Хирургическое лечение больного с рецидивирующей массивной тромбоэмболией легочной артерии, флотирующим тромбом обоих предсердий, открытым овальным окном и многососудистым поражением коронарных артерий

В мировой литературе сообщения о флотирующих тромбах в открытом овальном окне, осложненных тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), достаточно редки. В 1985 г. U. Nellessen и соавт. [1] сообщили о первом подобном клиническом наблюдении, диагностированном при помощи эхокардиографии (ЭхоКГ).

Наличие открытого овального окна у больных с перенесенной массивной ТЭЛА в значительной степени повышает риск смерти (относительный риск (ОР) 2,4), острого нарушения мозгового кровообращения (ОР 5,9), эмболий периферических артерий (ОР >15) [2]. По данным M. Clergeau и соавт. [3], у данной категории больных риск развития ОНМК без предшествующей симптоматики составляет 33% в сравнении с больными без открытого овального окна (2%).

Несмотря на то что не существует оптимальной стратегии лечения больных с угрозой развития парадоксальной эмболии, хирургическая тромбэктомия может уменьшить риск развития ОНМК в сравнении с тромболизисом и гепаринотерапией [4]. Согласно Американской Ассоциации Сердца (The American Heart Association), хирургическое лечение флотирующих тромбов в открытом овальном окне в случае перенесенной ТЭЛА имеет IIb класс рекомендаций с уровнем доказательности С.

Больной Л., 78 лет, поступил в отделение кардиохирургии ГВКГ им. Бурденко с жалобами на одышку при физических нагрузках (подъем на 1—2 лестничных пролета), проходящую в покое, которые появились около месяца назад. В день поступления больному выполнена коронарография, выявлен правый тип коронарного кровоснабжения миокарда, окклюзия передней нисходящей артерии (ПНА) (рис. 1, в,

г), стеноз огибающей ветви 40%, ветви тупого края 70%, правой коронарной артерии 30%, задней нисходящей артерии (ЗНА) 85%. При ЭхоКГ диагностированы флотирующий тромб правого и левого предсердий, фиксированный в области открытого овального окна (см. рис. 1, a, б), повышение систолического давления в легочной артерии (СДЛА) до 70 мм рт.ст. Учитывая выраженное повышение СДЛА, больному выполнена компьютерная томография органов грудной клетки, диагностирована массивная двусторонняя ТЭЛА (рис. 2, a,

б, в), флотирующий тромб правого и левого предсердий, фиксированный в области открытого овального окна (см. рис. 2, г). С целью исключения флотирующих тромбов вен нижних конечностей, а также решения вопроса о необходимости имплантации кава-фильтра выполнено ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей, диагностирован окклюзирующий тромбоз поверхностной бедренной вены без данных за флотацию.

В срочном порядке больной взят в операционную. Больному выполнена срединная стернотомия, канюлирована аорта, раздельно канюлированы верхняя и нижняя полые вены. После вскрытия правого предсердия выполнена ревизия обоих предсердий, большая часть флотирующего тромба находилась в правом предсердии (рис. 3, а)

с участком, пролабирующим через открытое овальное окно в левое предсердие. Тромб был удален (см. рис. 3, б), ушиты овальное окно, правое предсердие. Вскрыты легочный ствол, правая легочная артерия, выполнена тромбэктомия из легочных артерий (см. рис. 3, в). Далее выполнено аутовенозное аортокоронарное шунтирование ПНА, ЗНА (см. рис. 3, в, г). Интраоперационно выполнена контрольная чреспищеводная ЭхоКГ, отмечены снижение СДЛА и отсутствие сброса крови слева направо.

Больной в удовлетворительном состоянии переведен из отделения кардиохирургии на 10-е сутки для дальнейшего реабилитационного лечения на стандартной дозе антиагрегантов и пероральных антикоагулянтов.

Флотирующие тромбы в полостях предсердий — грозное осложнение тромбоэмболии с высоким риском миграции тромботических масс в левые отделы сердца вследствие легочной гипертензии, зачастую приводящее к парадоксальной эмболии. Последняя в 18% случаев сопровождается летальным исходом [5]. Выделяют внутрисердечные (открытое овальное окно, атриовентрикулярный септальный дефект) и внесердечные (артериовенозные фистулы) причины парадоксальной эмболии [6]. В 1877 г. J. Connheim [7] впервые сообщил о случае диагностированной парадоксальной эмболии. По данным V. Gupta и соавт. [8], открытое овальное окно может быть обнаружено у 30% больных с ОНМК.

Несмотря на то что гепаринотерапия сопровождается аналогичным с хирургическим лечением уровнем смертности [4], а ушивание открытого овального окна не уменьшает риск ОНМК в отдаленном периоде [9], наличие тромба в полости сердца в значительной степени повышает риск повторной ТЭЛА и эмболических осложнений, что оправдывает хирургическую тактику лечения [4, 10, 11]. Хирургическое лечение не следует откладывать, поскольку оно имеет большие перспективы на успех у стабильных больных без эмболических осложнений. Следует также отметить, что большинство парадоксальных эмболий происходит в ранние сроки после развития ТЭЛА вследствие повышения давления в правых отделах сердца [10].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Е.В. Ткачев — e-mail: jjitti@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0003-1714-0539

П.В. Клещев — e-mail: kleshevpavel@gmail.com; https://orcid.org/0000-0001-8913-1741

Д.В. Виноградов — e-mail: vinogradov.m.d@gmail.com; https://orcid.org/0000-0001-5761-4706

К.С. Замский — https://orcid.org/0000-0002-5724-4423

Ю.В. Хренов — https://orcid.org/0000-0002-9337-3353

С.В. Дьяков — https://orcid.org/0000-0002-0033-4516

М.Ю. Чернов — e-mail: much1@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-8867-4637