Введение

Врожденные пороки сердца (ВПС) являются сопутствующей патологией у детей с синдромом Дауна [1]. Причиной ВПС у детей с синдромом Дауна является чрезмерная экспрессия генов коллагена, расположенных в хромосоме 21 [2—4].

Показано, что ВПС является главным фактором, влияющим на продолжительность жизни детей с синдромом Дауна [5]. Причинами смерти у детей с синдромом Дауна и ВПС являются сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца, легочная гипертензия [6]. При этом 40% детей с синдромом Дауна и ВПС погибают в младенчестве, 20% — в течение 6 мес после рождения, 30% — к 1-му году жизни, 10% — к 4-му [7, 8].

В то же время в литературе имеются данные о том, что синдром Дауна является фактором риска неблагоприятных исходов хирургического лечения ВПС [5, 6].

Цель исследования — изучить частоту и структуру ВПС у детей с синдромом Дауна, находящихся на лечении в Федеральном центре сердечно-сосудистой хирургии (Астрахань), а также проанализировать течение раннего послеоперационного периода у этих больных.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ электронной базы данных детей с ВПС и синдромом Дауна, находившихся на лечении в ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» (Астрахань) с 1 января 2010 г. по 31 декабря 2019 г.

Анализ данных проведен с помощью пакета статистических программ Statistica v.10 («StatSoft Inc.», США). Количественные переменные представлены в виде медианы, 25 и 75 процентилей. Сравнение частотных признаков проводили с помощью критерия χ². Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

Результаты

В период с 1 января 2010 г. по 31 декабря 2019 г. стационарное лечение по поводу ВПС требовалось 6634 детям, из них 301 ребенок был с синдромом Дауна, что составило 4,54% от общего числа детей с ВПС (табл. 1).

Ретроспективный анализ позволил выявить изолированные ВПС у 106 (35,2%) детей с синдромом Дауна, у 195 (64,7%) детей отмечали комбинированные ВПС. Из изолированных ВПС наблюдали дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) у 42 (39,6%) детей, дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) у 24 (22,6%), атриовентрикулярный септальный дефект (АВСД) у 24 (22,6%), открытый артериальный проток (ОАП) у 16 (15,2%).

Частоты ВПС у детей с синдромом Дауна представлены в табл. 1.

Таблица 1. Частота ВПС у детей с синдромом Дауна

Примечание. p — уровень статистической значимости различий между мальчиками и девочками.

Наибольшее число детей с ВПС и синдромом Дауна поступили в 2011, 2015, 2017 и 2018 гг. Минимальное число детей с данной патологией наблюдали в 2012 и 2013 гг.

В среднем соотношение мужского и женского полов составило 1,11. Однако в 2010 и 2012 гг. лиц мужского пола было в 2 раза больше (p<0,001). В 2015 г. наблюдали диаметрально противоположное соотношение: лиц женского пола было достоверно больше по сравнению с мужским (p<0,001). Наиболее часто встречались комбинации пороков сердца (ДМЖП + открытое овальное окно (ООО), атриовентрикулярный канал (АВК) + ООО, АВСД + ДМПП, ДМЖП + ДМПП, ДМПП + ОАП) (табл. 2).

Таблица 2. Комбинации ВПС у детей с синдромом Дауна

В связи с необходимостью поиска закономерности комбинации ВПС и синдрома Дауна представилось важным изучить клинико-анамнестические данные матерей и детей. Результат представлен в табл. 3.

Таблица 3. Клинико-анамнестические данные матерей и детей

У 78% матерей акушерский анамнез был отягощен угрозой прерывания беременности. Из соматических заболеваний во время беременности наиболее часто отмечали ОРВИ, кольпит и пиелонефрит. У 74% матерей беременность завершилась преждевременными родами, у 13% — родоразрешение осуществлено путем кесарева сечения.

В 55% случаев синдром Дауна был диагностирован при рождении, в 45% — после 1-го месяца жизни. У всех детей отмечали задержку психического и физического развития.

У 40 (13,3%) детей с синдромом Дауна, помимо ВПС, отмечали и другие врожденные пороки развития (ВПР). Наиболее часто наблюдали тугоухость, косоглазие, синдактилию пальцев кистей и стоп. Важно отметить, что у 10 (3,3%) детей синдром Дауна и ВПС сочетались с тяжелыми ВПР (врожденная кишечная непроходимость, дисплазия почек, болезнь Гиршпрунга и бронхолегочная дисплазия), которые повлияли на течение послеоперационного периода.

Из соматической патологии наиболее часто наблюдали поражение центральной нервной системы (ЦНС), анемию, гипотрофию. Хотелось бы отметить, что у 1 ребенка при поступлении в стационар для коррекции ВПС был диагностирован острый лейкоз, который оказал влияние на течение послеоперационного периода.

У 30 (10%) детей ВПС был верифицирован пренатально, у 129 (43%) — в 1-е сутки после рождения, у 114 (38%) — от 1 до 12 мес после рождения, у 27 (9%) — после 1 года жизни.

При поступлении в стационар тяжесть состояния детей была обусловлена сердечной недостаточностью (СН). У 120 (40%) детей была диагностирована СН II ст., у 181 (60%) — СН I ст. У 120 (40%) пациентов выявлена высокая степень легочной гипертензии.

Изучая частоту и структуру ВПС у детей с синдромом Дауна, нам представилось интересным проанализировать течение раннего послеоперационного периода. Всем детям выполнены операции по коррекции ВПС в условиях искусственного кровообращения.

По течению послеоперационного периода пациентов поделили на 3 группы.

Первая группа — 275 (91,4%) детей: послеоперационный период протекал благоприятно, дети были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии. В данной группе были обнаружены изолированные и комбинированные пороки сердца. При поступлении в стационар дети имели следующую сопутствующую патологию: дисплазию тазобедренного сустава (n=3), дисплазию почек (n=3), анемию (n=22), гипотрофию (n=4), поражение ЦНС (n=132), легочную гипертензию (n=94). При поступлении тяжесть состояния была обусловлена СН (у 94 детей II ст., у 181 — I ст.) и гемодинамическими нарушениями. В послеоперационном периоде дети получали лечение согласно стандарту ведения кардиохирургических больных. В 1-е сутки после оперативного вмешательства больные были экстубированы, в отделении интенсивной терапии находились в течение 18 (16; 20) ч, выписаны из стационара на 12-е (10; 14) сутки в удовлетворительном состоянии.

Вторая группа — 19 (6,3%) детей с осложненным послеоперационным периодом и благоприятным исходом. У 19 детей были выявлены АВСД с ДМПП и ДМЖП. Синдром Дауна диагностирован при рождении, ВПС — в 1-е сутки жизни. Дети имели сопутствующую патологию: 3 — бронхолегочную дисплазию, 3 — дисплазию тазобедренного сустава, 3 — дисплазию почек. У 19 больных были диагностированы анемия, гипотрофия, поражение ЦНС, легочная гипертензия. При поступлении тяжесть состояния была обусловлена СН II ст. и гемодинамическими нарушениями. Ранний послеоперационный период осложнился дыхательной недостаточностью, которая потребовала длительной искусственной вентиляции легких (>3 сут), в результате чего у 13 детей развилась пневмония и у 3 — сепсис. У 3 детей наблюдали гидроторакс и пневмоперикард, что потребовало дренирования плевральной и перикардиальной полостей. В послеоперационном периоде дети получали лечение согласно стандарту ведения кардиохирургических больных. В отделении интенсивной терапии больные находились в течение 21 (20; 27) сут, выписаны из стационара на 35-е (31;38) сутки в удовлетворительном состоянии.

Третьяя группа — 7 (2,3%) детей с осложненным послеоперационным периодом и неблагоприятным исходом (смерть). У детей наблюдали дуктус-зависимые ВПС (у 3 — тетрада Фалло, у 4 — ОАП в комбинации с септальными дефектами). Синдром Дауна диагностирован при рождении, ВПС — в 1-е сутки жизни. Дети имели сопутствующую патологию: 1 — острый лейкоз, 1 — болезнь Гиршпрунга, 3 — кишечную непроходимость. Были диагностированы анемия, гипотрофия, поражение ЦНС, легочная гипертензия. При поступлении тяжесть состояния была обусловлена СН II ст. и гемодинамическими нарушениями. Ранний послеоперационный период осложнился острой сердечно-сосудистой недостаточностью, потребовалась инотропная поддержка. Несмотря на предпринятые меры, развилась полиорганная недостаточность, которая и стала причиной смерти. Пациенты погибли в среднем на 7-е (5; 10) сутки.

Анализ клинико-анамнестических данных и течения послеоперационного периода позволил нам определить факторы риска послеоперационных осложнений и летальных исходов в раннем послеоперационном периоде.

К дооперационным факторам относятся анатомия порока, сроки диагностики ВПС, сроки поступления в стационар, наличие СН, легочной гипертензии, сопутствующей патологии (кишечная непроходимость, болезнь Гиршпрунга, бронхолегочная дисплазия, острый лейкоз, анемия). К интраоперационным факторам мы отнесли продолжительность оперативного вмешательства, искусственного кровообращения и пережатия аорты, к послеоперационным факторам — продолжительность искусственной вентиляции легких.

Обсуждение

В 30—70% случаев ВПС является сопутствующей патологией у детей с синдромом Дауна [7, 8]. В настоящее время описано >90 анатомических вариантов ВПС и около 200 различных их сочетаний [5, 6].

В связи с приведенными обстоятельствами мы провели анализ вариантов и комбинаций ВПС у детей с синдромом Дауна. Согласно проведенному анализу, частота комбинированных пороков была в 1,84 раза выше, чем изолированных пороков, и составила 64,8% от общего количества ВПС. Наиболее часто встречали следующие комбинации: ДМЖП + ООО, АВК + ООО, АВСД + ДМПП, ДМЖП + ДМПП, ДМПП + ОАП, тетрада Фалло. Частота изолированных пороков составила 35,2% от общего количества ВПС. Наиболее часто отмечали ДМЖП, ДМПП, АВСД. Полученные нами результаты согласуются с данными других авторов [5, 6], показавших в своих работах изменения соотношения между изолированными и комбинированными пороками в сторону увеличения доли комбинированных ВПС.

В литературе имеются данные о том, что ВПС чаще встречаются у лиц мужского пола [8]. При оценке половой принадлежности мы не обнаружили различий в частоте обнаружения ВПС у детей мужского и женского полов с синдромом Дауна. В среднем соотношение детей мужского и женского полов составило 1,11.

Кроме того, ряд авторов делят ВПС на «мужские» и «женские» [8]. Показано, что у лиц женского пола наиболее часто встречаются тетрада Фалло, полная транспозиция магистральных сосудов, коарктация аорты и ДМЖП. В нашем случае не выявлено гендерных различий в частоте ВПС и их комбинаций.

Хотелось бы обратить внимание на то, что в 96% случаев у детей с синдромом Дауна отмечаются септальные ВПС бледного типа с артериовенозным шунтом (септальные пороки сердца): АВСД, ДМЖП и ДМПП.

По данным ряда авторов, АВСД является частой (75—80%) сопутствующей патологией при синдроме Дауна [8]. В нашем случае частота изолированного АВСД составила 22,6%. Его комбинация с ДМЖП, ДМПП, ООО и ОАП отмечена у 36,5% детей с синдромом Дауна.

В 4% случаев был верифицирован сложный ВПС синего типа с веноартериальным шунтом (тетрада Фалло), который сопровождается гемодинамическими нарушениями еще до рождения ребенка. Его частота, по данным ряда авторов, составляет 13% [8].

В нашей работе частота изолированного АВСД, его комбинации с другими септальными дефектами, а также тетрады Фалло была ниже данных литературы [5, 6, 8]. Полученные нами результаты обусловлены тем, что в анализ были включены дети, поступившие в стационар для коррекции порока сердца.

Настораживает тот факт, что, несмотря на широкое применение скрининговых программ для пренатальной диагностики ВПР, в нашем исследовании синдром Дауна был диагностирован после рождения у всех больных. ВПС был верифицирован пренатально у 10% детей, после рождения — у 90%. Следует отметить, что, по данным литературы, частота пренатальной ультразвуковой диагностики ВПС колеблется в диапазоне от 4,5 до 18%. Возможно, причинами широкого диапазона частоты диагностики и низкой частоты пренатального выявления данной патологии являются несовершенство используемой аппаратуры, недостаточный охват беременных систематическим скринингом [7].

У 13,3% детей с синдромом Дауна имелось сочетание ВПС с пороками развития других органов и систем. Наиболее часто наблюдали тугоухость, косоглазие, синдактилию пальцев кистей и стоп. У 3,3% детей с синдромом Дауна ВПС сочетался с тяжелыми ВПР (врожденная кишечная непроходимость, дисплазия почек, болезнь Гиршпрунга и бронхолегочная дисплазия), которые повлияли на течение послеоперационного периода.

При поступлении в стационар тяжесть состояния детей была обусловлена степенью сердечной недостаточности. Ранний послеоперационный период у детей с ВПС и синдромом Дауна в большинстве (91,4%) случаев протекал благоприятно и без осложнений. У 8,6% детей со сложными пороками сердца в раннем послеоперационном периоде развились осложнения, у 2,3% — заболевание закончилось летальным исходом.

В настоящее время уделяется большое внимание определению факторов неблагоприятных исходов лечения [9, 10]. Изучив данные электронной базы, мы смогли выделить следующие дооперационные факторы, влияющие на течение послеоперационного периода: анатомию порока сердца, сроки постановки диагноза ВПС и сопутствующих ВПР, сроки поступления в специализированное лечебное учреждение, наличие СН, легочной гипертензии и сопутствующей патологии. Считаем, что интраоперационные и послеоперационные факторы риска неблагоприятного исхода хирургического лечения ВПС у детей с синдромом Дауна требуют дальнейшего более тщательного и расширенного анализа.

Заключение

В структуре ВПС у детей с синдромом Дауна наиболее часто отмечали комбинированные, септальные пороки сердца. Из комбинированных ВПС преимущественно отмечали открытый атриовентрикулярный канал в сочетании с септальными дефектами. Гендерных различий в частоте, видах и комбинациях ВПС не выявлено.

Кроме того, результаты исследования показали, что синдром Дауна и ВПС в подавляющем большинстве случаев были диагностированы после рождения.

Таким образом, для своевременного лечения и снижения частоты послеоперационных осложнений необходимо целенаправленное повышение уровня компетенции врачей общей практики, акушеров-гинекологов, врачей функциональной диагностики в части скрининга беременных с целью своевременной пренатальной диагностики ВПС и синдрома Дауна.

Результаты ретроспективного анализа частоты и структуры ВПС у детей с синдромом Дауна, находящихся на лечении в Федеральном центре сердечно-сосудистой хирургии (г. Астрахань), могут быть использованы при планировании объемов специализированной помощи детям с ВПС.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.