Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Шиленко П.А.

Федеральный центр высоких медицинских технологий, Калининград, Россия

Цой М.Д.

Федеральный центр высоких медицинских технологий, Калининград, Россия

Павлов А.А.

Детская городская клиническая больница №13 им. Н.Ф. Филатова, Москва

Фоменко М.С.

ФГБУ «Федеральный Центр высоких медицинских технологий» Минздрава России, Калининград, Россия

Осьмеркина М.Н.

ФГБУ «Федеральный Центр высоких медицинских технологий» Минздрава России, Калининград, Россия

Котов С.Н.

ФГБУ «Федеральный центр высоких медицинских технологий» Минздрава России, Калининград, Россия

Шнейдер Ю.А.

ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, Калининград

Торакоскопическое лечение хилоторакса после аортокоронарного шунтирования

Авторы:

Шиленко П.А., Цой М.Д., Павлов А.А., Фоменко М.С., Осьмеркина М.Н., Котов С.Н., Шнейдер Ю.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(2): 164‑167

Просмотров: 269

Загрузок: 8

Как цитировать:

Шиленко П.А., Цой М.Д., Павлов А.А., Фоменко М.С., Осьмеркина М.Н., Котов С.Н., Шнейдер Ю.А. Торакоскопическое лечение хилоторакса после аортокоронарного шунтирования. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(2):164‑167.
Shilenko PA, Tsoi MD, Pavlov AA, Fomenko MS, Osmerkina MN, Kotov SN, Schneider YuA. Thoracoscopic treatment of chylothorax after coronary artery bypass grafting. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2019;12(2):164‑167. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio201912021164

?>

Хилоторакс является редким, но серьезным осложнением после кардиоторакальных операций. Коронарное шунтирование редко сопровождается таким осложнением. По данным разных источников [3], те немногие случаи хилоторакса, описанные в клинических наблюдениях, чаще возникают после выделения левой внутренней грудной артерии (ВГА). Еще более редким бывает развитие хилоторакса после выделения правой внутренней грудной артерии, что обусловлено анатомическим расположением грудного протока.

В нашем клиническом случае представлены этапы лечения левостороннего хилоторакса от консервативной терапии до видеоассистированного торакоскопического клипирования грудного лимфатического протока в области проксимального сегмента левой внутренней грудной артерии у мужчины 65 лет, которому после проведенной коронарной ангиографии были выставлены показания для выполнения коронарного шунтирования.

После стернотомного доступа методом скелетизации выделены левая и правая ВГА. В нашей клинике «обычной» границей выделения ВГА в проксимальном направлении является место отхождения первой межреберной ветви. При работе в операционной используется электрокоагулятор фирмы «Erbe». После системной гепаринизации кондуиты клипированы и отсечены в дистальном отделе. Далее пациенту выполнены маммарно-коронарное шунтирование передней нисходящей артерии, ветви тупого края огибающей артерии и аутовенозное аортокоронарное шунтирование задней нисходящей ветви правой коронарной артерии (метод выделения аутовены — по методике «no-touch»). Операция проведена на работающем сердце без искусственного кровообращения. После задней перикардиотомии установлены дренажные трубки в левую плевральную полость и переднее средостение. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей. Пациент экстубирован через 180 мин после поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии. Через 20 ч удалены послеоперационные дренажи и после контрольной рентгенографии органов грудной клетки пациент переведен в профильное отделение. Суммарное количество отделяемого по дренажам — 640 мл.

На 2-е послеоперационные сутки при контрольном ультразвуковом исследовании выявлен значительный гидроторакс слева (рис. 1).

Рис. 1. Выраженный плевральный выпот.
При пункции левой плевральной полости получено 1980 мл желтоватого хилуса с розовым оттенком. Биохимический анализ показал содержание триглицеридов 6,3 мг/мл, что подтвердило предположение травмы грудного лимфатического протока и развитие хилоторакса. Пациента перевели на полное парентеральное питание. На следующий день установлен дренаж в левую плевральную полость, по которому получено около 1000 мл хилуса. В течение 13 последующих дней пациент получал полное парентеральное питание, однако по дренажу из левой плевральной полости отделялось от 800 до 1100 мл хилезной жидкости. Ввиду отсутствия положительной динамики от проводимого терапевтического лечения нами рассматривались два варианта хирургического вмешательства: рестернотомия или эндоскопическое вмешательство. Вариант ревизии и перевязки травмированного грудного лимфатического протока через рестернотомию мы оставили на случай неудачной видеоассистированной торакоскопической операции.

Интраоперационно: селективная вентиляция правого легкого, положение пациента лежа на спине, наклон операционного стола 25° вправо. Два порта установлены в IV и VI межреберьях по средней подмышечной линии, третий — по передней подмышечной линии в III межреберье. При ревизии ложа левой ВГА производилось последовательное орошение раневой поверхности теплым физиологическим раствором для выявления места истекания хилуса. Травмированный участок грудного лимфатического протока выявлен в проксимальном сегменте, в непосредственной близости от левой ВГА. Стандартным набором эндоскопических инструментов выполнена диссекция лимфатического протока с последующим клипированием дистально и проксимально от места его повреждения (рис. 2).

Рис. 2. Клипированный грудной лимфатический проток в непосредственной близости от проксимального сегмента левой ВГА.
Под эндоскопическим контролем санирована левая плевральная полость, удалено 800 мл жидкого хилуса и около 200 мл плотного хилезного субстрата (рис. 3).
Рис. 3. Хилезный выпот в левой плевральной полости.
Операция закончена после установки одного дренажа в область диафрагмального синуса. Пациент экстубирован на операционном столе, переведен в отделение интенсивной терапии, где наблюдался в течение 3 ч. За это время темп поступления жидкости по дренажу не превышал 20 мл в 1 ч. Дренаж удален через 8 ч после операции. В дальнейшем отмечен гладкий послеоперационный период с выпиской через 5 сут. Через 7 и 30 дней при контрольном УЗИ диагностированы следы жидкости в плевральных полостях.

Обсуждение

Хилоторакс после кардиоторакальных вмешательств — это редко встречающееся осложнение. Учитывая анатомическое расположение грудного лимфатического протока, данное осложнение чаще развивается после операций при патологии пищевода и аневризме нисходящего отдела аорты. Практически каждый случай хилоторакса является ятрогенным [1]. Не более 20% носят неятрогенный характер [4]. В хирургии врожденных пороков сердца у детей частота послеоперационного хилоторакса составляет до 2,8%, последний приводит к значимому увеличению сроков нахождения в стационаре, общей стоимости лечения и летальности [5].

Попытки консервативного лечения с различными схемами парентерального питания и методами плевродеза являются общей чертой в стратегии лечения хилоторакса [6, 7]. При неэффективности такой терапии применяется хирургическое лигирование лимфатического протока на протяжении [8].

В 21% случаев при активной хирургической тактике лечения удается выполнить видеоассистированную торакоскопическую перевязку грудного лимфатического протока [9].

Учитывая малую травматичность и высокую эффективность видеоассистированных методов лечения, необходимо более широко применять методику при лечении различных видов осложнений после кардиоторакальных операций [2].

В нашем клиническом случае пациент после коронарного шунтирования около 2 нед находился на парентеральном питании, что отразилось как на продолжительности госпитализации, так и на стоимости лечения. После торакоскопического клипирования грудного лимфатического протока пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии через 5 сут.

В заключение стоит отметить, что у больных после коронарного шунтирования наиболее вероятным местом поступления хилуса в плевральную полость является проксимальная часть ложа ВГА. Мы считаем, что необходимо сокращать время консервативной терапии и выполнять перевязку лимфатического протока в более ранние сроки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Ю.А. Шнейдер — https://orcid.org/0000-0002-5572-3076

М.Д. Цой — https://orcid.org/0000-0003-0338-4399

П.А. Шиленко — https://orcid.org/0000-0003-4357-9203

А.А. Павлов — https://orcid.org/0000-0002-8748-919Х

М.С. Фоменко — https://orcid.org/0000-0002-5272-8381

М.Н. Осьмеркина — https://orcid.org/0000-0003-1830-3694

С.Н. Котов — https://orcid.org/0000-0002-4027-4159

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail