Торакоскопическое лечение хилоторакса после аортокоронарного шунтирования

Хилоторакс является редким, но серьезным осложнением после кардиоторакальных операций. Коронарное шунтирование редко сопровождается таким осложнением. По данным разных источников [3], те немногие случаи хилоторакса, описанные в клинических наблюдениях, чаще возникают после выделения левой внутренней грудной артерии (ВГА). Еще более редким бывает развитие хилоторакса после выделения правой внутренней грудной артерии, что обусловлено анатомическим расположением грудного протока.

В нашем клиническом случае представлены этапы лечения левостороннего хилоторакса от консервативной терапии до видеоассистированного торакоскопического клипирования грудного лимфатического протока в области проксимального сегмента левой внутренней грудной артерии у мужчины 65 лет, которому после проведенной коронарной ангиографии были выставлены показания для выполнения коронарного шунтирования.

После стернотомного доступа методом скелетизации выделены левая и правая ВГА. В нашей клинике «обычной» границей выделения ВГА в проксимальном направлении является место отхождения первой межреберной ветви. При работе в операционной используется электрокоагулятор фирмы «Erbe». После системной гепаринизации кондуиты клипированы и отсечены в дистальном отделе. Далее пациенту выполнены маммарно-коронарное шунтирование передней нисходящей артерии, ветви тупого края огибающей артерии и аутовенозное аортокоронарное шунтирование задней нисходящей ветви правой коронарной артерии (метод выделения аутовены — по методике «no-touch»). Операция проведена на работающем сердце без искусственного кровообращения. После задней перикардиотомии установлены дренажные трубки в левую плевральную полость и переднее средостение. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей. Пациент экстубирован через 180 мин после поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии. Через 20 ч удалены послеоперационные дренажи и после контрольной рентгенографии органов грудной клетки пациент переведен в профильное отделение. Суммарное количество отделяемого по дренажам — 640 мл.

На 2-е послеоперационные сутки при контрольном ультразвуковом исследовании выявлен значительный гидроторакс слева (рис. 1).

Интраоперационно: селективная вентиляция правого легкого, положение пациента лежа на спине, наклон операционного стола 25° вправо. Два порта установлены в IV и VI межреберьях по средней подмышечной линии, третий — по передней подмышечной линии в III межреберье. При ревизии ложа левой ВГА производилось последовательное орошение раневой поверхности теплым физиологическим раствором для выявления места истекания хилуса. Травмированный участок грудного лимфатического протока выявлен в проксимальном сегменте, в непосредственной близости от левой ВГА. Стандартным набором эндоскопических инструментов выполнена диссекция лимфатического протока с последующим клипированием дистально и проксимально от места его повреждения (рис. 2).

Хилоторакс после кардиоторакальных вмешательств — это редко встречающееся осложнение. Учитывая анатомическое расположение грудного лимфатического протока, данное осложнение чаще развивается после операций при патологии пищевода и аневризме нисходящего отдела аорты. Практически каждый случай хилоторакса является ятрогенным [1]. Не более 20% носят неятрогенный характер [4]. В хирургии врожденных пороков сердца у детей частота послеоперационного хилоторакса составляет до 2,8%, последний приводит к значимому увеличению сроков нахождения в стационаре, общей стоимости лечения и летальности [5].

Попытки консервативного лечения с различными схемами парентерального питания и методами плевродеза являются общей чертой в стратегии лечения хилоторакса [6, 7]. При неэффективности такой терапии применяется хирургическое лигирование лимфатического протока на протяжении [8].

В 21% случаев при активной хирургической тактике лечения удается выполнить видеоассистированную торакоскопическую перевязку грудного лимфатического протока [9].

Учитывая малую травматичность и высокую эффективность видеоассистированных методов лечения, необходимо более широко применять методику при лечении различных видов осложнений после кардиоторакальных операций [2].

В нашем клиническом случае пациент после коронарного шунтирования около 2 нед находился на парентеральном питании, что отразилось как на продолжительности госпитализации, так и на стоимости лечения. После торакоскопического клипирования грудного лимфатического протока пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии через 5 сут.

В заключение стоит отметить, что у больных после коронарного шунтирования наиболее вероятным местом поступления хилуса в плевральную полость является проксимальная часть ложа ВГА. Мы считаем, что необходимо сокращать время консервативной терапии и выполнять перевязку лимфатического протока в более ранние сроки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Ю.А. Шнейдер — https://orcid.org/0000-0002-5572-3076

М.Д. Цой — https://orcid.org/0000-0003-0338-4399

П.А. Шиленко — https://orcid.org/0000-0003-4357-9203

А.А. Павлов — https://orcid.org/0000-0002-8748-919Х

М.С. Фоменко — https://orcid.org/0000-0002-5272-8381

М.Н. Осьмеркина — https://orcid.org/0000-0003-1830-3694

С.Н. Котов — https://orcid.org/0000-0002-4027-4159