Тактика ведения пациентов перед операцией Норвуда: устранение факторов риска неблагоприятного исхода

Врожденная патология системы кровообращения остается основной причиной младенческой смертности [1]. Летальные исходы в основном связаны с наиболее тяжелыми формами врожденных пророков сердца (ВПС), требующих лечения в ближайшие дни после рождения, в том числе с ВПС с функционально единственным желудочком сердца (ЕЖС) и обструкцией системного кровотока [2].

Совершенствование хирургической техники позволило снизить послеоперационную летальность, однако дальнейшее улучшение результатов лечения требует учета факторов риска, связанных с предоперационным состоянием пациентов [3].

Цель исследования — улучшить результаты первого этапа гемодинамической коррекции у пациентов с функционально ЕЖС и обструкцией системного кровотока за счет оптимизации ведения предоперационного периода.

Работа выполнена на кафедре кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ИПО ФГБОУ ВО «СамГМУ» Минздрава России, расположенной на базе ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер им. В.П. Полякова», и представляет собой ретроспективное исследование «случай-контроль» на основании изучения опыта 2005—2017 гг.

Основные характеристики пациентов, включенных в исследование, представлены в табл. 1. Количественные данные представлены в виде медианы, 25 и 75 квартилей.

Таблица 1. Характеристики пациентов, включенных в исследование

Для парных сравнений независимых выборок использовали U-критерий Манна-Уитни. Для анализа бинарной классификации использовали ROC-анализ с расчетом площади под кривой и оценивали прогностическую ценность модели (положительного и отрицательного результата).

Для численного выражения того, насколько наличие или отсутствие определенного исхода связано с присутствием или отсутствием определенного фактора, использовали расчет отношения шансов (ОШ).

Нулевую статистическую гипотезу отвергали при p<0,05.

В 50 (78%) случаях ВПС был выявлен на пренатальном этапе. Пациенты с пренатальным диагнозом были госпитализированы в специализированное учреждение в более ранние сроки: медиана возраста к моменту госпитализации 1,2 сут [0,2; 2,2] против 5,8 сут [2,2; 9,4] (p=0,000).

При сравнении групп пациентов, госпитализированных в возрасте ≤2 сут и ≥3 сут, различия в их состоянии на момент госпитализации по данным клинического (физикального) и лабораторного (в том числе по показателям газового состава крови) обследования оказались статистически незначимыми.

Летальность после операции Норвуда в группах пациентов с имевшимся или отсутствовавшим пренатальным диагнозом значимо не различалась (p=0,472). Также не получено значимых различий при сравнении летальности между группами пациентов, рожденных в учреждении с действующей детской кардиохирургической службой или в обычном учреждении родовспоможения (p=0,956).

Всем пациентам с момента поступления обеспечивали:

1) сосудистый доступ и инфузию простагландинов;

2) седацию;

3) назначение петлевых диуретиков (фуросемид) и антагонистов альдостерона (верошпирон);

4) кардиотоническую поддержку (дофамин 5—10 мкг/кг/мин);

5) контроль кислотно-основного и газового состава артериальной и/или венозной крови.

К критериям синдрома низкого сердечного выброса, обусловленного гиперволемией малого круга, относили:

— сатурацию ≥85% по данным пульсоксиметрии;

— концентрацию лактата в сыворотке >2,0 ммоль/л;

— темп диуреза ниже 1 мл/кг/ч;

— тахикардию и тахипноэ.

При сравнении групп пациентов с синдромом низкого сердечного выброса и без него обнаружено, что демографические и клинические различия оказались статистически незначимыми. Данные сравнения анатомических и лабораторных показателей обобщены в табл. 2.

Таблица 2. Сравнение характеристик к моменту госпитализации для групп пациентов с системной гипоперфузией и без нее

Уменьшение размеров кольца аортального клапана (и особенно атрезия аорты) статистически значимо ассоциировано с риском развития синдрома низкого сердечного выброса (AUC=0,670, [0,532; 0,807], p=0,020). Высокая концентрация лактата в сыворотке венозной крови ассоциирована с высоким риском системной гипоперфузии (AUC=0,677, [0,545; 0,810], p=0,015). Значения площадей под ROC-кривыми позволяют считать качество прогностических моделей средним в обоих случаях.

Диагностированный синдром низкого сердечного выброса являлся показанием к проведению мероприятий по консервативному ограничению легочного кровотока, заключавшихся в искусственной вентиляции легких в режиме гиповентиляции для повышения легочного сосудистого сопротивления и, как следствие, уменьшения степени гиперволемии малого круга кровообращения.

В случаях, когда неинвазивные меры оказывались неэффективными в течение 48 ч, а также при наличии противопоказаний к операции Норвуда в течение ближайших 7 сут (тяжелая сопутствующая экстракардиальная патология или полиорганная недостаточность до момента восстановления) приступали к инвазивному ограничению легочного кровотока путем билатерального суживания легочных артерий из срединного стернотомного доступа.

Адекватность достигнутой степени сужения легочных ветвей оценивали с помощью ежедневного мониторинга скорости кровотока через суженный сегмент артерии (целевой диапазон значений — 2,5—3,0 м/с) (рисунок см. на цв. вклейке).

Рис. Цветное допплеровское картирование и спектральная допплерограмма после инвазивного ограничения легочного кровотока.

V_max — пиковая скорость, PG_max — пиковый градиент давления, V_mean — средняя скорость, PG_mean — средний градиент давления.

Объем мероприятий, потребовавшихся пациентам до операции Норвуда, и их результативность обобщены в табл. 3.

Таблица 3. Объем и результативность мероприятий по ведению пациентов перед операцией Норвуда

Инвазивный метод оказался более эффективным при сравнении с неинвазивным подходом (ОШ 9,27; 95% ДИ 1,10—78,50; p=0,041).

Для идентификации факторов риска безуспешности неинвазивных мер по устранению гиперволемии малого круга кровообращения сравнили группы пациентов. Демографические, анатомические и клинические показатели не различались между группами, различия в лабораторных данных представлены в табл. 4.

Таблица 4. Характеристики групп пациентов с разной степенью успешности неинвазивных мер по ограничению легочного кровотока

Показатели, по которым выявлены статистически значимые различия, были подвергнуты ROC-анализу. Для концентрации лактата (как предиктора безуспешности неинвазивных мер) прогностическая модель оказалась очень хорошего качества с пороговым значением 2,5 ммоль/л (табл. 5); для уровня BE — хорошего качества. Однако показатели чувствительности, специфичности и точности для модели по уровню BE оказались неудовлетворительными.

Таблица 5. Данные ROC-анализа модели по уровню лактата сыворотки крови как предиктора безуспешности неинвазивных мер

Прочие сравниваемые показатели (демографические, антропометрические, морфологические и клинико-лабораторные) значимо не различались между группами.

Как следует из полученных данных, показаниями к первичному применению билатерального суживания легочных артерий для уменьшения степени легочной гиперволемии являются: анатомические варианты с атрезий аорты, концентрация лактата в сыворотке венозной крови более 2,5 ммоль/л, необходимость отсрочить первый этап гемодинамической коррекции.

В группу летальных исходов до гемодинамической коррекции вошли 3 (5%) пациента.

Для поиска факторов риска и предикторов предоперационной летальности выполнено сравнение различий между умершими и выжившими пациентами (табл. 6). Анализ выявил статистически значимые различия в показателях кислотно-основного состояния крови (pH, BE, концентрация лактата). Демографические, клинические и анатомические характеристики пациентов не различались между группами.

Таблица 6. Сравнение лабораторных показателей в группах выживших и умерших больных до операции Норвуда

Для показателей, уровень которых статистически значимо различался между группами, проведен ROC-анализ прогностических моделей. Наивысшее (отличное) качество получено у модели, основанной на концентрации лактата в сыворотке венозной крови, с порогом отсечения 21 ммоль/л (табл. 7).

Таблица 7. ROC-анализ модели по уровню лактата сыворотки крови как предиктора летальности до первого этапа коррекции

Анализ актуальных результатов этапной гемодинамической коррекции пациентов с ЕЖС и обструкцией системного кровотока демонстрирует улучшение выживаемости указанной группы пациентов [3—6].

К настоящему времени разработаны различные подходы к хирургической коррекции в этой группе пациентов. Тем не менее, не все из предложенных методов получили одинаковое распространение в практике российских детских кардиохирургических стационаров. Во многих случаях выбор тактики предоперационного и интраоперационного ведения пациентов основывается на сложившихся предпочтениях и накопленном практическом опыте учреждения. Неоднородность изучаемой группы пациентов, относительно низкая распространенность патологии в популяции, сложность и ресурсоемкость лечения затрудняют проведение полноценных рандомизированных исследований.

Влияние пренатальной диагностики на исходы лечения различных ВПС регулярно становится предметом исследования ученых разных стран [7—9], при этом следует отметить противоречивый характер получаемой информации. Часть авторов фиксируют улучшение исходов хирургического лечения как результат раннего оказания специализированной помощи [10]. Другие указывают на отсутствие значимого влияния пренатального диагноза на результаты коррекции [11, 12]. Нами также не получено свидетельств статистически значимого положительного влияния пренатальной диагностики на исходы хирургического лечения. Это обстоятельство может быть связано с тем, что степень влияния на исход факторов, непосредственно связанных с операцией Норвуда, т.е. интраоперационных событий, является определяющей и значительно превышает значимость пренатальной диагностики. Другими обстоятельствами, улучшающими выживаемость пациентов вне зависимости от возраста постановки диагноза, являются более широкое распространение препаратов простагландинов во всех учреждениях родовспоможения, а также совершенствование организации транспортировки пациентов в специализированные кардиохирургические стационары.

Количественная оценка сердечного выброса у пациентов с функционально ЕЖС была предметом изучения в основном в отношении течения послеоперационного периода [13, 14]. Однако уже до хирургической коррекции выраженность синдрома низкого сердечного выброса оказывала влияние на вероятность наступления неблагоприятного исхода лечения. В связи с этим важно не только рано начинать медикаментозную и респираторную поддержку, но и постоянно контролировать эффективность проводимых мероприятий.

При развитии диспропорциональной легочной гиперволемии, ведущей к обкрадыванию большого круга кровообращения, возможно применение как неинвазивных, так и инвазивных мер, способствующих восстановлению баланса [15, 16]. При этом следует учитывать, что у части пациентов неинвазивные меры будут неэффективны, что обосновывает необходимость первичного применения билатерального суживания легочных артерий.

Несмотря на то, что пренатальная диагностика способствует госпитализации пациентов в специализированный стационар в более ранние сроки, она не оказывает значимого влияния на исходы первого этапа гемодинамической коррекции. Атрезия аорты и более высокий уровень лактата сыворотки венозной крови к моменту госпитализации указывают на высокую вероятность развития системной гипоперфузии в предоперационном периоде. Инвазивное ограничение легочного кровотока по эффективности превышает неинвазивные (консервативные) мероприятия.

Ограничения исследования

Данные получены при ретроспективном анализе групп пациентов, получавших лечение в разное время.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.