На современном этапе развития науки особую ценность получила концепция полиорганной недостаточности у пациентов с острой ишемией нижних конечностей (ОИНК). Несмотря на это, работы, посвященные проблемам данной острой хирургической патологии, не имеют должной систематической консолидации. В условиях тромбоэмболии артерий НК, приводящей к ишемии и гангрене конечности, прогрессируют определенные структурно-метаболические расстройства, которые обусловливают сбой компенсаторно-адаптационных систем организма и приводят к дефициту функций сердца, легких, печени и почек. Это состояние вне зависимости от всех причин представляет собой идентичную клиническую и морфологическую структуру проявлений, отличающуюся атрибутами системной и органной дисфункций. Такое состояние формулируется как синдром полиорганной недостаточности (СПОН). В условиях СПОН довольно часто наблюдается комбинация органных дисфункций, органы и их системы поражаются с равной частотой [1].

Причиной летальных исходов у пациентов с ишемией и гангреной конечности может быть печеночная, почечная, сердечная, сердечно-сосудистая, сердечно-легочная и дыхательная дисфункции. Клинически в основном превалирует один ведущий из приведенных выше вариантов недостаточности на уровне системы органов, который впоследствии дополняется результатами секционных исследований в случаях с летальным исходом. Тем не менее зачастую наблюдается комбинация дисфункций жизненно важных органов. В условиях СПОН органы и их системы поражаются практически с равной периодичностью: легкие — у 65,4% пациентов, сердечно-сосудистая система — у 60,1% больных, центральная нервная система и почки — по 60,2%, печень — у 56,7% пациентов [1—3].

Всестороннее исследование структурных и метаболических альтераций в тканях делает возможным выявление специфики развития ПОН при ОИНК [1—3].

Дисфункция сердечно-сосудистой системы — лидирующая (60,2%) причина летальности у этих пациентов. Прогрессирование кардиоваскулярной дисфункции, проявляющейся в той или иной степени у пациентов с острой артериальной непроходимостью, на практике всегда обнаруживается специалистами разного профиля. В большинстве случаев именно сердечно-сосудистая недостаточность представляет собой прямую причину летальных исходов [1, 2].

У большинства пациентов, умерших вследствие интоксикации, в исходе гангрены конечности отмечаются однотипные нарушения в миокарде. Последние включают венозное полнокровие, явления стаза в венуло-капиллярном бассейне, мощную лейкоцитарную инфильтрацию. Во всех отделах миокарда отмечается отек стромы. У пациентов, особенно у возрастных, в миокарде очень часто отмечаются диффузный кардиосклероз и мелкоочаговые кровоизлияния [1, 3].

При морфологическом анализе миокарда погибших пациентов, которые не подверглись хирургическому лечению, было обнаружено, что масса поврежденного миокарда у них на 40% больше, чем у хирургических больных [1, 3]. Утрата значительной доли жизнеспособного миокарда вызвана прогрессирующей интоксикацией, ассоциированной с притоком токсинов из ишемизированной конечности. Следовательно, раннее хирургическое лечение дает возможность свести к минимуму поражение сердечной мышцы [1, 3, 4].

Итак, морфологическое изучение сердца пациентов при ОИНК говорит о развитии нарушений в структуре клеток миокарда и нарастании отека стромы. Последнее, несомненно, является фундаментом патогенеза сердечной дисфункции у пациентов с ОИНК [1, 5].

Нарушения метаболизма в сердечной мускулатуре у пациентов, имеющих сопутствующие хроническую ишемическую болезнь сердца (ХИБС) и хроническую обструктивную болезнь легких, проявляются в большей степени, чем у тех, кто болен только ХИБС. Сравнительно меньшая активность ферментов катаболизма в желудочках сердца может быть как следствием морфологической перестройки миокарда, так и эффектом системных факторов, из которых наиболее значимым служит гипоксия [1, 6].

При ОИНК наиболее важным показателем, отражающим функциональный статус легких (65,4% вовлечения в патологический процесс), считается их отек. Установлено присутствие продуктивного субстрата (экссудата) внутри дыхательных путей. Отмечается интерстициальный отек, распространяющийся на перибронхиальную область, междолевую соединительную ткань легкого [1, 7].

Формирование отека легких сопряжено с выраженным полнокровием, застоем крови в артериях малого калибра и сепарацией форменных элементов крови на конгломераты отдельных видов клеток. Получены данные, свидетельствующие о морфологическом перераспределении клеток крови. Полиморфно-ядерные лейкоциты (ПМЯЛ) выстраиваются вдоль стенки сосуда, и концентрация последних в этой области существенно возрастает [1, 7, 8].

При продолжительном сроке ишемии НК в сосудах выявляются микротромбы, фиксированные к сосудистой стенке либо свободно расположенные. Поражение сосудистой стенки является следствием разрушения эндотелия, экстравазации плазмы, интеграции ПМЯЛ в стенку сосуда, дисфункции гладкомышечных клеток медии с понижением в них активности ряда ферментов. Зафиксированы дефекты бронхиолярной стенки, отличающиеся отеком и нарушением организации гладкомышечной ткани с ее импрегнированием белками плазмы крови. При ОИНК в легких не найдены провоспалительные изменения по типу пневмонии, но так или иначе неизменным атрибутом здесь служит присутствие в альвеолах нейтрофильных гранулоцитов [1, 7, 8].

В реперфузионном периоде после ОИНК симптомы генерализованных нарушений микроциркуляции аналогичны по своей структуре нарушениям данного рода в других органах. С увеличением длительности ишемии НК последние прогрессируют и по своей сути соответствуют микроциркуляторным нарушениям при шоке [1, 9].

Фактически циркуляторным нарушениям отведено одно из основных мест (вместе с эндотоксинемией) в процессе развития дисфункции легких. Также существует взаимосвязь между этими изменениями и сроками ишемии [1, 9].

При патоморфологическом анализе в почках у всех пациентов с ОИНК встречались однородные изменения: увеличение размеров, бледный корковый слой и розовато-коричневая текстура пирамидок [1, 9].

При гистологическом исследовании почек установлена перестройка структуры паренхимы и микроциркуляторного русла. Отмечается отек паренхимы, изменение ее окрашивания толуидиновым синим, полнокровие сосудов. В кортикальном сегменте выявляется полнокровие клубочков. В сосудах клубочков обнаруживаются фибриновые тромбы. Здесь же нередко можно встретить элементы плазморрагии [1, 9, 10].

При длительном течении заболевания, а также в реперфузионном периоде вышеперечисленные процессы значительно интенсифицируются. Отличительной чертой будет только малокровие гломерулярного аппарата в кортикальном слое. Следует подчеркнуть, что кортикальное малокровие почек сопровождается явлениями полнокровия мозгового слоя с элементами геморрагий [1, 11].

В канальцевом аппарате почек выявляется снижение активности АТФазы в поврежденных эпителиоцитах. Некоторые из них отличаются повышенной активностью креатининфосфокиназы и уменьшением активности щелочной фосфатазы [1, 11].

Сравнительный биохимический анализ подтверждает наибольшую степень поражения почек именно при ишемическом повреждении и гангрене нижней конечности [1, 11, 12].

Итак, выявленные отклонения в работе почек объясняют возникновение и последующее усиление признаков почечной недостаточности, динамика которой коррелирует с продолжительностью ОИНК [1, 11, 12].

Ключевыми критериями, характеризующими макроструктуру печени, являются ее объем, масса и консистенция. Последняя может варьировать от плотной (в норме) до дряблой (при сердечно-сосудистой недостаточности). Примерно в половине случаев (56,8%) у больных с ОИНК на разрезе печень имеет землистый оттенок. Прежде всего этот признак характерен для случаев летального исхода в исходе гепаторенальной или полиорганной недостаточности [1, 11, 12].

В венозном русле наблюдаются обеднение кровотока, выраженный отек паренхимы [1, 9, 11, 12].

Хирургическая реконструкция кровотока в НК сопровождается значительными структурными изменениями в печени. Если восстановление кровотока производится в первые часы острой ишемии, то в венозном аппарате печени регистрируется картина его полнокровия. В венулах можно обнаружить элементы фибрина, большое число ПМЯЛ и агрегаты красных кровяных клеток. Фиксируется незначительный отек паравазальной ткани, в которой обнаруживаются форменные элементы крови в результате их экстравазации [1, 8, 13].

В условиях более поздней реконструкции кровотока в НК (более 6—7 ч) происходит прогрессирование патоморфологических изменений в печени. Больше всего страдает кровообращение органа с выраженным полнокровием в микроциркуляторном русле. В тканях, прилежащих к венозным синусам, можно обнаружить скопление большого количества форменных элементов крови. Фиксируются набухание клеток Бровича—Купфера, сморщивание их ядер с элементами кариолизиса. Происходит выход плазмы из кровеносного русла. В венозном сегменте наблюдаются микротромботические массы, блоки эритроцитов, обособленное расположение сегментоядерных нейтрофилов [1, 7].

Посредством электронной микроскопии обнаружено нарушение структуры клеток Бровича—Купфера в реперфузионном периоде. Отмечается значительное изменение структуры цитоплазмы, выраженно уменьшается ее электронная плотность. Внутри митохондрий образуются полости, полностью свободные от матрикса, в ядрах продолжается кариолизис [1, 9].

Из вышесказанного можно заключить, что реперфузионный период сопровождается более значимыми морфологическими альтерациями в печени, чем в период ишемии. Более масштабные нарушения кровообращения приводят к более существенным изменениям структуры и функции клеток печени [1, 7, 9].

В совокупности все указанные морфофункциональные расстройства печени определяют формирование печеночной недостаточности [1, 9].

Важно подчеркнуть, что перестройки метаболизма сердца, легких, почек и печени, предваряющие дальнейшие расстройства и развитие ПОН, происходят уже на начальных этапах ОИНК. Это важно понимать для своевременного принятия соответствующих решений о коррекции состояния пациента [1, 9, 12].

Как принято в современной литературе, в большинстве случаев термин «краш-синдром» или синдром длительного сдавления применяется для описания патофизиологических механизмов у больных, пострадавших при землетрясениях, обвалах и т. п. Однако по сути всего комплекса патологических процессов краш-синдром тождественен понятию «реперфузионный синдром» и относится к числу тяжелых форм патологии. Этот синдром нередко встречается и в мирных условиях и особенно часто наблюдается у больных с острой ишемией нижних конечностей [14, 15].

Качественные изменения со стороны функций крови играют важную роль в генерализованной картине краш-синдрома. Немаловажными аспектами патогенеза последнего служат экстравазация плазмы и рекомбинация жидкости в организме больного. По данным ряда исследований, объем жидкости, которая выходит из кровотока в ишемизированные ткани при краш-синдроме, может достигать 10 л, а потеря плазмы — 35%, что само по себе является жизнеугрожающим фактором. В связи с этим поддержание гематокрита на приемлемом уровне является важной задачей на данном этапе лечения больного [14, 15].

Важно понимать, что в условиях синдрома системной воспалительной реакции под действием антигенов активизируется большое количество макрофагов, синтезирующих биологически активные соединения, что отрицательно сказывается на реологических характеристиках крови. При этом увеличивается проницаемость стенки сосудов, что ведет к потере жидкости [14, 15].

По этой причине необходимо и целесообразно проводить своевременную инфузионную терапию [14, 16].

Выявлено, что риск развития острой печеночной недостаточности на фоне реперфузионного синдрома значительно возрастает в случае, если в первые 2 дня заболевания в качестве инфузионной терапии введено менее 10 л растворов. Однако при дебюте острой печеночной недостаточности все возможные внутривенные вливания должны быть строго регламентированы во избежание положительного гидробаланса [14, 16].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Белов Ю.В. — https://orcid.org/0000-0002-9280-8845

Синявин Г.В. — e-mail: siniavinegennady@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-0358-8968

Винокуров И.А. — e-mail: docvin.med@gmail.com; https://orcid.org/0000-0003-0433-2523

Мнацаканян Г.В. — e-mail: cordestro@yandex.com; https://orcid.org/0000-0001-8402-4381

Автор, ответственный за переписку: Мнацаканян Г.В. — e-mail: cordestro@yandex.com

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Белов Ю.В., Синявин Г.В., Винокуров И.А., Мнацаканян Г.В. Органные дисфункции после восстановления кровотока у больных с острой ишемией нижних конечностей. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(5):477-480.