Антеградное шунтирование левой почечной артерии при протезировании торакоабдоминальной аорты

Аневризма нисходящего грудного (АНГА) и торакоабдоминального отделов аорты (ТААА) представляет собой опасное для жизни состояние. В течение 5 лет выживаемость таких пациентов с естественным течением АНГА и ТААА составляет 39 и 23%, соответственно, а больше половины летальных исходов связаны с разрывом аневризмы [1]. Летальность у неоперированных пациентов с аневризмой брюшной аорты (АБА) составляет 82% в течение 5 лет с момента постановки диагноза, при этом 39% летальных исходов обусловлены разрывом аневризмы [2].

У пациентов, ранее прооперированных по поводу АБА, по данным разных авторов, в течение 8 лет АНГА развивается в 2,2% случаев, а ТААА — у 27% больных [2, 3].

Существуют разные методы повторного хирургического лечения ТААА, а открытые операции являются «золотым стандартом» лечения и считаются наиболее эффективными [4]. Однако у больных с тяжелой сопутствующей патологией и высоким хирургическим риском могут быть выполнены и альтернативные методы, такие как гибридные, включающие дебранчинг брюшной аорты и последующее эндопротезирование, а также эндопротезирование с использованием браншированных или фенестрированных протезов [5].

Частота ранней послеоперационной летальности не отличается у пациентов после первичного открытого хирургического лечения ТААА и с ранее выполненным протезированием АБА. При повторных операциях на торакоабдоминальной аорте риск послеоперационных неврологических осложнений, дыхательной недостаточности и острой почечной недостаточности (ОПН), требующей гемодиализа, повышается почти в 3 раза по сравнению с первичными вмешательствами (14% против 4,5%) [2].

Для профилактики ишемического повреждения почек и ОПН применяют ряд общих и селективных методов защиты: кровяная перфузия с использованием искусственного кровообращения, пассивная фармакологическая холодовая перфузия, временное шунтирование, циркуляторный арест [6]. Каждый из данных методов имеет свои преимущества и недостатки.

Мы представляем клинический случай повторной реконструкции торакоабдоминальной аорты с антеградным шунтированием левой почечной артерии через 6 лет после аорто-бедренного бифуркационного протезирования по поводу разрыва аневризмы инфраренального отдела аорты.

Пациент 56 лет поступил в отделение сосудистой хирургии СПБ ГБУЗ «ГМПБ №2» в ноябре 2016 г. с жалобами на ощущение пульсирующего образования в паху с двух сторон. При физикальном осмотре пальпаторно отмечали расширенную пульсацию бедренных артерий билатерально и расширенную зону пульсации брюшной аорты в эпигастральной области до 8 см.

Длительный анамнез артериальной гипертензии с максимальными цифрами АД до 200/100 мм рт.ст., ишемической болезни сердца, пароксизмальной формы фибрилляции предсердий, а также сахарного диабета 2-го типа. В 2010 г. пациенту выполнено экстренное хирургическое вмешательство по поводу разрыва аневризмы инфраренального отдела аорты — резекция аневризмы с аорто-бедренным бифуркационным протезированием через забрюшинный доступ по Робу слева. Периодически принимал гипотензивные препараты: лозартан, индапамид, амлодипин, бисопролол.

В сентябре 2016 г. госпитализирован в плановом порядке в отделение сосудистой хирургии, где при мультиспиральной компьютерной ангиографии выявлена ТААА, вовлекающая почечные артерии и распространяющаяся до зоны проксимального анастомоза аорто-бедренного протеза. Максимальный размер аорты на уровне висцеральных артерий 55´46 мм, на уровне отхождения левой почечной артерии 49´46 мм. Аневризмы дистальных анастомозов справа и слева до 28 мм (рис. 1, а).

Рис. 1.

а — 3D КТ ангиография до операции; б — антеградное шунтирование левой почечной артерии, интраоперационное фото; в — схема операции.

После предоперационной подготовки в ноябре 2016 г. пациенту была выполнена резекция аневризмы с протезированием торакоабдоминальной аорты и антеградным шунтированием левой почечной артерии. Уровень креатинина до операции составлял 79 мкмоль/л (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) 95 мл/мин/1,73 м²).

Анестезиологическое обеспечение: общая анестезия с интубацией трахеи, инвазивный мониторинг артериального давления, центрального венозного давления, центральной температуры тела, диуреза, дренаж спинномозговой жидкости.

С техническими сложностями ввиду выраженного спаечного процесса в забрюшинном пространстве выполнена левосторонняя торакофренолюмботомия по 8 межреберью. После пересечения диафрагмы выделены нисходящая грудная аорта, аневризма с исходящими из нее висцеральными и почечными артериями и бифуркационный протез брюшной аорты. При ревизии нисходящая грудная аорта не изменена, диаметр 35 мм. В зоне отхождения чревного ствола до бифуркационного протеза аорта аневризматически расширена на протяжении 14 см с максимальным диаметром 60 мм. Поэтапно выделены и взяты на держалки чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия и левая почечная артерия. Учитывая выраженный рубцовый процесс в зоне аневризмы и невозможность адекватно мобилизовать аорту, первым этапом выполнено антеградное шунтирование левой почечной артерии 6-мм армированным протезом «Экофлон» с проксимальным анастомозом на нисходящей грудной аорте в условиях ее пристеночного пережатия. Время ишемии левой почки составило 11 мин (рис. 1, б, в).

Сразу после отхождения антеградного почечного шунта на 2 см выше чревного ствола аорта пережата и пересечена в косом направлении с формированием площадки с висцеральными и правой почечной артериями. Сформирован косой проксимальный анастомоз между аортой и 22-мм дакроновым протезом по типу «конец-в-конец». Снят зажим с аорты, восстановлен кровоток по висцеральным ветвям и правой почечной артерии. Общее время пережатия составило 25 мин. Новый протез анастомозирован с отсеченной проксимальной частью аорто-бедренного протеза по типу конец в конец (рис. 2, а).

Рис. 2.

а — протезирование торакоабдоминального отдела аорты с антеградным шунтированием левой почечной артерии; б — 3D КТ ангиография через 2 года после операции.

После восстановления кровотока отмечалась отчетливая пульсация всех протезов и артерий. Шов диафрагмы и послойный шов раны с дренированием левой плевральной полости и забрюшинного пространства.

Продолжительность операции составила 360 мин. После окончания операции пациент был доставлен в отделение реанимации, где через 5 ч экстубирован. По лабораторным анализам уровень креатинина составил 123 мкмоль/л (СКФ 56 мл/мин/1,73 м).

На 2-е сутки пациент был переведен в отделение сосудистой хирургии. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей. На 10-е сутки выписан в удовлетворительном состоянии с рекомендациями амбулаторного наблюдения в поликлинике по месту жительства. На момент выписки уровень креатинина составил 63 мкмоль/л (СКФ 105 мл/мин/1,73 м²).

Вторым этапом в марте 2017 г. выполнена реконструкция аневризм дистальных анастомозов аорто-бедренного протеза с двух сторон.

Через 2 года выполнена контрольная КТ аортография, по результатам которой данных за наличие послеоперационных осложнений не выявлено (рис. 2, б). В настоящий момент состояние пациента удовлетворительное. Больной ежегодно проходит диспансерное наблюдение по месту жительства. В течение 5 лет наблюдения данных за наличие осложнений после хирургического лечения нет.

В литературных источниках недостаточно данных о таких отдаленных последствиях повторных хирургических вмешательств на брюшной и торакоабдоминальной аорте, как периоперационные, ранние послеоперационные и отдаленные осложнения и летальность, а имеющиеся сведения представлены клиническими случаями и небольшими когортными исследованиями.

В метаанализе 19 статей F.J.V. Schlösser и соавт. [2] пришли к выводу, что у 18,7% пациентов с ТААА в анамнезе выполняли протезирование брюшной аорты. По их данным существенных различий в летальности среди пациентов, ранее перенесших протезирование брюшной аорты, и больными после первичного хирургического лечения ТААА не получено, при этом 30-дневная летальность колебалась от 4,1 до 28%.

По результатам работы P.G. Kalman и соавт. [7] у 27,7% пациентов, оперированных по поводу АБА, в течение 8—9 лет развивается аневризма нисходящей грудной аорты, а у 18,1% — ТААА. Авторы пришли к выводу, что остаточная часть аорты после первичного хирургического лечения АБА остается подверженной риску дальнейшей аневризматической дегенерации и является маркером генерализованного заболевания аорты [2—4].

В исследовании M.T. Menard и соавт. [8] операционная летальность в раннем послеоперационном периоде у пациентов с «рецидивирующей» ТААА составила 8,2%. Примерно такие же данные (10,7%) представили J.V. Lombardi и соавт. [3]. Летальность зависела от сопутствующих заболеваний, тяжести состояния пациентов на момент поступления в стационар, времени пережатия аорты и длительности операции. Высокая госпитальная летальность отмечена при ТААА, осложненной разрывом, у пациентов с сердечно-сосудистыми событиями в анамнезе, хронической болезнью почек (ХБП), хронической обструктивной болезнью легких.

В соответствии с технологией оперативного пособия левую почечную артерию включают в кровоток в последнюю очередь после формирования анастомозов основного протеза с аортой и висцеральными ветвями. Таким образом, ишемия левой почки наиболее продолжительна. При повторных вмешательствах на торакоабдоминальной аорте риск ОПН значительно повышается у лиц с сопутствующей ХБП [10]. M.T. Menard и соавт. [8] продемонстрировали, что после повторного открытого хирургического лечения ТААА в 10% случаев пациенты нуждались в длительном диализе. В исследовании J.V. Lombardi и соавт. [3] повторная хирургия ТААА осложнилось ОПН у 8,9% пациентов, первичная хирургия — лишь у 4,5% больных. Профилактика ишемического повреждения почек и ОПН требует ряда определенных мер.

Согласно рекомендациям Американской ассоциации кардиологов ACC/AHA по диагностике и лечению заболеваний аорты (2022), для профилактики почечной недостаточности пациентам, перенесшим открытую резекцию ТААА с вовлечением почечных артерий, рекомендуется проводить перфузию почек охлажденным кристаллоидным раствором (класс доказательности 1А) [9]. Для этого чаще всего используют раствор Рингера с лактатом или ацетатом, физиологический раствор с возможным добавлением маннита, метилпреднизолона и гепарина, «Плазмалит» и «Кустодиол» [10—12].

Ряд авторов считают эффективной селективную холодовую перфузию кристаллоидными растворами или гипотермической кровью, которая не влияет на биохимические показатели, частоту почечной недостаточности и летальность. В ряде случаев перфузия может привести к выраженной системной гипотермии, а время пережатия почечной артерии хоть и увеличивается, но остается лимитированным (до 50 мин) [10, 12, 13].

Альтернативной стратегией перфузии является временное или постоянное шунтирование. Существуют различные методы временного шунтирования с помощью селективной перфузии через катетеры, а также временное шунтирование синтетическим протезом [14]. Наиболее близкий нашему методу перфузии почки является метод предварительного шунтирования висцеральных артерий трехбраншевым протезом, который был описан J.L. Ballard и соавт. [15].

Представленный нами клинический случай предварительного антеградного шунтирования левой почечной артерии при повторной операции по поводу ТААА IV типа имеет следующие преимущества: уменьшение времени ишемии за счет антеградной перфузии реимплантированной левой почечной артерии, возможность шунтирования левой почечной артерии при выраженном рубцово-спаечном процессе, отсутствие необходимости в системной гепаринизации, сокращение продолжительности пережатия аорты. Недостатком данного подхода может быть риск перегиба антеградного шунта.

Таким образом, повторная операция резекции ТААА с антеградным постоянным шунтированием левой почечной артерии упрощает работу в области аневризмы и вовлеченных в нее артерий, снижает риск ОПН и может быть применена при вмешательствах на торакоабдоминальной аорте наряду с остальными методами защиты.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.