на тканевом уровне. Это понятие в отношении жизнеспособного миокарда первый раз использовали G.A. Diamond и соавт. в 1978 г. [5, 6]. S. Rahimtoola после обобщения результатов по лечению больных с ИБС пришел к выводу, что угнетение сократительной способности миокарда может иметь обратимый характер и исчезать после адекватной реваскуляризации [7—9]. У пациентов с постинфарктными изменениями и наличием жизнеспособного миокарда отмечается динамика фракции выброса ЛЖ после операции [10—13]. Поэтому мы сталкиваемся с проблемой эффективности реваскуляризации миокарда у пациентов с аневризмой ЛЖ II и III типов по Мениканти, у которых рубцовые изменения могут достигать 75% от массы миокарда. Будет ли иметь значение выраженность поражения коронарного русла у этих больных?

Цель нашего исследования — определение взаимосвязи между степенью поражения коронарного русла и результатами хирургического лечения пациентов с фракцией выброса ЛЖ менее 30% и аневризмой ЛЖ II и III типов по классификации Л. Мениканти.

Материал и методы

С 2009 по 2020 г. в ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» прооперированы более 2000 пациентов с постинфарктными аневризмами ЛЖ. Одноцентровое ретроспективное исследование включает 156 пациентов с крайне сниженной фракцией выброса ЛЖ (<30%) и аневризмой ЛЖ II и III типов по классификации Л. Мениканти. Критерии исключения: острый инфаркт миокарда, органические изменения митрального клапана, разрыв папиллярных мышц, порок аортального клапана.

В табл. 1 представлены основные демографические и эхокардиографические данные пациентов.

Таблица 1. Демографические и эхокардиографические данные больных

Примечание. КДО — конечный диастолический объем, КСО — конечный систолический объем, УО — ударный объем, эфУО — эффективный ударный объем.

Видно, что большинство прооперированных больных имели аневризму ЛЖ III типа.

Оперативное вмешательство

Операции осуществляли в условиях нормотермического искусственного кровообращения. Кардиоплегию производили раствором «Кустодиол». Первым этапом выполняли реконструктивное вмешательство на ЛЖ. Использовали различные виды пластики ЛЖ и их модификации: линейную пластику (Cooley), Dor, Stoney. Применяли также методику, разработанную в нашей клинике (Dor-Manhattan stitch).

Для шунтирования коронарных артерий чаще всего применяли внутренние грудные артерии. При поражении более двух коронарных сосудов использовали аутовену. Применяли линейные (in situ) и композитные (Т-графт) методы шунтирования. При необходимости выполняли вмешательства на митральном клапане.

При оценке влияния поражения коронарного русла на результаты лечения пациентов с аневризмой ЛЖ II и III типов по Мениканти в качестве критерия тяжести коронарного поражения использован показатель SYNTAX Score. В соответствии со шкалой SYNTAX выделены следующие группы больных:

1) SYNTAX Score от 0 до 22 баллов;

2) SYNTAX Score от 23 до 32 баллов;

3) SYNTAX Score больше 32 баллов.

Статистический анализ

Статистический анализ выполняли с помощью программы SPSS v. 21 (IBM Corp., Armonk, NY, USA). Значения в таблицах представлены в виде M±s (среднеарифметическое значение ± стандартное отклонение). Факторы риска летального исхода выявляли с помощью множественного регрессионного анализа. Для сравнения категориальных данных использовали критерий c². Для определения диагностической эффективности метода провели ROC-анализ. Критический уровень статистической значимости был взят равным 0,05.

Результаты

Послеоперационная характеристика пациентов представлена в табл. 2.

Таблица 2. Ранние послеоперационные результаты

Примечание. МК — митральный клапан, ТК — трикуспидальный клапан, ИК — искусственное кровообращение, ИМ — ишемия миокарда, ФВ — фракция выброса, ВАБК — внутриаортальная баллонная контрпульсация, КДО — конечный диастолический объем, КСО — конечный систолический объем, УО — ударный объем, эфУО — эффективный ударный объем, ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения.

В раннем послеоперационном периоде 4 пациента умерли из-за синдрома малого сердечного выброса и, как следствие, синдрома полиорганной недостаточности.

Проведена оценка результатов реконструкции ЛЖ в отдаленном периоде. Период наблюдения составил до 12 лет. В отдаленном периоде умерли 16 пациентов. Для выявления факторов риска летального исхода проведен множественный регрессионный анализ. В табл. 3 представлены результаты.

Таблица 3. Результаты регрессионного анализа

Исходя из результатов множественного регрессионного анализа предикторов летального исхода, SYNTAX Score является предиктором летального исхода в отдаленном периоде у пациентов после реконструкции ЛЖ с фракцией выброса менее 30%.

Проведен регрессионный анализ Пуассона. Выявлена связь между летальным исходом и значениями SYNTAX Score от 1 до 17 (p<0,05).

Проведен ROC-анализ для оценки диагностической эффективности метода. Результаты анализа представлены на рисунке.

Диагностическая эффективность SYNTAX Score в прогнозировании летального исхода при лечении пациентов с аневризмой ЛЖ II и III типов по Мениканти.

Значение площади под ROC-кривой составило 0,83. Качество описываемой модели можно оценить как «очень хорошее».

Обсуждение

ХСН является основным осложнением инфаркта миокарда [3, 4]. Медикаментозная терапия улучшает качество жизни таких пациентов, но многим из них показано хирургическое лечение [6—9]. Для каждого из наших пациентов мы применяли индивидуальную хирургическую тактику и медикаментозную терапию в послеоперационном периоде. Такой подход привел к снижению летальности (11% при мировых данных до 50%). Существует множество исследований, где авторы показывают подобные результаты [14, 15].

Из результатов исследования выявлено, что значение SYNTAX Score является предиктором летального исхода в отдаленном периоде у пациентов после реконструкции ЛЖ с фракцией выброса менее 30%. Следовательно, можно утверждать, что осложнения в раннем и отдаленном периодах напрямую зависят от функциональных резервов миокарда [16, 17]. Этот факт косвенно подтверждает гипотеза, что малый КДО может привести к полиорганной недостаточности, как произошло в нашем исследовании (4 пациента умерли в раннем послеоперационном периоде вследствие малого объема ЛЖ).

Стойкое угнетение сократимости жизнеспособного миокарда или гибернация миокарда продолжает оставаться одной из интереснейших и сложных вопросов кардиологии и кардиохирургии [21]. Из исследования видно, что значение SYNTAX Score является предиктором летального исхода в отдаленном периоде у пациентов после реконструкции ЛЖ с фракцией выброса менее 30%. Связь летального исхода и SYNTAX Score появляется при значении показателя менее 17 баллов. Своевременная диагностика гибернированного миокарда очень важна, так как наличие жизнеспособных зон является показателем нарушения функций различных процессов в миокарде [18, 19]. Прежде всего это снижение коронарного кровотока, которое приводит к эпизодам преходящей ишемии миокарда [20]. Показанием к хирургическому лечению является наличие большой зоны гибернированного миокарда (более 20%). Адекватная реваскуляризация миокарда может приводить к возрастанию фракции выброса ЛЖ за счет участков жизнеспособного миокарда, находящихся в состоянии гибернации. Реваскуляризация гибернированного миокарда приводит к улучшению функциональной способности кардиомиоцитов [22]. Объем постинфарктного повреждения миокарда является еще одним важным фактором послеоперационного прогноза. Польза хирургической реваскуляризации миокарда сомнительна при наличии рубцовой ткани ЛЖ больше 45% от его площади, так как слишком высок риск периоперационных осложнений. Результаты исследования F. Haas и соавт. [23] доказывают увеличение возможности положительного исхода операции у пациентов с заранее диагностированным объемом гибернированного миокарда и площадью рубцовых изменений ЛЖ более 45%. Реваскуляризация миокарда у пациентов с ИБС, у которых исходно был диагностирован гибернированный миокард, ведет к росту их выживаемости. Это подтверждают данные метаанализа 24 исследований (3088 пациентов). При медикаментозном лечении пациентов с ИБС, у которых выявлены зоны жизнеспособного миокарда, смертность может достигать 20%. После хирургического лечения она может снизиться до 3,5% (χ²=148, p<0,0001) [23]. Таким образом, улучшения прогноза жизни после хирургической реваскуляризации миокарда можно ожидать только у пациентов с исходно верифицированным гибернированным миокардом, а при отсутствии этого прогноз остается плохим.

Вывод

Результат множественного регрессионного анализа предикторов летального исхода показал, что SYNTAX Score является фактором риска летального исхода в отдаленном периоде у пациентов после реконструкции ЛЖ с фракцией выброса менее 30%. Соответственно, мы можем говорить о влиянии степени поражения коронарного русла на результаты лечения пациентов с аневризмой ЛЖ II и III типов по Мениканти.

Ограничения исследования

Данное исследование ретроспективное, одноцентровое и основано на малой выборке пациентов.

Финансирование

Исследование не имело спонсорской поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.