Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Шломин В.В.

СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2»;
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова»

Бондаренко П.Б.

СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2»

Шаньгина С.В.

СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2»

Диденко Ю.П.

СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2»

Гребенкина Н.Ю.

СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2»

Антеградное шунтирование левой почечной артерии при протезировании торакоабдоминальной аорты

Авторы:

Шломин В.В., Бондаренко П.Б., Шаньгина С.В., Диденко Ю.П., Гребенкина Н.Ю.

Подробнее об авторах

Просмотров: 559

Загрузок: 4


Как цитировать:

Шломин В.В., Бондаренко П.Б., Шаньгина С.В., Диденко Ю.П., Гребенкина Н.Ю. Антеградное шунтирование левой почечной артерии при протезировании торакоабдоминальной аорты. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2024;17(3):335‑339.
Shlomin VV, Bondarenko PB, Shangina SV, Didenko YuP, Grebenkina NYu. Antegrade bypass of the left renal artery during thoracoabdominal aortic aneurysm repair. Russian Journal of Cardiology and Cardiovascular Surgery. 2024;17(3):335‑339. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/kardio202417031335

Рекомендуем статьи по данной теме:
Ре­конструк­ция ре­но-вис­це­раль­ных вет­вей в хи­рур­гии то­ра­ко­аб­до­ми­наль­но­го от­де­ла аор­ты. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2024;(4):355-363
Криоаб­ля­ция меж­ре­бер­ных нер­вов под кон­тро­лем ин­тра­опе­ра­ци­он­ной триг­гер­ной элек­тро­ней­ро­ми­ог­ра­фии при ре­конструк­ции то­ра­ко­аб­до­ми­наль­ной аор­ты: пи­лот­ное ис­сле­до­ва­ние. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2025;(1):86-95

Актуальность

Аневризма нисходящего грудного (АНГА) и торакоабдоминального отделов аорты (ТААА) представляет собой опасное для жизни состояние. В течение 5 лет выживаемость таких пациентов с естественным течением АНГА и ТААА составляет 39 и 23%, соответственно, а больше половины летальных исходов связаны с разрывом аневризмы [1]. Летальность у неоперированных пациентов с аневризмой брюшной аорты (АБА) составляет 82% в течение 5 лет с момента постановки диагноза, при этом 39% летальных исходов обусловлены разрывом аневризмы [2].

У пациентов, ранее прооперированных по поводу АБА, по данным разных авторов, в течение 8 лет АНГА развивается в 2,2% случаев, а ТААА — у 27% больных [2, 3].

Существуют разные методы повторного хирургического лечения ТААА, а открытые операции являются «золотым стандартом» лечения и считаются наиболее эффективными [4]. Однако у больных с тяжелой сопутствующей патологией и высоким хирургическим риском могут быть выполнены и альтернативные методы, такие как гибридные, включающие дебранчинг брюшной аорты и последующее эндопротезирование, а также эндопротезирование с использованием браншированных или фенестрированных протезов [5].

Частота ранней послеоперационной летальности не отличается у пациентов после первичного открытого хирургического лечения ТААА и с ранее выполненным протезированием АБА. При повторных операциях на торакоабдоминальной аорте риск послеоперационных неврологических осложнений, дыхательной недостаточности и острой почечной недостаточности (ОПН), требующей гемодиализа, повышается почти в 3 раза по сравнению с первичными вмешательствами (14% против 4,5%) [2].

Для профилактики ишемического повреждения почек и ОПН применяют ряд общих и селективных методов защиты: кровяная перфузия с использованием искусственного кровообращения, пассивная фармакологическая холодовая перфузия, временное шунтирование, циркуляторный арест [6]. Каждый из данных методов имеет свои преимущества и недостатки.

Мы представляем клинический случай повторной реконструкции торакоабдоминальной аорты с антеградным шунтированием левой почечной артерии через 6 лет после аорто-бедренного бифуркационного протезирования по поводу разрыва аневризмы инфраренального отдела аорты.

Пациент 56 лет поступил в отделение сосудистой хирургии СПБ ГБУЗ «ГМПБ №2» в ноябре 2016 г. с жалобами на ощущение пульсирующего образования в паху с двух сторон. При физикальном осмотре пальпаторно отмечали расширенную пульсацию бедренных артерий билатерально и расширенную зону пульсации брюшной аорты в эпигастральной области до 8 см.

Длительный анамнез артериальной гипертензии с максимальными цифрами АД до 200/100 мм рт.ст., ишемической болезни сердца, пароксизмальной формы фибрилляции предсердий, а также сахарного диабета 2-го типа. В 2010 г. пациенту выполнено экстренное хирургическое вмешательство по поводу разрыва аневризмы инфраренального отдела аорты — резекция аневризмы с аорто-бедренным бифуркационным протезированием через забрюшинный доступ по Робу слева. Периодически принимал гипотензивные препараты: лозартан, индапамид, амлодипин, бисопролол.

В сентябре 2016 г. госпитализирован в плановом порядке в отделение сосудистой хирургии, где при мультиспиральной компьютерной ангиографии выявлена ТААА, вовлекающая почечные артерии и распространяющаяся до зоны проксимального анастомоза аорто-бедренного протеза. Максимальный размер аорты на уровне висцеральных артерий 55´46 мм, на уровне отхождения левой почечной артерии 49´46 мм. Аневризмы дистальных анастомозов справа и слева до 28 мм (рис. 1, а).

Рис. 1.

а — 3D КТ ангиография до операции; б — антеградное шунтирование левой почечной артерии, интраоперационное фото; в — схема операции.

После предоперационной подготовки в ноябре 2016 г. пациенту была выполнена резекция аневризмы с протезированием торакоабдоминальной аорты и антеградным шунтированием левой почечной артерии. Уровень креатинина до операции составлял 79 мкмоль/л (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) 95 мл/мин/1,73 м2).

Анестезиологическое обеспечение: общая анестезия с интубацией трахеи, инвазивный мониторинг артериального давления, центрального венозного давления, центральной температуры тела, диуреза, дренаж спинномозговой жидкости.

С техническими сложностями ввиду выраженного спаечного процесса в забрюшинном пространстве выполнена левосторонняя торакофренолюмботомия по 8 межреберью. После пересечения диафрагмы выделены нисходящая грудная аорта, аневризма с исходящими из нее висцеральными и почечными артериями и бифуркационный протез брюшной аорты. При ревизии нисходящая грудная аорта не изменена, диаметр 35 мм. В зоне отхождения чревного ствола до бифуркационного протеза аорта аневризматически расширена на протяжении 14 см с максимальным диаметром 60 мм. Поэтапно выделены и взяты на держалки чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия и левая почечная артерия. Учитывая выраженный рубцовый процесс в зоне аневризмы и невозможность адекватно мобилизовать аорту, первым этапом выполнено антеградное шунтирование левой почечной артерии 6-мм армированным протезом «Экофлон» с проксимальным анастомозом на нисходящей грудной аорте в условиях ее пристеночного пережатия. Время ишемии левой почки составило 11 мин (рис. 1, б, в).

Сразу после отхождения антеградного почечного шунта на 2 см выше чревного ствола аорта пережата и пересечена в косом направлении с формированием площадки с висцеральными и правой почечной артериями. Сформирован косой проксимальный анастомоз между аортой и 22-мм дакроновым протезом по типу «конец-в-конец». Снят зажим с аорты, восстановлен кровоток по висцеральным ветвям и правой почечной артерии. Общее время пережатия составило 25 мин. Новый протез анастомозирован с отсеченной проксимальной частью аорто-бедренного протеза по типу конец в конец (рис. 2, а).

Рис. 2.

а — протезирование торакоабдоминального отдела аорты с антеградным шунтированием левой почечной артерии; б — 3D КТ ангиография через 2 года после операции.

После восстановления кровотока отмечалась отчетливая пульсация всех протезов и артерий. Шов диафрагмы и послойный шов раны с дренированием левой плевральной полости и забрюшинного пространства.

Продолжительность операции составила 360 мин. После окончания операции пациент был доставлен в отделение реанимации, где через 5 ч экстубирован. По лабораторным анализам уровень креатинина составил 123 мкмоль/л (СКФ 56 мл/мин/1,73 м).

На 2-е сутки пациент был переведен в отделение сосудистой хирургии. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей. На 10-е сутки выписан в удовлетворительном состоянии с рекомендациями амбулаторного наблюдения в поликлинике по месту жительства. На момент выписки уровень креатинина составил 63 мкмоль/л (СКФ 105 мл/мин/1,73 м2).

Вторым этапом в марте 2017 г. выполнена реконструкция аневризм дистальных анастомозов аорто-бедренного протеза с двух сторон.

Через 2 года выполнена контрольная КТ аортография, по результатам которой данных за наличие послеоперационных осложнений не выявлено (рис. 2, б). В настоящий момент состояние пациента удовлетворительное. Больной ежегодно проходит диспансерное наблюдение по месту жительства. В течение 5 лет наблюдения данных за наличие осложнений после хирургического лечения нет.

Обсуждение

В литературных источниках недостаточно данных о таких отдаленных последствиях повторных хирургических вмешательств на брюшной и торакоабдоминальной аорте, как периоперационные, ранние послеоперационные и отдаленные осложнения и летальность, а имеющиеся сведения представлены клиническими случаями и небольшими когортными исследованиями.

В метаанализе 19 статей F.J.V. Schlösser и соавт. [2] пришли к выводу, что у 18,7% пациентов с ТААА в анамнезе выполняли протезирование брюшной аорты. По их данным существенных различий в летальности среди пациентов, ранее перенесших протезирование брюшной аорты, и больными после первичного хирургического лечения ТААА не получено, при этом 30-дневная летальность колебалась от 4,1 до 28%.

По результатам работы P.G. Kalman и соавт. [7] у 27,7% пациентов, оперированных по поводу АБА, в течение 8—9 лет развивается аневризма нисходящей грудной аорты, а у 18,1% — ТААА. Авторы пришли к выводу, что остаточная часть аорты после первичного хирургического лечения АБА остается подверженной риску дальнейшей аневризматической дегенерации и является маркером генерализованного заболевания аорты [2—4].

В исследовании M.T. Menard и соавт. [8] операционная летальность в раннем послеоперационном периоде у пациентов с «рецидивирующей» ТААА составила 8,2%. Примерно такие же данные (10,7%) представили J.V. Lombardi и соавт. [3]. Летальность зависела от сопутствующих заболеваний, тяжести состояния пациентов на момент поступления в стационар, времени пережатия аорты и длительности операции. Высокая госпитальная летальность отмечена при ТААА, осложненной разрывом, у пациентов с сердечно-сосудистыми событиями в анамнезе, хронической болезнью почек (ХБП), хронической обструктивной болезнью легких.

В соответствии с технологией оперативного пособия левую почечную артерию включают в кровоток в последнюю очередь после формирования анастомозов основного протеза с аортой и висцеральными ветвями. Таким образом, ишемия левой почки наиболее продолжительна. При повторных вмешательствах на торакоабдоминальной аорте риск ОПН значительно повышается у лиц с сопутствующей ХБП [10]. M.T. Menard и соавт. [8] продемонстрировали, что после повторного открытого хирургического лечения ТААА в 10% случаев пациенты нуждались в длительном диализе. В исследовании J.V. Lombardi и соавт. [3] повторная хирургия ТААА осложнилось ОПН у 8,9% пациентов, первичная хирургия — лишь у 4,5% больных. Профилактика ишемического повреждения почек и ОПН требует ряда определенных мер.

Согласно рекомендациям Американской ассоциации кардиологов ACC/AHA по диагностике и лечению заболеваний аорты (2022), для профилактики почечной недостаточности пациентам, перенесшим открытую резекцию ТААА с вовлечением почечных артерий, рекомендуется проводить перфузию почек охлажденным кристаллоидным раствором (класс доказательности 1А) [9]. Для этого чаще всего используют раствор Рингера с лактатом или ацетатом, физиологический раствор с возможным добавлением маннита, метилпреднизолона и гепарина, «Плазмалит» и «Кустодиол» [10—12].

Ряд авторов считают эффективной селективную холодовую перфузию кристаллоидными растворами или гипотермической кровью, которая не влияет на биохимические показатели, частоту почечной недостаточности и летальность. В ряде случаев перфузия может привести к выраженной системной гипотермии, а время пережатия почечной артерии хоть и увеличивается, но остается лимитированным (до 50 мин) [10, 12, 13].

Альтернативной стратегией перфузии является временное или постоянное шунтирование. Существуют различные методы временного шунтирования с помощью селективной перфузии через катетеры, а также временное шунтирование синтетическим протезом [14]. Наиболее близкий нашему методу перфузии почки является метод предварительного шунтирования висцеральных артерий трехбраншевым протезом, который был описан J.L. Ballard и соавт. [15].

Представленный нами клинический случай предварительного антеградного шунтирования левой почечной артерии при повторной операции по поводу ТААА IV типа имеет следующие преимущества: уменьшение времени ишемии за счет антеградной перфузии реимплантированной левой почечной артерии, возможность шунтирования левой почечной артерии при выраженном рубцово-спаечном процессе, отсутствие необходимости в системной гепаринизации, сокращение продолжительности пережатия аорты. Недостатком данного подхода может быть риск перегиба антеградного шунта.

Таким образом, повторная операция резекции ТААА с антеградным постоянным шунтированием левой почечной артерии упрощает работу в области аневризмы и вовлеченных в нее артерий, снижает риск ОПН и может быть применена при вмешательствах на торакоабдоминальной аорте наряду с остальными методами защиты.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.