Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Соколова Н.Ю.

ГБУЗ Тверской области «Областная клиническая больница», Тверь, Россия

Приверженность к терапии у пациентов со стабильной ИБС после различных реваскуляризирующих операций

Авторы:

Соколова Н.Ю.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(1): 25‑30

Просмотров: 609

Загрузок: 26

Как цитировать:

Соколова Н.Ю. Приверженность к терапии у пациентов со стабильной ИБС после различных реваскуляризирующих операций. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(1):25‑30.
Sokolova NYu. Adherence to therapy in patients with stable coronary artery disease after various revascularization procedures. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2019;12(1):25‑30. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio20191201125

?>

Несмотря на постоянно публикующиеся данные о преимуществах изменения образа жизни и необходимости выработки хорошей приверженности к терапии у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), сохраняется много проблем по данному вопросу [1]. У людей, страдающих ИБС, плохое соблюдение рекомендованных медикаментозных назначений, физических упражнений и диетических предписаний может поставить под угрозу прогноз и значимость выполненных реваскуляризирующих операций. Плохая приверженность пациентов терапии остается общемировой проблемой [2—4].

Цель исследования — изучение приверженности к лечению у пациентов со стабильной ИБС после различных методов реваскуляризации миокарда.

Материалом нашего исследования послужили результаты наблюдения и лечения 349 пациентов со стабильной ИБС, перенесших реваскуляризацию миокарда в период с декабря 2011 г. по декабрь 2014 г. (коронарное шунтирование (КШ) (n=180), чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) со стентированием коронарных артерий (КА) (n=169). Средний возраст больных составил 57,6±7,7 года.

Для определения факторов, влияющих на приверженность к лечению и качество жизни пациента после различных методов реваскуляризации миокарда, использовалась госпитальная Шкала Тревоги и Депрессии (HADS), которая отражает два расстройства: выраженность депрессии и тревоги [5]. Нормальными значениями шкалы, свидетельствующими об отсутствии тревоги и/или депрессии, являются показатели от 0 до 7, субклинически выраженная тревога и/или депрессия — от 8 до 10 баллов, клинически выраженная тревога и/или депрессия — 11 баллов и выше.

Также использовалась анкета Мориски—Грина [6], которая применяется для оценки комплаентности пациента к лекарственной терапии. Тест включает 4 вопроса: «пропускает ли больной прием лекарственных препаратов, если чувствует себя хорошо? пропускает ли больной прием лекарственных препаратов, если чувствует себя плохо? забывает ли он принимать лекарства? внимательно ли относится пациент к часам приема лекарственных препаратов?». Пациент может дать только положительный или отрицательный ответ. Каждый отрицательный ответ оценивается в 1 балл. Пациенты, набравшие 4 балла, считаются приверженными к терапии, 1—2 балла — неприверженными, 3 балла — недостаточно приверженными с риском перехода в группу неприверженных к лечению.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием программ Excel и Statistica 7.0. Результаты представлены как среднее значение ± среднеквадратичное отклонение. Зависимость между различными показателями определялась с помощью корреляционного анализа. Различия считались достоверными при p<0,05.

Результаты

По результатам оценки приверженности к лечению (по тесту Мориски—Грина) все пациенты были разделены на три группы: 1-я группа — больные с высокой приверженностью к лечению (4 балла); 2-я группа — больные с недостаточной приверженностью к лечению с риском перехода в группу неприверженных (3 балла); 3-я группа — с низкой приверженностью к лечению/неприверженные (1—2 балла). В 3-ю группу вошли часть пациентов (n=22), которые на всех этапах исследования показывали низкую приверженность к терапии, и впоследствии с данными пациентами была потеряна связь (выбыли из исследования в связи с отсутствием контакта с клиникой). В табл. 1 представлена

Таблица 1. Клинико-инструментальная характеристика больных с различной степенью приверженности к терапии Примечание. ИМТ — индекс массы тела, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, ФП — фибрилляция предсердий, ДЛО — дополнительное лекарственное обеспечение.
клинико-инструментальная характеристика больных в зависимости от степени приверженности к терапии.

Как представлено в табл. 1, пациенты с высокой степенью приверженности к лечению в большинстве случаев являются лицами женского пола, не имевшими вредных привычек в виде пристрастия к курению, часто с сопутствующим сахарным диабетом (СД) и проводимыми ранее реваскуляризирующими операциями в виде ЧКВ. Многие пациенты имели льготное дополнительное лекарственное обеспечение.

Среди всех пациентов было проведено анкетирование с целью выявления связи врач—пациент. Большая часть анкетированных больных (n=212, 60,7%) на вопрос о доверии к терапии, проводимой врачом, ответили, что полностью доверяют врачу и его назначениям; 88 (25,3%) пациентов — преимущественно доверяют. Какие-то сомнения имели 28 (8%) опрошенных пациентов, 21 (6,0%) пациент отказался отвечать на данный вопрос.

Были изучены и собраны мнения самих пациентов о целесообразности изменения образа жизни, постоянного приема лекарственных препаратов и посещения врача на протяжении всей своей жизни. Мнения пациентов представлены на рис. 1 и 2.

Рис. 2. Мнения пациентов на вопрос: «Будете ли Вы принимать лекарственные препараты и посещать врача для коррекции лечения на протяжении всей своей жизни?»
Рис. 1. Мнения пациентов на вопрос: «Считаете ли вы, что изменение образа жизни (отказ от курения, правильное питание, дозированные физические нагрузки) может положительно повлиять на Ваше настоящее самочувствие и дальнейший прогноз?»

Большинство пациентов (62%) считают необходимыми пожизненный прием лекарственных препаратов и регулярное посещение врача для обследования своего состояния и дальнейшей коррекции лекарственной терапии.

В большинстве случаев пропуск или самоличную отмену лекарственных препаратов пациенты связывают с «забывчивостью» (41%), 22% боятся побочных эффектов лекарственных препаратов, 14% считают, что препаратов слишком много и это вредно для их организма (рис. 3).

Рис. 3. Мнения пациентов на вопрос: «Опишите причины пропуска или отмены самому себе лекарственных препаратов?»

При рассмотрении степени приверженности пациента к терапии нельзя не учитывать личностные характеристики самого больного. Доказано, что различные, особенно тяжелые психические расстройства снижают приверженность больных к терапии [7—9]. Для изучения данного фактора было проанализировано психосоматическое состояние больных с помощью госпитальной Шкалы Тревоги и Депрессии (HADS) в зависимости от степени приверженности больных к лечению (табл. 2).

Таблица 2. Частота развития депрессии и тревожности у пациентов с разной степенью приверженности к лекарственной терапии

Как представлено в табл. 2, наиболее высокая частота выявления депрессии и тревожных состояний наблюдалась у больных 3-й группы с низкой приверженностью к лекарственной терапии. Все пациенты с выявленными субклиническими и клиническими формами депрессии и/или тревоги были направлены к психотерапевту.

Был проведен однофакторный анализ роли различных факторов в приверженности больных со стабильной ИБС к лекарственной терапии и изменению образа жизни. В табл. 3 представлены

Таблица 3. Анализ факторов, влияющих на высокую приверженность к лекарственной терапии и изменению образа жизни у больных со стабильной ИБС Примечание. ОШ — отношение шансов, ДИ — доверительный интервал.
результаты данного анализа.

Результаты однофакторного логистического регрессионного анализа показали зависимость высокой приверженности пациентов со стабильной ИБС после проведенной реваскуляризации миокарда от следующих факторов: возраст старше 65 лет (p=0,047), женский пол (p=0,035), повторная реваскуляризация миокарда (p=0,031), сопутствующий СД (p=0,042), отсутствие психосоматических нарушений (тревоги/депрессии) (p=0,029), использование ДЛО (p=0,024), высшее образование (p=0,033). Длительность анамнеза у больного с ИБС и метод реваскуляризации миокарда не оказали какого-либо влияния на степень приверженности к терапии.

Обсуждение

Несколько зарубежных исследований подтверждают проблему приверженности пациентов к лечению во всем мире. Даже после острого инфаркта миокарда (ИМ) больные в регистре PREMIER только в 66% случаев принимали назначенную терапию [10]. В регистре EFFECT только 78% пациентов в течение 120 дней после перенесенного острого ИМ покупали выписанные им лекарственные препараты [11]. Аналогичная ситуация была обнаружена в регистрах CRUSADE и ACTION [12], где только 72% пациентов продолжали лекарственную терапию на протяжении 3 мес после острого И.М. Такая статистика показывает очень быстрое снижение комплаентности пациентов.

ВОЗ отмечает, что приверженность самого пациента к лечению является долгосрочным аспектом, который определяет его прогноз. Плохое соблюдение рекомендаций врача у больных с ИБС приводит к увеличению частоты повторных госпитализаций и смертности [3]. Напротив, интенсивное изменение образа жизни у больных с ИБС сопровождается снижением риска коронарных осложнений в течение 5 лет [13]. Доказано, что наиболее эффективной профилактикой повторных коронарных событий у больных с ИБС являются поведенческое изменение факторов риска, образа жизни, исключение вредных привычек [14]. В связи с этим в последнее время Европейское общество кардиологов и другие медицинские сообщества делают большой акцент на профилактических мероприятиях, которые связаны с отказом пациентов от курения, соблюдением рационального здорового питания и наличием умеренных аэробных нагрузок более 3 раз в неделю по 30 мин [15]. Однако все эти эффективные превентивные мероприятия зависят от приверженности самих пациентов [14, 16—18]. Необходимо увеличивать количество программ по обучению врачей в аспекте профилактической медицины. Обучение снижает терапевтическую инертность самих врачей [19, 20]. Внедрение различных информационных материалов в средствах массовой информации, в общественных местах (больницы, школы, торговые центры и т. д.) может изменить поведение пациентов [21—23]. Неотъемлемой частью является взаимодействие врача не только с самим пациентом, но и с его ближайшими родственниками, которые будут осуществлять дополнительный контроль и мотивацию. Описываются следующие факторы, которые отрицательно влияют на приверженность к терапии: непереносимость или плохая переносимость лекарственных препаратов, высокая стоимость терапии, сложные схемы приема препаратов, отсутствие доверия к врачу [24]. Доказано положительное значение информированности пациента о своей болезни, знаний об эффектах терапии, высокого уровня образования, доверия врачу, отсутствия стрессов, хорошего материального положения [25]. Негативное влияние на приверженность к лечению также вносят тревога, депрессия пациента, снижение когнитивной функции, которые могут возникать на фоне хирургической реваскуляризации миокарда [19, 26]. Известно, что хронические заболевания без частых выраженных обострений являются предиктором низкой приверженности к медикаментозному лечению. Хорошее самочувствие и длительная ремиссия снижают мотивацию больных к постоянному или длительному приему лекарственных препаратов [16—18]. Неотъемлемыми моментами являются роль самого пациента, его взаимоотношение с врачом, хорошее знание своей болезни, вера в назначенную терапию и соблюдение всех рекомендаций врача. Выстраивание отношений «болезнь—пациент» имеет важное значение. Только при полной осведомленности больного о своей болезни и адекватном понимании ее последствий пациент будет полноценно сотрудничать со своим врачом [7].

Заключение

Полученные данные могут помочь врачам-кардиологам в реабилитации пациентов со стабильной ИБС после различных методов реваскуляризации миокарда с выработкой высокой приверженности к лечению, что может способствовать снижению риска повторных коронарных событий.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Соколова Н.Ю. — к.м.н., кардиолог Областной клинической больницы, Тверь, Россия; e-mail: nsokolova1711@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-5720-304X.

Соколова Н.Ю. Приверженность к терапии у пациентов со стабильной ИБС после различных реваскуляризирующих операций. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(1):25-30. https://doi.org/10.17116/kardio20191201125

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail