Реконструкция корня аорты при остром расслоении типа А

Выбор методики реконструкции корня аорты требует всесторонней оценки анатомии корня аорты и характера расслоения, сопутствующих заболеваний и возраста, объективного статуса пациента. Чреспищеводная эхокардиография имеет решающее значение для определения того, каким пациентам требуется протезирование аортального клапана, а у каких возможно сохранение собственного клапанного аппарата [1, 2].

С течением времени техника операций на проксимальном отделе аорты эволюционировала. Реконструктивные вмешательства были ограничены технологическими факторами и отсутствием необходимых знаний о функциональной анатомии корня аорты и имели консервативный подход. Сохранение аортального клапана достигалось путем супракоронарного протезирования, комиссуральной ресуспензии и множества методик восстановления синусов Вальсальвы при низкой частоте повторных операций по поводу аортальной недостаточности в отдаленном периоде [3].

В 1968 г. Хью Бенталл впервые выполнил полное протезирование корня аорты и аортального клапана клапаносодержащим кондуитом, и до 90-х годов прошлого столетия данная процедура являлась «золотым стандартом» лечения аортальной недостаточности при остром расслоении аорты типа А (ОРАТА). Протезирование корня аорты клапаносодержащим кондуитом показывает хорошие и стабильные результаты. В 2016 г. M. Celiento и соавт. [5] опубликовали результаты полной замены корня аорты клапаносодержащим кондуитом у 249 пациентов. При плановой хирургии операционная летальность составила 3%, а актуарная выживаемость через 15 и 20 лет — 62 и 60% соответственно. Сторонники этого агрессивного подхода к реконструкциям на проксимальном отделе аорты (Kirklin, Cooley, Kouchoukos и Massimo) указывали на потенциальную возможность повторной операции на аортальном клапане и корне аорты в случае пластических операций [4, 5].

Следует отметить, что обычно у пациентов с ОРАТА аортальный клапан структурно не изменен, а недостаточность обусловлена нарушением целостности прилегающих структур. Следовательно, восстановление функции клапана потенциально возможно без его замены, несмотря на расслоение корня и наличие аортальной регургитации [6].

В Европе в 80—90-х годах прошлого века был популярен желатин-резорцин-формальдегидный клей French, который использовался с целью восстановления расслоенных тканей синусов Вальсальвы. Он уменьшал кровотечение и облегчал наложение проксимального анастомоза с хорошими ближайшими результатами [7, 8]. При этом госпитальная летальность составила 22%, по данным E. Weinschelbaum и соавт. [9]. Впоследствии возникновение ложных аневризм в склеенных сегментах аорты с патологическими признаками реактивного воспаления и некроза тканей снизили энтузиазм хирургов в отношении клея при операциях на аорте [10]. Несмотря на появление более новых рецептур биологического клея, проблемы с некрозом тканей и потенциалом к формированию ложной аневризмы все еще остаются [11, 12].

В качестве альтернативы клею может выступать хирургическая техника с применением фетра, который сегодня часто используется в клиниках для укрепления расслоенных тканей корня аорты [12]. По данным Y. Tang и соавт. [14], госпитальная летальность после реконструкции корня аорты с применением техники «сэндвич» при ОРАТА составила 6,6%, выживаемость через 1 год, 5 и 10 лет — 100, 89,1 и 69,7% соответственно. Свобода от выраженной аортальной регургитации через 5 лет составила 100%. Таким образом, в отсутствие предикторов развития аортальной недостаточности, таких как соединительнотканные дисплазии, значительное расширение корня аорты или фенестрация створок, реконструкция корня аорты с использованием фетра является надежным способом коррекции ОРАТА [13].

Об эффективности и долговечности различных консервативных по отношению к корню аорты способов коррекции можно судить по частоте повторных вмешательств. Самый большой опыт по лечению ОРАТА методом, сочетающим укрепление стенок корня аорты «сэндвичем» и супракоронарное протезирование, представлен Университетом Пенсильвании. Авторы описали 20-летний опыт применения фетра для укрепления расслоенных листков стенки корня аорты по типу «сэндвич». Тефлоновая прокладка была фиксирована с помощью полипропиленового шва 5-0 и небольшого количества биоклея. В их серии из 489 пациентов, которые подверглись супракоронарному протезированию при ОРАТА, периоперационная смертность составляла 11%, а свобода от повторных вмешательств на корне — 96, 92 и 89% через 1 год, 10 и 15 лет соответственно [14].

Несмотря на повышенный риск и увеличение времени операции, связанной с реконструкцией корня по методике David, несколько больших исследований, сравнивающих супракоронарное протезирование и реконструкцию корня аорты по методу David, продемонстрировали одинаковую операционную смертность с достаточно низкой частотой реинтервенций в отдаленном периоде в группе больных с реимплантацией аортального клапана [15].

Группа авторов из Ганновера сообщила, что в серии из 295 пациентов с ОРАТА операционная смертность составила 26 и 28% в группах David и супракоронарного протезирования соответственно. Пятилетняя выживаемость достигала 80 и 85% соответственно (p=0,61). Авторы отметили более высокую частоту реопераций в группе David (22% против 6,3% при супракоронарном протезировании) (p=0,005) [16].

Сравнение результатов супракоронарного протезирования и процедуры David проведено на основе данных международного регистра по ОРАТА (IRAD). Проанализированы 1995 пациентов, которым были выполнены супракоронарное протезирование и операция по методу David. Операционная смертность составила 18 и 21,3% (p=0,07), 3-летняя выживаемость — 91,6 и 92,5% соответственно (p=0,62). Свобода от повторных вмешательств на корне аорты составила 99% в обеих группах (p=0,77) [17]. Таким образом, в данном исследовании было показано, что более агрессивная тактика на корне аорты не увеличивает ни операционную смертность, ни количество вмешательств на корне аорты в среднесрочной перспективе.

В поисках подхода по упрощению сложных реконструктивных клапаносохраняющих процедур в 2005 г. Philip Hess описал новый метод ремоделирования корня аорты с сохранением аортального клапана — технику Florida Sleeve (FS). Важным преимуществом техники FS является техническая простота, заключающаяся в отсутствии необходимости реимплантации устьев коронарных артерий, что уменьшает количество хирургических манипуляций и швов на корне аорты и снижает риск кровотечения, особенно в группе пациентов с острым расслоением аорты. Упрощение техники реконструкции корня аорты ведет к уменьшению времени окклюзии аорты и искусственного кровообращения в целом. Данная методика является хорошей альтернативой операции David и Yacoub, показывая сопоставимые результаты в среднесрочной перспективе [12].

В случаях, когда аортальный клапан не может быть сохранен из-за патологии створок или расслоения, его следует заменить. Хотя биологические клапаны оказались достаточно долговечными при использовании у пациентов старше 65—70 лет, молодые пациенты, перенесшие замену аортального клапана биопротезом (либо отдельно, либо как часть замены корня аорты), сталкиваются с гораздо более высоким риском разрушения структур клапана в течение 15 лет [18].

Механический протез требует пожизненной антикоагуляции с сопутствующим риском кровотечения и эмболических осложнений. Однако среди пациентов в возрасте 50—69 лет замена аортального клапана механическим протезом несет гораздо меньший риск повторной операции [19]. Механические протезы рекомендуются для замены аортального клапана у пациентов моложе 60 лет, если нет противопоказаний к антикоагулянтам, в то время как биологические клапаны предпочтительнее у пациентов старше 70 лет [20]. Для лиц в возрасте 60—70 лет необходим индивидуальный подход с учетом ожидаемой продолжительности жизни, сопутствующих заболеваний и пожеланий пациента.

При поражении аортального клапана и интактном корне аорты стоит рассмотреть раздельное протезирование клапана и восходящего отдела аорты, хотя оно и связано с более длительным периодом искусственного кровообращения, окклюзии аорты и усложнением операции, однако в руках опытных хирургов риск смертности существенно не повышается [21]. Тромбоэмболические осложнения возникают у 10% пациентов через 10 лет и у 24% — через 20 лет после реконструктивных вмешательств на корне аорты с использованием клапаносодержащих кондуитов с механическим клапаном [22].

Процедура, предложенная T. David, — хороший альтернативный вариант для пациентов среднего и молодого возраста [23]. Операция реимплантации аортального клапана, впервые предложенная в 1993 г., показала удовлетворительные 15-летние результаты, включая пациентов с заболеваниями соединительной ткани [24]. T. Kunihara и соавт. [25] провели анализ результатов вмешательств на корне аорты в период с октября 1995 г. по декабрь 2013 г. Операция David выполнена у 776 пациентов, при этом 59 больных имели острое расслоение аорты типа А. Долгосрочные результаты относительно выживаемости и частоты повторных вмешательств после супракоронарного протезирования и операции David оказались сопоставимы как среди пациентов с ОРАТА, так и без него. Госпитальная летальность составила 7% у пациентов с ОРАТА. Актуарная выживаемость в течение 5, 10 и 15 лет составила 81, 72 и 69% соответственно. Свобода от повторных операций через 10 лет составила 98%.

B. Leshnower и соавт. [15] сообщили о периоперационной летальности 4,7% при применении методики David у больных с ОРАТА. Эти исследователи подчеркивают, что данная операция является хорошим выбором у молодых пациентов ввиду очевидных преимуществ, связанных с сохранением собственного клапана аорты и отсутствием проблем, ассоциированных с приемом антикоагулянтов.

По данным E. Beckmann и соавт. [26], выживаемость после процедуры David у пациентов с ОРАТА через 1 год, 5 и 10 лет составила 94, 90 и 78% соответственно. Свобода от повторных операций, связанных с патологией аортального клапана, через 1 год, 5 и 10 лет составила 96, 88 и 85% соответственно. Авторы не обнаружили существенных различий в отдаленной выживаемости у пациентов, перенесших процедуру David по любой причине, кроме диссекции типа А, и у пациентов с ОРАТА (p=0,29). Также не выявлено различий в частоте реопераций, связанных с аортальным клапаном (p=0,39).

У отдельных больных с обширным расслоением некоронарного синуса, а в некоторых случаях — правого коронарного синуса рекомендуется использовать редуцированную технику ремоделирования корня аорты (uni-Yacoub или bi-Yacoub). В случае расслоения коронарного синуса коронарная артерия реимплантируется в дакроновый коронарный синус. Группа хирургов из Лейпцига в ретроспективном исследовании обнаружила, что операция по ремоделированию корня аорты путем замены одного или двух синусов Вальсальвы сопоставима с результатами процедуры David [27].

Консервативный подход к корню аорты при лечении ОРАТА предлагает несколько преимуществ перед реконструктивным подходом. Комбинация супракоронарного протезирования и укрепления расслоившейся стенки аорты — более простая процедура, сохраняющая собственную ткань синусов Вальсальвы. Она позволяет избежать манипуляций с коронарными артериями и требует более короткого времени ишемии миокарда. Исключение антикоагуляции у пациентов с ОРАТА может способствовать тромбозу ложного канала и уменьшать потребность в повторных вмешательствах на дистальных отделах аорты.

Таким образом, небезопасно универсально рекомендовать замену корня аорты у пациентов с ОРАТА, учитывая, что вероятность повторного вмешательства на проксимальном отделе аорты в группе пациентов, перенесших полную замену корня, не меньше, чем у пациентов после супракоронарного протезирования восходящей аорты [28].

Исключение составляют пациенты с синдромом Марфана или другими заболеваниями соединительной ткани. По данным литературы, 40% пациентов с синдромом Марфана, перенесших супракоронарное протезирование восходящей аорты без замены аортального клапана, требуют повторного вмешательства на корне аорты в течение 10 лет [29].

U. Benedetto и соавт. [30] оценили частоту клапан-ассоциированных и других осложнений после протезирования аортального клапана и клапаносохраняющих операций у пациентов с синдромом Марфана. Пациенты с протезированием имели большую частоту тромбозов и тромбоэмболических осложнений. Однако частота реопераций была выше у пациентов после клапаносохраняющих вмешательств.

Обобщая вышеизложенное, мы предлагаем следующую схему ведения пациентов с ОРАТА, применяемую в нашей клинике (см. рисунок).

Рис. Схема ведения пациентов с ОРАТА.

Можно отметить, что сложная геометрия и биомеханика корня аорты определили появление множества методик реконструкции. Проанализировав результаты применения различных способов коррекции, можно заключить, что все существующие на сегодняшний день методы имеют как преимущества, так и недостатки. При этом успех вмешательства напрямую зависит от индивидуальных особенностей пациента, варианта поражения, сопутствующей патологии, опыта оперирующего хирурга и его команды. Общая стратегия подхода к реконструкции корня аорты заключается в максимально щадящем отношении к компонентам аортального корня, сохранении нативного аортального клапана.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.