Введение

Лечение аневризм и расслоений грудной и торакоабдоминальной аорты является одной из самых сложных и противоречивых разделов современной хирургии. Основной причиной тяжелых осложнений заболевания является прогрессирующее расширение нисходящей грудной аорты на фоне ее расслоения или без него с вовлечением в патологический процесс брахиоцефальных или висцеральных артерий. Этот процесс влияет на кровообращение во всех органах и системах, а также усложняет хирургическое лечение. Внедрение новых методов защиты позволило сократить летальность при открытых вмешательствах [1]. Однако до сих пор у этих операций сохраняется ряд тяжелых негативных последствий, таких как высокая травматичность, массивная кровопотеря, охлаждение пациента, необходимость в раздельной вентиляции легких и т.д. [2, 3]. Полиорганная недостаточность, параплегия, респираторные, кардиальные или почечные осложнения могут негативно повлиять на выживаемость и качество жизни [4, 5]. В настоящее время наиболее опытные хирургические центры сообщают об улучшении результатов лечения за счет использования экстракорпоральных методов кровообращения (ЭКК) для предотвращения ишемии органов. Разработка и внедрение в практику новых методов позволили сократить число осложнений и снизить послеоперационную летальность с 19 до 3,2% при вмешательствах на грудной аорте и с 15,9 до 4,9% для торакоабдоминального сегмента аорты [6—9]. Однако метод искусственного кровообращения не всегда может быть использован, требует опыта применения и сопровождается высокой кровопотерей за счет системной гепаринизации [10]. Применение синтетического временного шунта в хирургии аорты позволяет исключить негативные последствия ЭКК, однако результаты такого метода недостаточно изучены. Внедрение эндоваскулярных и гибридных методов также улучшило непосредственные результаты операций [11]. Однако до сих пор существует целый ряд нерешенных вопросов о выборе метода вмешательства в зависимости от локализации аневризмы, ожидаемых отдаленных результатов и технической оснащенности учреждения. С учетом развития и распространения новых методов лечения патологии грудной и торакоабдоминальной аорты требуется детальное изучение эффективности и безопасности каждого из вариантов вмешательства, их сравнение между собой и разработка алгоритма выбора той или иной методики оперативного лечения в зависимости от локализации поражения аорты.

Цель исследования — проанализировать собственный опыт и на его основе определить оптимальный способ хирургического лечения аневризм и расслоений грудной и торакоабдоминальной аорты без использования искусственного кровообращения.

Материал и методы

В настоящем исследовании изучены непосредственные и среднесрочные результаты хирургического лечения 150 пациентов с аневризмами и расслоениями грудной и торакоабдоминальной аорты. Операции были выполнены в отделениях сосудистой хирургии СПб ГБУЗ «ГМПБ №2» и ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» за период 1997—2020 гг. Открытые операции проведены 68 пациентам (45%), гибридные и эндоваскулярные — 82 (55%) больным. Патология дуги и нисходящей грудной аорты была диагностирована у 86 (57%) больных, торакоабдоминальная аневризма аорты I—IV типов по Crawford — у 54 (36%) пациентов, расслоение аорты B-типа с синдромом мальперфузии — у 10 (7%) больных. Пациенты были разделены на две группы. В 1-й группе оценивали результаты открытого хирургического лечения до 2010 г., во 2-й группе — исходы открытых, эндоваскулярных и гибридных методов лечения после 2010 г.

Диагноз устанавливался на основании мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с внутривенным контрастированием, аортоангиографии, МРТ-ангиографии. Перед операцией пациенты проходили стандартное лабораторное и инструментальное обследование. Среди больных было 114 (76%) мужчин и 36 (24%) женщин. Средний возраст пациентов в общей выборке составил 58,6±14,5 года. При этом во 2-й группе чаще встречались пациенты старшей возрастной группы (средний возраст 59±15 лет, p=0,03). Экстренно прооперирован 51 (34%) больной, в плановом порядке — 99 (66%) пациентов.

Расслоение аорты типа IIIa и IIIb по DeBakey или типа B по Стенфорду констатировано у 74 больных. Из них у 10 пациентов наблюдался синдром мальперфузии. Истинные и ложные аневризмы аорты отмечены у 76 пациентов. В целом группы пациентов не отличались по факторам риска.

Оценивали ранние и поздние послеоперационные осложнения. Параплегию или парапарез определяли как ишемию спинного мозга, которую разделяли на немедленную (после пробуждения) или отсроченную (с бессимптомным интервалом) формы. Общая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика пациентов

Методы открытых операций. Для поддержки дистальной перфузии при пережатии грудной аорты с целью защиты внутренних органов и спинного мозга использовали метод пассивной перфузии с помощью временного шунтирования аорты у 33 пациентов. Остальным 37 больным были выполнены операции методом «пережимай и шей» и экстраанатомическое шунтирование при сложных аневризмах (рис. 1). В качестве шунта использовали синтетический сосудистый протез из политетрафторэтилена или дакрона диаметром от 12 до 20 мм. Уровень анастомозов временного шунта зависел от локализации патологического процесса. С целью контроля функции временного шунта измеряли прямое давление в общей бедренной артерии или аорте. После пережатия грудной аорты выполняли ее линейное протезирование. В ряде случаев через дополнительную браншу временного шунта происходила перфузия пережатых брахиоцефальных артерий при протезировании дуги аорты [12, 13]. Резекцию торакоабдоминальной аорты с ее протезированием выполняли классическим методом по Crawford через торакофренолюмботомию (ТФЛТ). После восстановления кровотока по основному протезу временный шунт ушивали и удаляли. Такой подход был выбран по следующим причинам: 1) не требуется системная гепаринизация; 2) меньшая кровопотеря и количество введенных компонентов крови; 3) простота использования; 4) временный шунт (ВШ) может быть оставлен в качестве постоянного шунта [14].

Рис. 1. Подходы при открытом протезировании грудной и торакоабдоминальной аорты.

При осложненном расслоении аорты типа B с расширением торакоабдоминальной аорты менее 5 см вместо «дистального локального» протезирования выполняли интимэктомию из торакоабдоминального сегмента, заключающуюся в иссечении отслоенной средней оболочки и формировании единого канала с пластикой устьев висцеральных и почечных артерий при необходимости и последующим ушиванием брюшной аорты непрерывным линейным обвивным швом по типу край в край. При всех плановых открытых операциях использовали спинальный дренаж. Интраоперационного тромбоза ВШ или его бранш не было ни в одном случае. Кровопотерю восполняли с помощью аппарата аутогемотрансфузии Cell Saver и донорской гемотрансфузии.

Методы гибридных операций. Хирургический этап вмешательства заключался в переключении (дебранчинге) брахиоцефальных или висцеральных артерий для создания оптимальной проксимальной зоны фиксации аортального стент-графта. В ряде случаев при протяженном патологическом процессе осуществляли этапное протезирование наиболее измененного участка аорты с последующим TEVAR. Выполняли следующие операции: тотальный дебранчинг дуги аорты (аорто-сонно-подключичное шунтирование), субтотальный дебранчинг дуги аорты (сонно-сонное или подключично-подключичное перекрестное шунтирование с имплантацией левой общей сонной артерии (ЛОСА) в протез), транспозиция левой подключичной артерии (ЛПкА) в ЛОСА или шунтирование [15]. Висцеральный дебранчинг выполняли через низкую ТФЛТ с помощью браншированного протеза [16]. Во всех случаях переключаемые артерии проксимально были перевязаны для исключения эндоликов. Спектр выполненных операций представлен в табл. 2.

Таблица 2. Характеристика выполненных операций

Примечание. ДА — дуга аорты, НГА — нисходящая грудная аорта, ТАА — торакоабдоминальная аорта, ЧС — чревный ствол.

Техника эндоваскулярного этапа. Транскатетерное вмешательство заключалось в ретроградном эндопротезировании грудной аорты стент-графтом через общую бедренную артерию (ОБА) с изоляцией полости аневризмы. Процедура выполнялась в рентгеноперационной в условиях как эндотрахеального наркоза, так и под местной анестезией. Для эндобранширования брахиоцефальных артерий по методу «дымохода» использовали периферические стент-графты через открытый левый каротидный доступ для ОСА и пункционный доступ к левой плечевой артерии для ЛПклА.

Подход к выбору лечения. До 2010 г. все аневризмы нисходящей грудной и торакоабдоминальной аорты, а в ряде случаев аневризмы дуги аорты лечили открытым способом с применением техники «пережимай и шей» и ВШ. С внедрением в клиническую практику метода эндопротезирования были применены различные варианты гибридного и полного эндоваскулярного лечения поражений грудной и торакоабдоминальной аорты. На основании опыта была сформирована следующая тактика: 1) при поражении грудной аорты предпочтение отдавали эндоваскулярному или гибридному лечению при наличии адекватных зон посадки; 2) при поражении торакоабдоминальной аорты I—III типов решали вопрос о гибридной или открытой операции; 3) лечение аневризм IV типа осуществляли только открытым способом (рис. 2).

Рис. 2. Подход в лечении аневризм грудной и торакоабдоминальной аорты.

Статистическая обработка. Результаты были разнесены по шкале среднеарифметических значений (mean) ± стандартное отклонение (SD). При изучении первичной проходимости, сохранения конечности и выживаемости применяли метод Каплана—Мейера с использованием критерия Mantel-Cox (log-rank тест). Разницу в категориальных переменных анализировали посредством χ²-критерия Пирсона и F-критерия Фишера, количественные данные — с помощью U-критерия Манна—Уитни для непарных сравнений. Статистическую значимость принимали при p<0,05. При анализе использовали пакет программ SPSS Statistics 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL).

Результаты

Общая 30-дневная летальность составила 13% (n=20), госпитальная — 21% (n=31). При плановых операциях эти значения составили 10% (n=10) и 16% (n=16), при экстренных — 20% (n=10) и 29% (n=15) соответственно. Оценивая результаты между группами, выявили значимое уменьшение 30-дневной летальности с 25 до 9% (p=0,001) (рис. 3), а также госпитальной летальности с 37 до 15% (p=0,001). После плановых операций 30-дневная летальность снизилась с 18 до 7%, после экстренных — с 33 до 15%.

Рис. 3. Тридцатидневная летальность в обеих группах (p=0,001).

Этот результат, главным образом, связан со снижением летальности у пациентов с аневризмами грудной аорты с 20 до 8% (после плановых операций с 14 до 5%, после экстренных операций с 25 до 15%). Введение эндоваскулярных и гибридных методов лечения связано с хорошей переносимостью операций и малой частотой сопутствующих осложнений. Отмечено отсутствие летальности и значимых осложнений у пациентов после планового эндопротезирования грудной аорты.

Основными причинами летальности в первой группе при экстренных операциях являлись острый инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА); при плановых вмешательствах — желудочно-кишечное кровотечение и спинальный инсульт у одного пациента, а также дыхательная недостаточность на фоне пневмонии у другого больного. Во второй группе причинами летальных исходов явились острое нарушение мозгового кровообращения в 2 случаях, разрыв аорты дистальной частью стент-графта, профузное кровотечение после дебранчинга дуги аорты и дыхательная недостаточность после субтотального дебранчинга дуги аорты. При открытых операциях погибла 1 (20%) пациентка с инфицированным стент-графтом после экстренного экстра-анатомического аорто-аортального шунтирования и удаления эндопротеза. После плановых открытых операций на грудной аорте все пациенты выжили. Общая госпитальная летальность для этих групп составила 47 и 10% соответственно (p=0,002).

У пациентов с торакоабдоминальными аневризмами отмечено снижение 30-дневной летальности с 24 до 15%, однако значимых различий после плановых и экстренных вмешательств не выявлено (p=0,3) (рис. 4). При оценке госпитальных результатов летальность составила 32 и 22% соответственно (p=0,3).

Рис. 4. Тридцатидневная летальность при различных поражениях аорты.

Наиболее частыми причинами смертности после открытых операций выступали острый инфаркт миокарда, острая почечная и дыхательная недостаточность, что напрямую связано с объемом операции, ее травматичностью и кровопотерей. При эндоваскулярном и гибридном лечении причинами летального исхода были следующие: в одном случае произошел разрыв грудной аорты стент-графтом при экстренном эндопротезировании ТААА I типа на фоне острого расслоения типа B с разрывом аорты, в другом случае после субтотального дебранчинга и TEVAR развилась диссекция восходящей аорты. В остальных 2 случаях возникли ТЭЛА и пневмония. В целом благоприятные результаты наблюдались при этапном лечении распространенных торакоабдоминальных аневризм, когда выполняли протезирование брюшной аорты с ветвями или ретроградное висцеральное шунтирование с последующим эндопротезированием нисходящей грудной аорты. Раннее выполнение второго этапа операции является ключевым фактором успеха, а перерыв между операциями не должен превышать 1 мес [17]. В 2 случаях произошел разрыв аорты между этапами после успешного висцерального дебранчинга в течение первого послеоперационного месяца.

Среди послеоперационных осложнений спинальный инсульт с нижней параплегией или парапарезом развился у 9 (6%) пациентов. В 1-й группе ишемическое повреждение спинного мозга наблюдалось у 6 (15%) пациентов: у 3 отмечена немедленная параплегия, у других 3 больных параплегия развилась в течение 2 сут и была связана с выраженной гипотонией после экстубации (n=2) и тромбозом межреберных артерий (n=1). Во 2-й группе параплегия наблюдалась у одного пациента, в остальных случаях отмечался парапарез. Послеоперационная острая почечная недостаточность (ОПН) с повышением креатинина выше 200 мкмоль/л, не требовавшая гемодиализа, развилась в 19 (13%) случаях. При этом гемодиализ потребовался 4 (10%) пациентам в 1 группе, у которых не использовался ВШ при реконструкции торакоабдоминальной аорты. В группе с открытым протезированием нисходящей грудной аорты с ВШ явления ОПН не встречались. Частота ранних эндоликов составила 22%, при этом повторное вмешательство потребовалось 1 (2%) пациенту. Остальные послеоперационные осложнения указаны в табл. 3.

Таблица 3. Ранние послеоперационные осложнения

В раннем послеоперационном периоде потребовалось выполнить 6 повторных вмешательств на аорте (в 1-й группе — удаление инфицированного протеза с обходным шунтированием, остановкой профузного кровотечения и тромбэктомией из бранши протеза, пневмонэктомия в связи с гангреной легкого на фоне пневмонии в первом случае и из-за ателектаза и патологического сброса воздуха у другого больного). Во 2-й группе было выполнено протезирование восходящей аорты из-за ретроградного расслоения типа A после имплантации стент-графта в 2 случаях. У другого пациента потребовалось повторное эндопротезирование дуги аорты для закрытия эндолика I типа.

Основными причинами летальных исходов являлись: аорто-ассоциированные осложнения (в 1-й группе — профузное кровотечение из-за прорезывания шва и разрыва анастомоза, во 2-й группе — разрыв аорты после имплантации стент-графта и профузное кровотечение после тотального дебранчинга), острая сердечно-сосудистая недостаточность (ОССН) на фоне инфаркта миокарда и ОПН, которая наблюдалась только при открытых операциях. Госпитальная летальность связана с развитием синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) и сепсисом в обеих группах. Причины послеоперационной летальности указаны в табл. 4.

Таблица 4. Причины 30-дневной послеоперационной летальности

Рассматривая отдаленные результаты, мы отметили увеличение частоты аорто-ассоциированных осложнений после операции и количество повторных интервенций во 2-й группе (p=0,04).

Анализируя кумулятивную 5-летнюю выживаемость, мы не выявили различий между группами (73 и 71% соответственно) (рис. 5). Обнаружена незначительная разница в выживаемости между открытыми реконструкциями и эндоваскулярными вмешательствами (78 и 62% соответственно, p=0,4). Также отмечено увеличение частоты реинтервенций после эндоваскулярных операций, связанных с развитием аорто-ассоциированных осложнений. Свобода от повторных операций на аорте составила 97% для открытых и 67% для эндоваскулярных операций (p=0,03). В 1-й группе была выявлена вторичная аорто-пищеводная фистула (n=1), в связи с чем пациент перенес удаление инфицированного протеза с этапным лечением фистулы пищевода [18]. В течение 3 лет 10 (17%) пациентам во 2-й группе выполняли повторные вмешательства. Поводом к вторичному вмешательству были следующие виды патологии: расширение ложного канала нисходящей грудной аорты на фоне эндолика Ib типа (n=1), формирование торакоабдоминальной аневризмы (n=1), формирование аневризмы нисходящей грудной аорты ниже стент-графта (n=1), расхождение модулей эндопротезов в нисходящей грудной аорте (n=1), расслоение по дистальному краю стент-графта (n=1), ретроградное расслоение восходящей аорты (n=1), миграция стент-графта с формированием эндолика I типа и продолжением легочного кровотечения (n=2), вторичная аорто-пищеводная фистула (n=1), эндолик Ia типа с расширением ложного канала нисходящей грудной аорты (n=1). Этим пациентам были успешно выполнены как открытые, так и эндоваскулярные операции с госпитальной летальностью 10% [19].

Рис. 5. Кумулятивная выживаемость в обеих группах (p=0,6).

Обсуждение

В настоящей работе представлен 20-летний опыт хирургического лечения аневризм и расслоений грудной и торакоабдоминальной аорты без искусственного кровообращения. До 2010 г. основным способом лечения таких пациентов являлась открытая реконструкция. В силу технических обстоятельств, отсутствия опыта применения искусственного кровообращения нами был использован метод временного шунтирования. Этот метод отличается своей простотой и позволяет защитить внутренние органы и спинной мозг от ишемии. Изучение зарубежного опыта применения шунта Готта показало недостатки, связанные с его малым внутренним диаметром и невозможностью поддерживать адекватную дистальную перфузию с приемлемым дистальным артериальным давлением [20]. Синтетический линейный шунт из дакрона или политетрафторэтилена диаметром от 14 до 20 мм лишен этих недостатков, позволяет поддерживать дистальное давление выше 60 мм рт.ст. и не требует системного введения гепарина. Дополнительные бранши для перфузии брахиоцефальных или висцеральных артерий расширяют показания к этому методу, позволяя выполнить реконструкцию дуги или торакоабдоминальной аорты. Однако госпитальная летальность до введения эндоваскулярных методов оставалась в пределах 28% после плановых и 50% после экстренных вмешательств для аневризм грудной и торакоабдоминальной локализации. Причинами таких результатов являлись техническая сложность операции, высокая кровопотеря, развитие острой почечной недостаточности, высокая частота разрывов аневризм грудной аорты, протяженные торакоабдоминальные аневризмы II типа, ТЭЛА, аорто-пищеводная фистула, а также технические ошибки, связанные с накопление опыта в аортальной хирургии.

С 2010 г. началось широкое распространение и активное внедрение в клиническую практику методов эндопротезирования аорты. Тщательный отбор пациентов позволил уменьшить госпитальную летальность после плановых открытых операций до 10%. Аналогичные результаты получены при плановом гибридном и эндоваскулярном лечении. После экстренных операций, напротив, госпитальная летальность составила 30% для открытых и 21% для эндоваскулярных процедур.

В Российской Федерации, по данным акад. А.В. Покровского, количество операций на грудной и торакоабдоминальной аорте неуклонно растет. Так, в 2010 г. была выполнена 281 операция, в 2018 г. — более 770 вмешательств. При этом четкой динамики роста открытых оперативных вмешательств не наблюдалось с 2010 по 2014 г., а летальность при таких операциях составила более 18% за 2018 г. Однако отмечается тенденция ежегодного увеличения количества эндоваскулярных и гибридных вмешательств, которые характеризуются летальностью около 2,6% [21]. Похожие результаты представил в своем отчете акад. Л.А. Бокерия. По данным отчета работы отделений отмечена четкая динамика снижения летальности после резекций аневризм нисходящей грудной аорты с 22 до 5% в течение 10 лет, особенно при плановых вмешательствах. При реконструкции торакоабдоминальной аорты, напротив, летальность существенно не отличается и составляет около 26% [22]. Аналогичная ситуация отмечена и в нашем наблюдении. До 2010 г. нами было пролечено 40 пациентов, после 2010 г. количество пациентов увеличилось более чем в 2,5 раза. Такая динамика связана не только с улучшением методов визуализации и диагностики, но и с увеличением продолжительности жизни населения и накоплением хронических заболеваний. Накопление опыта и высокая оперативная активность напрямую связаны с улучшением результатов и снижением частоты осложнений [23]. Оказание помощи жителям Санкт-Петербурга по программе острого аортального синдрома и выработка алгоритма перевода больных из непрофильных стационаров в центры аортальной хирургии позволили сконцентрировать данную группу пациентов [24, 25].

Выводы

1. Современный подход к лечению аневризм и расслоений грудной и торакоабдоминальной аорты с применением эндоваскулярных технологий позволил снизить 30-дневную летальность с 25 до 9%.

2. Используемый нами метод временного шунтирования для защиты внутренних органов во время пережатия грудной аорты эффективен и позволяет выполнить первичную или повторную операцию с приемлемыми результатами.

3. Гибридные и эндоваскулярные операции на грудной аорте показали лучшие результаты в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах по сравнению с открытыми операциями, однако они увеличили частоту повторных вмешательств. Учитывая это, необходимы постоянное наблюдение и своевременное лечение пациентов для получения стабильных положительных результатов.

4. Открытые операции при III—IV типах и гибридные реконструкции при I—II типах торакоабдоминальных аневризм аорты сопровождаются меньшей частотой ранних и отдаленных осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.