Трансплантация сердца является «золотым стандартом» лечения терминальной сердечной недостаточности при неэффективности оптимальной медикаментозной терапии и невозможности реконструктивной хирургии [1]. Трансплантация сердца увеличивает выживаемость пациентов с рефрактерной стадией сердечной недостаточности, улучшает качество жизни больных и позволяет большинству из них вернуться к активной жизни. По последним опубликованным данным Международного регистра, за 2017 г. было выполнено >5000 трансплантаций сердца [2].

С каждым годом количество трансплантаций сердца неуклонно растет. Исторически такая динамика обусловлена титаническими усилиями выдающихся ученых в различных областях хирургии, начиная с экспериментальных работ A. Carrel, F. Mann, В.П. Демихова и заканчивая R. Lower и N. Shumway, которые разработали классическую методику трансплантации сердца [3—6]. Закономерным итогом этих трудов стала первая в мире успешная трансплантация сердца, выполненная Christian Barnard 3 декабря 1967 г. [7]. Первая успешная операция в нашей стране была выполнена 12 марта 1987 г. акад. В.И. Шумаковым [8].

В системе здравоохранения Московской области программа трансплантации сердца стартовала в МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского в 2019 г. После завершения всех организационных и логистических процедур был начат подбор реципиентов с целью формирования листа ожидания. Уже в начале 2020 г. была выполнена первая трансплантация сердца.

В соответствии с распоряжением №209-Р приказом ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» создан Хирургический центр координации органного донорства и трансплантации (ЦКД). При создании ЦКД была заложена идеология паритетного обеспечения донорскими органами для трансплантации организациями здравоохранения, традиционно занимавшимися пересадками донорских органов жителям Московской области и другим гражданам Российской Федерации. Служба ЦКД занимается формированием и ведением единого листа ожидания на основании листов ожиданий медицинских организаций, оказывающих помощь по профилю «хирургия» (трансплантация органов и/или тканей), осуществляет иммунологическое сопровождение трансплантаций и мониторинга пациентов, включенных в единый лист ожидания, подбор оптимальной пары донор—реципиент для дальнейших рекомендаций центру трансплантации, распределение донорских органов, полученных в медицинских организациях Московской области на основании единого листа ожидания. Единый лист ожидания в Московской области формируется из листов ожидания донорских органов медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по профилю «трансплантация органов и/или тканей человека» и имеющих соответствующую лицензию, на основании соглашения с ЦКД «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского».

Приводим первый клинический опыт трансплантации сердца в системе здравоохранения Московской области.

Пациентка Ч., 45 лет, поступила в МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с жалобами на слабость, одышку при физической нагрузке. С 2016 г. стала отмечать дискомфорт за грудиной при физической нагрузке. В 2016 г. перенесла острый инфаркт миокарда. Выполнено стентирование передней межжелудочковой артерии. Однако пациентка стала отмечать снижение трудоспособности, появление одышки. Несколько раз в течение года находилась на лечении в кардиологическом отделении по поводу декомпенсации сердечной недостаточности.

При поступлении в отделение кардиохирургии состояние средней степени тяжести. По данным эхокардиографии выявлены значительное снижение сократительной способности миокарда (фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) 36%), выраженная дилатация левых камер сердца (конечно-диастолический объем (КДО) ЛЖ 180 мл), недостаточность митрального и трикуспидального клапанов III ст.

По данным коронарной ангиографии, у пациентки выявлено диффузное многососудистое поражение коронарных артерий.

По данным МРТ с контрастированием, ФВ 21%, КДО 156 мл, конечно-систолический объем (КСО) 124 мл, очагово-рубцовые поражения передней, перегородочной, верхушечной локализации с формированием аневризмы ЛЖ (рис. 1).

Рис. 1. МРТ сердца с контрастированием (объяснение в тексте).

Fig. 1. Contrast-enhanced MRI of the heart (explanation in the text).

В ноябре 2019 г. пациентка обследована по программе реципиента в соответствии с Национальными рекомендациями по трансплантации сердца [3].

При зондировании правых отделов сердца и определении параметров центральной гемодинамики противопоказаний для ортотопической трансплантации сердца не выявлено.

По результатам обследования выставлен диагноз: ишемическая кардиомиопатия. Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения IV функционального класса (ФК). Хроническая аневризма ЛЖ. Постинфарктный кардиосклероз от 02.11.16. Экстренная коронарография с механической реканализацией передней нисходящей артерии от 02.11.16. Желудочковая экстрасистолия 4-й градации по Лауну. Осложнения: хроническая сердечная недостаточность IIБ ст., IV ФК. Хроническая болезнь почек 1 ст. Сопутствующий диагноз: артериальная гипертензия 3 ст., III ст., риск 4. Хроническая обструктивная болезнь легких. Узловой токсический зоб.

Учитывая высокий риск реконструктивной операции, быстропрогрессирующий характер заболевания, недостаточный эффект оптимального медикаментозного лечения и отсутствие противопоказаний для трансплантации сердца, пациентка была поставлена в лист ожидания трансплантации сердца.

27.01.20 получено первое сообщение о наличии донора с диагнозом «смерть мозга». Осуществлен выезд донорской службы для оценки потенциального сердечного трансплантата. Получены данные эхокардиографии: ФВ ЛЖ >65%, КДО ЛЖ 120 мл, КСО ЛЖ 70 мл, левое предсердие 38×35 мм, правое предсердие 33×40 мм. Толщина межжелудочковой перегородки 10 мм. Зоны нарушения локальной сократимости не выявлены.

28.01.20 выполнена ортотопическая трансплантация сердца по модифицированной бикавальной методике (рис. 2, 3).

Рис. 2. Сердце донора.

Fig. 2. Donor heart.

Рис. 3. Удаленное сердце реципиента.

Fig. 3. Recipient’s removed heart.

Время ишемии трансплантата, т.е. период от наложения зажима на аорту у донора до снятия зажима с аорты реципиента, составило 3 ч 30 мин.

Общее время операции 4 ч 30 мин, время искусственного кровообращения 120 мин, пережатия аорты 45 мин.

За 2 ч до операции реципиенту был введен базиликсимаб в дозе 20 мг. Перед снятием зажима с аорты был введен метилпреднизолон в дозе 10—15 мг/кг для снижения риска сверхострого отторжения.

Течение послеоперационного периода проходило без особенностей. Экстубация трахеи выполнена через 12 ч после операции. Пациентка получала кардиотоническую терапию. Со 2-х суток, помимо глюкокортикостероидов, к иммуносупрессивной терапии добавлены ингибиторы кальциневрина и цитостатики. На 4-е сутки базиликсимаб введен повторно.

На 6-е сутки после операции развилось подострое отторжение, выполнялась эндомиокардиальная биопсия трансплантата. По данным биопсии, клеточное отторжение R 2-3, гуморальное R-1. Выполнена пульс-терапия метилпреднизолоном.

Для выявления признаков отторжения трансплантата проводилась ежедневная эхокардиография, в том числе с определением толщины свободной стенки правого желудочка как раннего предиктора отторжения. Контроль иммуносупрессивной терапии осуществлялся с учетом целевых показателей концентрации такролимуса (10—15 нг/мл), изменения уровня лейкоцитов в периферической крови.

На 7-е сутки после операции пациентка в относительно удовлетворительном состоянии для дальнейшего лечения была переведена в отделение кардиохирургии.

На 21-е сутки выполнялась эндомиокардиальная биопсия трансплантата. По данным биопсии, признаков отторжения не выявлено (R0-1, гуморальное R-0).

Больная выписана из стационара на 26-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии для амбулаторного наблюдения и лечения.

После выписки из стационара было продолжено наблюдение кардиологом по месту жительства с целью раннего выявления возможных осложнений и их лечения. Через 1 мес после выписки — повторная госпитализация для планового обследования. По данным эндомиокардиальной биопсии, клеточное отторжение не выявлено. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.

Представленный пример показывает, что при хорошо работающей кардиохирургической службе, службе координации органного донорства и мотивированной команде возможно осуществить программу трансплантации сердца в многопрофильной клинике.

Данный успешный опыт, несомненно, послужит отправной точкой для улучшения качества оказания высокотехнологичной медицинской помощи пациентам, проживающим в Московской области, которые страдают от терминальной стадии хронической сердечной недостаточности.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.