Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Чомахидзе П.Ш.

ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет)

Полтавская М.Г.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Сыркин А.Л.

ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Данные коронароангиографии в комплексной оценке риска сердечно-сосудистых осложнений при плановых внесердечных хирургических вмешательствах

Авторы:

Чомахидзе П.Ш., Полтавская М.Г., Сыркин А.Л.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2018;11(2): 63‑67

Просмотров: 277

Загрузок: 5

Как цитировать:

Чомахидзе П.Ш., Полтавская М.Г., Сыркин А.Л. Данные коронароангиографии в комплексной оценке риска сердечно-сосудистых осложнений при плановых внесердечных хирургических вмешательствах. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2018;11(2):63‑67.
Chomakhidze PSh, Poltavskaya MG, Syrkin AL. Coronary angiography in a comprehensive risk assessment of cardiovascular complications in non-cardiac surgery. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2018;11(2):63‑67. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio201811263-67

?>

Частота сердечно-сосудистых осложнений при некардиологических операциях, по данным разных источников [1, 2], составляет 2—3,5%. Фатальные осложнения встречаются у 0,5—1,8% пациентов, а частота периоперационного инфаркта миокарда при различных абдоминальных вмешательствах достигает 5%.

Многие работы по оценке операционных рисков были проведены у пациентов перед вмешательствами на сердце, аорте и крупных периферических сосудах. В действующих рекомендациях подчеркивается необходимость исследовать факторы риска кардиальных осложнений при внесердечных и внесосудистых операциях, в частности, абдоминальных, ортопедических, урологических вмешательствах [1—3]. Выполнение КАГ перед внесердечными вмешательствами рекомендуется только при резистентной стенокардии III функционального класса и нестабильном течении ишемической болезни сердца (ИБС), а также перед операциями на сонных артериях [1—3], но не всем пациентам с ИБС или высоким риском ИБС.

Известно, что по данным аутопсии более половины (70%) пациентов перенесли периоперационный фатальный инфаркт миокарда на фоне малоизмененных или неизмененных коронарных артерий и без признаков интракоронарного тромбоза [4]. В связи с этим можно сделать вывод о том, что острый коронарный синдром (ОКС) в периоперационном периоде часто протекает по второму типу — ишемический дисбаланс при снижении содержания кислорода в крови (гипоксемия, анемия) или повышении потребности миокарда в кислороде [5]. Показано, что при внесердечных вмешательствах и наличии среднего кардиального риска проведение КАГ и/или реваскуляризации миокарда всем пациентам с кардиальным анамнезом не снижает риск операции и приводит к отсрочке запланированного вмешательства. Авторы связывали это именно с тем, что периоперационный ИМ часто развивался при малоизмененном коронарном русле, поэтому выявление умеренных стенозов коронарных артерий не коррелировало с риском осложнений [4—9].

Цель настоящего исследования — оценить значение КАГ, проведенной перед оперативным вмешательством, в прогнозировании периоперационных осложнений.

Материал и методы

Исследование проводилось на базе Кафедры профилактической и неотложной кардиологии ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Клиники кардиологии, отделения функциональной диагностики и Клиники факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко Университетской клинической больницы № 1, Московской городской клинической больницы № 7, Госпиталя для ветеранов войн № 1 Москвы.

Вид научного исследования — проспективное, нерандомизированное клиническое исследование с последовательным включением пациентов.

В исследование были включены 150 пациентов, которым выполнялось плановое внесердечное вмешательство.

Критерии включения:

— мужчины и женщины старше 18 лет;

— плановое хирургическое внесердечное вмешательство.

Критерии исключения из исследования:

— противопоказания к плановому внесердечному хирургическому вмешательству [1—3];

— отказ пациента.

Перед операцией пациентам проводились:

— консультация кардиолога;

— регистрация ЭКГ в покое в 12 стандартных отведениях;

— суточное мониторирование ЭКГ;

— трансторакальная эхокардиография;

— эргоспирометрия;

— коронароангиография.

В анализ были включены данные диагностической КАГ, проведенной в различных медицинских центрах в плановом порядке по назначению терапевта или анестезиолога. Данные КАГ были доступны у 150 пациентов. Исследование было выполнено не раньше, чем за месяц до операции.

КАГ выполнялась на ангиографических установках со скоростью записи не менее 12,5—15 кадров в секунду с достижением «тугого» контрастирования каждого сегмента коронарных артерий без смывов или потоков неконтрастированной крови на протяжении не менее 2 сердечных циклов с визуализацией каждого сегмента коронарной артерии как минимум в 2 взаимно перпендикулярных проекциях. В работу были включены данные заключения, которое выносилось экспертами по результатам проведения ангиографии коронарных артерий.

По результатам предоперационного кардиологического обследования решался вопрос об отсутствии противопоказаний к оперативному вмешательству и о необходимости коррекции терапии. В случае изменения схемы лечения повторное функциональное обследование в полном объеме проводилось на фоне скорректированной терапии. В анализ включались данные повторного обследования. Ни у одного пациента не было выявлено противопоказаний к оперативному лечению.

В качестве конечных точек во время операции и в течение 30 дней после операции (или до конца срока госпитализации) учитывались:

— смерть от сердечно-сосудистой причины;

— инфаркт миокарда (повышение уровня тропонина T или I в сочетании с типичной динамикой ЭКГ).

Статистическую обработку информации проводили с помощью Microsoft Excel 1997—2003 и пакета статистических программ Statistica 10.0. В работе было сделано допущение о ненормальном распределении количественных переменных, для которых данные представлены в виде медианы, межквартильного интервала (в скобках указаны значения 25 и 75 процентилей). Основные характеристики групп сравнивались с использованием критерия χ2 или метода Фишера для порядковых переменных и U-критерия Манна—Уитни для непрерывных переменных. Проведен регрессионный анализ с построением ROC-кривых в программе SPSS. Пороговые значения показателей определялись экспертным путем. Различия в показателях считали достоверными при значении р<0,05.

Результаты

У 150 пациентов были доступны данные коронароангиографии, проведенной в течение месяца перед следующими операциями: гастрэктомия по поводу рака желудка (n=18, 12%), гемиколэктомия по поводу рака кишечника (n=14, 9,3%), экстирпация пищевода (n=11, 7,3%), резекция поджелудочной железы (n=8, 5,3%), холецистэктомия (n=21, 14%), грыжесечение (паховая, пупочная, белой линии живота) (n=11, 7,3%), тотальное протезирование коленного сустава (n=15, 10%), протезирование тазобедренного сустава (n=18, 12%), резекция почки или нефрэктомия по поводу рака (n=10, 6,7%), простатэктомия по поводу рака (n=10, 6,7%), резекция мочевого пузыря по поводу рака (n=8, 5,3%), клапанная гастропликация (n=6, 4%).

Следует отметить, что у 79 пациентов проводилось оперативное вмешательство по поводу онкологического заболевания, у 19 — операции на пищеводе и поджелудочной железе, имеющие высокий кардиальный риск [1—3].

Общая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика пациентов

У 20 (13,3%) больных периоперационный период осложнился сердечно-сосудистыми событиями: инфаркт миокарда перенесли 16 (10,6%) пациентов, 4 (2,7%) умерли от сердечно-сосудистой причины. У всех умерших пациентов острый инфаркт миокарда по данным аутопсии был назван наиболее вероятной причиной смерти. В табл. 2 приведено

Таблица 2. Частота сердечно-сосудистых осложнений при различных операциях
распределение сердечно-сосудистых осложнений (ССО) в зависимости от вида операции у пациентов, имевших данные КАГ.

Пациенты, перенесшие хирургическое вмешательство с/без ССО, сопоставлены по частоте различных вариантов поражения коронарного русла (табл. 3).

Таблица 3. Распространенность и тип коронарного поражения в зависимости от наличия периоперационных ССО Примечание. КА — коронарные артерии.

У пациентов с периоперационными ССО достоверно чаще выявлялись субтотальные стенозы, а также трехсосудистое поражение коронарного русла. По данным ROC-анализа ни один из вариантов поражения коронарного русла не обладал достаточной чувствительностью и специфичностью в качестве предиктора ССО.

Для оценки прогностического значения КАГ в комплексе с другими данными предоперационного обследования были рассмотрены различные варианты комбинированных моделей. Для определения необходимого и достаточного объема обследования в общей когорте, а также в подгруппах пациентов проанализировано более 300 моделей и определены наиболее оптимальные из них. Базовая модель обследования включала данные анамнеза, осмотра, анализ крови, электрокардиограмму в покое, показатели стандартного протокола эхокардиографии.

Все модели были протестированы по конечным точкам с применением принципа кросс-валидации в рамках логистической регрессии с использованием всех исследуемых параметров, рассчитаны площади под кривой (area under curve — AUС), чувствительность (Sen.) и специфичность (Sp.) каждой модели и «веса» каждого параметра, входящего в модель, соответственно.

В табл. 4—6

Таблица 4. Прогностическая ценность оптимальной и базовой моделей обследования при абдоминальных операциях Примечание. КА — коронарные артерии; Нb — гемоглобин; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; ФП — фибрилляция предсердий.
Таблица 5. Прогностическая ценность оптимальной и базовой моделей обследования у больных с постинфарктным кардиосклерозом Примечание. GLS — глобальная деформация миокарда по данным спекл-трекинг эхокардиографии; VTI ВТЛЖ — линейный интеграл скорости кровотока в выносящем тракте левого желудочка.
Таблица 6. Прогностическая ценность оптимальной и базовой моделей обследования при абдоминальных и урологических онкологических операциях Примечание. ЭСМ — эргоспирометрия, VO2реаk — пиковое потребление кислорода по данным эргоспирометрии, METs — метаболический эквивалент потребления кислорода, АП — анаэробный порог.
приведены характеристики оптимальных моделей предоперационного обследования в сравнении с прогностической ценностью базовой модели для подгрупп пациентов с абдоминальными операциями, постинфарктным кардиосклерозом и операциями по поводу злокачественного новообразования.

Согласно действующим рекомендациям по ведению пациентов с ИБС КАГ рекомендовано пациентам с документированной стенокардией IV функционального класса, рецидивирующей стенокардией напряжения III функционального класса, несмотря на максимально возможную антиангинальную терапию [I класс, C уровень]. Также КАГ показана пациентам, у которых перед запланированным внесердечным вмешательством развился острый коронарный синдром (ОКС) [I класс, А—В] [1—3]. В наше исследование не включались пациенты с ОКС либо резистентной стенокардией высокого функционального класса. КАГ была проведена по назначению терапевтов, кардиологов или анестезиологов в различных медицинских учреждениях. Поводом для проведения КАГ служило наличие инфаркта миокарда в анамнезе, а также болей в груди ангинозного характера. В ряде случаев КАГ проводилась при положительном результате нагрузочного ЭКГ-теста, однако чувствительность такого исследования в выявлении значи-мой коронарной недостаточности не превышает 70% [10]. У 90 пациентов диагноз ИБС в анамнезе не был достоверно подтвержден, и КАГ проводилась по настоянию анестезиологов при жалобах на боли в груди ангинозного характера, а также при наличии факторов риска коронарной болезни сердца, особенно с учетом преклонного возраста больных (74,7% старше 65 лет, 44% старше 75 лет).

В периоперационном периоде у 20 (13,3%) пациентов были зарегистрированы ССО (инфаркт миокарда у 10,7% и смерть от сердечно-сосудистой причины у 2,7% прооперированных больных). Такая высокая частота осложнений была связана, вероятнее всего, с возрастом больных, наличием патологии сердца в анамнезе у большинства (93,3%) пациентов, а также со сложностью и высоким риском самих операций. В частности, у 79 (52,7%) пациентов оперативное вмешательство проводилось по поводу онкологического заболевания, у 19 (12,7%) больных были выполнены операции на пищеводе и поджелудочной железе, которые сопряжены с высокой степенью кардиального риска [1—3].

При анализе данных КАГ оказалось, что ССО развивались достоверно чаще при наличии субтотальных стенозов (ОШ 4,5; 95% ДИ 1,33—15,15) и многососудистого поражения коронарного русла (ОШ 5,1; 95% ДИ 1,47—17,56). Вероятнее всего это объясняется тем, что окклюзии КА в большинстве случаев были выявлены у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и могли иметь меньшее гемодинамическое значение, чем субокклюзии КА у пациентов без перенесенных инфарктов миокарда, у которых дополнительные интраоперационные факторы (анемия, гипоксия, тахикардия и т. д.) сыграли триггерную роль в развитии ОКС. Важно отметить, что достоверного различия частоты ССО между пациентами с умеренным и незначительным поражением КА выявлено не было. Это соответствует выводу ряда работ о том, что нередко ОКС в периоперационном периоде развивается по второму типу в результате ишемического дисбаланса при снижении содержания кислорода в крови (гипоксемия, анемия) или повышении потребности миокарда в кислороде [4, 5].

Ни один из вариантов поражения коронарного русла не обладал достаточной чувствительностью, специфичностью и статистической значимостью в качестве независимого предиктора ССО. Вместе с тем результаты многофакторного анализа показали, что данные коронарографии позволяют уточнить прогноз серьезных периоперационных ССО, сделанный на основании стандартного клинического обследования, у некоторых подгрупп пациентов: при больших абдоминальных вмешательствах, операциях по поводу абдоминальной и урологической онкологической патологии и у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом. У этих групп пациентов было бы целесообразно проводить КАГ для повышения прогностической точности модели предоперационного обследования с учетом возраста и анамнестических указаний на кардиальную патологию.

Заключение

Проведение КАГ в предоперационном периоде может быть рекомендовано перед операциями на органах брюшной полости, а также при онкологических операциях среднего и высокого риска у пациентов, перенесших инфаркт миокарда или страдающих стенокардией напряжения. При этом субтотальное стенозирование коронарных артерий или трехсосудистое поражение коронарного русла имеют достоверное прогностическое значение.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: petr7747@gmail.com

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail